Изучение значения распространенности курения среди пожилых больных хроническими заболеваниями легких для показателей функции внешнего дыхания

(ХОБЛ), ишемической болезни сердца, инсультов, рака легких, рака носоглотки, рака шейки матки [1, 5, 11, 13]. По данным Минздрава РФ в нашей стране 1 млн. выявленных больных ХОБЛ, оценочные цифры эпидемиологов доходят до 11 млн. человек [8]. По этим причинам следует признать табачный дым наиболее распространенным и токсичным фактором загрязнения среды [2]. Табак – единственный продукт, который при применении по прямому назначению даже в малых дозах отрицательно влияет на здоровье, уменьшает продолжительность жизни на 15 лет. При этом уменьшение продолжительности жизни не увеличивает ее качество, которое снижается даже при незначительном стаже курения [2, 9]. Аргумент табачных компаний, что курение снижает потребность в пенсионном обеспечении за счет ранней смертности, признан не только аморальным, но и неверным [14]. Установлено, что курение обходится экономике страны в среднем в 13 раз дороже, чем достигается экономия на пенсиях. Вместе с тем здоровые люди пенсионного возраста не только работоспособны, но и вносят важнейший вклад в производство таких нематериальных ценностей, как уход за внуками [2].

При достаточно большом количестве исследований по влиянию табакокурения на организм человека в большинстве своем они касаются лиц среднего возраста, поэтому целью данной работы явилось проведение сравнительного изучения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у групп пожилых и престарелых пациентов, более (мужчины) и менее (женщины) подверженных регулярному воздействию табачного дыма (активному и пассивному курению).

Обследовано 128 пациентов городского стационара с обострением хронического обструктивного бронхита (ХОБ). Среди них – 57 мужчин в возрасте от 65 до 91 года (средний возраст 75,5±8 лет) и 71 женщина в возрасте от 62 до 90 лет (средний возраст 74±9,5 лет). Для анализа результатов исследования все больные были разделены на следующие возрастные группы: 1-ая группа – 60-69 лет (мужчин 19 человек, женщин 23 человека), 2-ая – 70-79 лет (мужчин 20 человек, женщин 31 человек), 3-я – 80-89 лет (мужчин 14 человек, женщин 18 человек). Лица в возрасте 90 лет и старше в статистическую обработку не были включены из-за малого количества наблюдений (1 мужчина, 2 женщины). Распространенность курения среди мужчин, больных ХОБ, составляла до 90%. Стаж курения составлял более 40 лет при индексе курения ≥50 пачко/лет, индексе курящего человека более 200. У женщин преобладало пассивное табакокурение (всего до 25,5% пациенток). У пациентов изучаемых групп в профессиональном анамнезе отсутствовали производственные факторы риска.

Помимо клинического обследования пациентов, всем больным проводили исследование функции внешнего дыхания на спирографе Spirovit SP-1 (фирма «Schiller», Швейцария). Для правильной трактовки результатов спирографического исследования проведен их анализ с учетом логического правила для оценки характера и выраженности нарушений вентиляции [7]. При этом оценивались преобладающие нарушения в ряду показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно). Полученные результаты были обработаны с помощью методов медицинской статистики и являются репрезентативными с позиций доказательной медицины. Коэффициент достоверности разницы относительных и средних величин рассчитывался с применением критериев Стьюдента и χ2 с помощью стандартных пакетов статистической обработки «Bio Stat 7.03.12» и «STATGRAPHICS». При этом во всех сравниваемых группах коэффициент вариабельности признака находился на уровне р<0,05.

Клинически диагноз эмфиземы устанавливали на основании выявления классических симптомов: бочкообразная грудная клетка, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, сглаженность подключичных ямок и межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер, расширение межреберий, выбухание верхушек легких над ключицами, ослабление голосового дрожания, коробочный перкуторный звук, смещение нижней границы легких вниз, снижение экскурсии нижнего края легких, ослабление везикулярного дыхания. Учитывали и современные физикальные признаки эмфиземы: проявления парадоксального дыхания, синхронное участие в респираторном цикле диафрагмы, мышц брюшного пресса, признаки их усталости, на фоне дефицита массы тела. При длительном течении ХОБ отмечали признаки формирования хронического легочного сердца, что сопровождалось выраженной эпигастральной пульсацией за счет гипертрофии правых отделов сердца. При рентгенологических исследованиях органов грудной клетки преобладали по частоте низкое расположение купола диафрагмы и ее уплощение, снижение экскурсии диафрагмы, повышение воздушности легочных полей, увеличение ретростернального пространства, обедненение легочных полей сосудистыми тенями.

Во время спирографии установлено, что при обострении ХОБ во всех возрастных группах имелось снижение ЖЕЛ относительно должных величин, у мужчин оно в среднем колебалось от умеренного (75,4±22,4% – на 4,6%) до значительного (56,6±23,29% – на 23,4%) при минимальных изменениях данного показателя у женщин. Форсированная ЖЕЛ была снижена у мужчин во всех возрастных группах по сравнению с минимальным уровнем должных величин на 27,9-29,4%, в то время как у женщин – в среднем на 9%. Снижение ОФВ1 у мужчин варьировало от умеренного до значительного, а у женщин оно достигало уровня умеренного. Имевшееся одновременное уменьшение ОФВ1 и ЖЕЛ у мужчин чаще всего зависело от наличия бронхиальной обструкции высокой степени в сочетании с выраженной эмфиземой легких (подтвержденной клинически и рентгенологически), или сочетавшейся с рестриктивными изменениями в легких. Индекс Тиффно, отражающий выраженность бронхиальной обструкции, у мужчин снижался в возрасте 80-89 лет, в то время как у женщин и в других возрастных группах у мужчин, наоборот, он превышал верхнюю границу должных значений на 14-18%, что при пропорциональном снижении ОФВ1 и ЖЕЛ указывало на наличие рестриктивной патологии. Следовательно, их соотношение переставало отражать наличие обструктивных изменений при уменьшении ЖЕЛ или же свидетельствовало о преобладании рестрикции при сочетанном нарушении функции дыхания.

Выводы: в результате проведенного комплексного клинико-инструментального исследования и анализа полученных у пожилых пациентов с ХОБ показателей в ряду ЖЕЛ - ОФВ1 -ОФВ1/ЖЕЛ установлены характерные адаптивные реакции системы внешнего дыхания: во всех возрастных группах превалировали смешанные нарушения с преобладанием у мужчин обструктивных, а у женщин – рестриктивных. У мужчин по уровню ОФВ1 в среднем имела место вторая степень нарушения ФВД, в то время как у женщин – первая. Это показывает, что возрастная динамика вентиляционных расстройств у женщин в возрасте 60-89 лет существенно меньше, чем у мужчин. Разница, возможно, объясняется существенно меньшей распространенностью среди женщин факторов риска, в частности поведенческого – курения, приводящего к развитию и прогрессированию заболевания.