Ятрогенная патология в практике судебно-медицинской экспертизы

В современных условиях развития экономико-правовых взаимоотношений в сфере медицины, несовершенства законодательной базы и системы досудебного урегулирования конфликтов между медицинским учреждением и пациентом проблема адекватной юридической и экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи является одной из самых острых и актуальных. Наименее изученным и регламентированным в действующих нормативных документах является вопрос оценки ятрогенной патологии. Даже сам термин ятрогении дискутабелен и вызывает немало споров в литературе как среди медиков, так и юристов [1–4].

В своем исследовании из большого количества определений понятия ятрогении мы использовали следующее: “ятрогения понимается нами как случаи, когда у пациента в результате действий медицинских работников возникает совершенно новое, качественно иное, чем прежнее, имевшееся ранее, патологическое состояние, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло” [1]. Это определение, по нашему мнению, является наиболее правильным, так как не включает случаи так называемого, “бездействия” при оказании медицинской помощи, осложнения непосредственно самого заболевания или травмы как в результате правильно проведенного лечения, так и проведенного с дефектами. Кроме того, нельзя не согласиться с Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым, считающими недопустимым употребление любых терминов и определений при клиническом и экспертном исследовании, содержащих юридическую терминологию [4, 5]. Данное определение не требует установления юридических аспектов, таких, как “вред здоровью”, “умышленная или неосторожная вина”, “противоправность деяния” и др., и поэтому удобно в использовании не только судебно-медицинскими экспертами, но и клиницистами.

Материал и методы

Объектом исследования явилось 112 экспертиз с установленной ятрогенной патологией, проведенных в отделе сложных экспертиз Кемеровского областного бюро СМЭ за 11 лет (1996–2006 гг.). От общего числа (456) экспертиз качества оказания медицинской помощи ятрогении составили 24,6%. В соответствии с выбранным определением в исследуемую группу вошли только случаи возникновения в результате действий медицинских работников новой нозологии, и не рассматривались случаи “бездействия”, осложнения самого заболевания и т.п.

Для дальнейшего исследования ятрогении были разделены нами на 2 группы, основанные на правильности, своевременности и объеме мероприятий, выполненных медицинским персоналом.

1-я группа – ятрогении, возникшие вследствие объективных и/или непредвиденных обстоятельств, при условии выполнения врачом и средним медицинским персоналом всех необходимых в интересах пациента действий с целью диагностики, лечения, профилактики заболеваний, внимательном и разумном их выполнении в соответствии с современными данными медицинской науки.

Определением, максимально отражающим сущность ятрогений данной группы, является понятие “медицинского риска”, т.е. вероятность наступления неблагоприятного исхода в процессе оказания врачом и подконтрольным ему медицинским персоналом медицинской помощи [6]. Медицинский риск является составной частью медицинских манипуляций и избежать его невозможно из-за индивидуального реагирования каждого больного на медицинские манипуляции.

2-я группа – ятрогении, возникшие вследствие нарушения техники, методики, режима и т.п. выполнения персоналом медицинских манипуляций, т.е. вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи. Эти случаи в литературе и средствах массовой информации называют “врачебной ошибкой”. Однако действующее рос- сийское законодательство не знает правового понятия “врачебная” или “медицинская ошибка” [2, 5], поэтому наиболее адекватным, на наш взгляд, является определение данной категории как “медицинский деликт” [3, 6].

Таким образом, критерии данной классификации вытекают из определения понятия “ятрогения” и следующих основополагающих принципов:

– наличие факта взаимодействия с медицинским персоналом;

– наличие причинно-следственной связи между наступлением неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи и взаимодействием с медицинским персоналом;

– надлежащее (медицинский риск) и ненадлежащее (медицинский деликт) качество оказания медицинской помощи.

Целесообразность этой классификации подтверждается использованием исключительно медицинских понятий, что делает ее удобной и понятной в клинической и экспертной практике. При оценке конкретных случаев возникновения ятрогенной патологии и врачи-клиницисты, и судебно-медицинские экспертные комиссии не выходят за рамки своей компетенции в использовании основополагающих критериев. При необходимости правовой оценки конкретных случаев ятрогении данная классификация легко согласуется с медико-правовыми аналогами [3–5] и при выяснении дополнительных правовых критериев может быть легко трансформирована в одну из них.

Ятрогении группы “медицинского риска” были выявлены в 37, “медицинского деликта” – в 75 экспертизах (33 и 67% ятрогений соответственно). То есть ятрогении, явившиеся результатом ненадлежащего оказания медицинской помощи (ННОМП), в 2 раза превышают количество ятрогений, возникших по независящим от врача причинам.

Для дальнейшего анализа ятрогенной патологии мы воспользовались классификацией В.В. Некачалова [7], согласно которой все случаи были разделены на рубрики (табл. 1).

Таблица 1

Распределение ятрогений по рубрикам (по В.В. Некачалову, 1998)

Рубрики ятрогении	Медицинский риск		Медицинский деликт		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Хирургические	11	29,7	21	28,0	32	28,6
Медикаментозные	11	29,7	9	12,0	20	17,9
Инфекционно-септические	4	10,8	13	17,3	17	15,2
Инструментально-диагностические	4	10,8	10	13,3	14	12,5
Наркозно-анестезиологические	6	16,2	5	6,7	11	9,8
Трансфузионно-инфузионные	1	2,7	6	8,0	7	6,3
Реанимационные			5	6,7	5	4,5
Профилактические			3	4,0	3	2,7
Прочие			3	4,0	3	2,7
Всего	37	100	75	100	112	100

Из таблицы 1 следует, что в группе медицинского риска более половины экспертиз составляют хирургические и медикаментозные (по 11) ятрогении, каждая из которых составляет почти 30%; 6 случаев (16,2%) приходится на наркозно-анестезиологические, по 4 случая (10,8%) – на инфекционно-септические и инструментально-диагностические и только 1 (2,7%) – на трансфузионно-инфузионную ятрогению. В группе медицинского деликта также преобладают хирургические ятрогении – 21 случай (29%). При этом количественное соотношение хирургических ятрогений отражает тенденцию, характерную для ятрогений в целом: ННОМП стало причиной хирургических ятрогений в 2 раза чаще, чем реализация медицинского риска (21 и 11 соответственно).

Медикаментозные ятрогении распределились практически поровну: 11 случаев – в 1-й группе и 9 – во 2-й, т.е. ННОМП явилось причиной их возникновения менее чем в половине экспертиз. Аналогичное распределение характерно и для наркозно-анестезиологических ятрогений: 6 и 5 случаев соответственно. По остальным рубрикам отмечено увеличение доли группы медицинского деликта: инфекционно-септические – 17,3% (13 случаев), инструментально-диагностические – 13,3% (10), трансфузионно-инфузионные – 8,0% (6). Количественное соотношение отражает существенное преобладание в этих рубриках ятрогений вследствие ННОМП: для инфекционно-септических – более чем в 3 раза (13 и 4), инструментально-диагностических – в 2,5 раза (10 и 4), трансфузионно-инфузионных – в 6 раз (6 и 1). В группе медицинского деликта также были выявлены реанимационные (5 экспертиз – 6,7%), профилактические (3 – 4,0%) и прочие (3 — 4,0%) ятрогении, которые в 1-й группе не отмечены.

Поскольку именно качество оказания медицинской помощи легло в основу предложенной классификации, то и причины возникновения ятрогений в каждой группе имеют свои особенности (табл. 2). Наиболее часто в 1-й группе причиной ятрогении явились технические трудности при выполнении медицинских манипуляций (32,4%) в случаях, когда комплекс превентивных меро-

Таблица 2

Причины ятрогений

Медицинский риск (1-я группа)			Медицинский деликт (2-я группа)
Причины	Кол-во СМЭ		Причины	Кол-во СМЭ
	Абс.	%		Абс.	%
Технические трудности	12	32,4	Нарушение техники мед. манипуляций	37	49,3
Индивидуальная реакция	11	29,7	Организационные недостатки	13	17,3
Побочное/ возможное действие препарата	6	16,2	Нарушение инструкций, приказов	11	14,6
Анатомические особенности	5	13,5	Нарушение дозирования/режима лек. препаратов	9	12,0
ОФВНИ	2	5,7	Технические трудности	7	9,3
Не установлены	1	2,7	Не установлены	5	6,6
Всего	37	100	Всего	75	100

приятий проведен в полном объеме. В большей степени эта причина характерна для хирургических ятрогений (7 СМЭ) и несколько меньшей – для инструментальнодиагностических (3) и наркозно-анестезиологических (2). Несколько реже (29,7%) причиной явилась индивидуальная реакция организма на введение медикаментов и шовный материал: 7 случаев – медикаментозные, 2 – наркозно-анестезиологические, по 1 – хирургическая и инфекционно-септическая ятрогении. В 6 экспертизах (16,2%) причиной 2 медикаментозных, 2 инфекционносептических и по 1 случаю инфузионно-трансфузионной и наркозно-анестезиологической ятрогений явилось побочное или возможное действие лекарственного препарата. Анатомические особенности пациента (индивидуальные топографические особенности органов, сосудистых и нервных стволов) стали причиной 13,5% ятрогений: 3 хирургических и по 1 наркозно-анестезиологической и медикаментозной. Объективные факторы, влияющие на неблагоприятный исход (ОФВНИ) [4], – хронические воспалительные изменения, неблагоприятный преморбидный фон, самолечение, позднее обращение за медицинской помощью способствовали возникновению ятрогенной патологии в 6 случаях, однако явились непосредственно ее причиной в 2 экспертизах (5,7%). В 1-й экспертизе причину инструментально-диагностической ятрогении установить не удалось, при этом каких-либо признаков ненадлежащего выполнения манипуляции установлено не было, что позволило считать этот случай результатом реализовавшегося медицинского риска.

Среди ятрогений 2-й группы почти в половине случаев (49,3%) причиной стало нарушение техники выполнения медицинских манипуляций, из них: хирургические – 15 экспертиз, инструментально-диагностические – 7, медикаментозные – 4, инфузионно-трансфузионные – 3, наркозно-анестезиологические – 3, инфекционно-септические – 1, реанимационные – 1, профилактические – 1 и 2 ятрогении из рубрики “прочие”. В 17,3% ятрогении возникли вследствие недостатков организации лечебнодиагностического процесса – нарушения санитарно-противоэпидемического режима (10 случаев возникновения инфекционно-септических заболеваний) и отсутствия бесперебойного энергообеспечения в отделении реанимации (реанимационные ятрогении у 3 пациентов). На- рушение медицинским персоналом действующих инструкций, приказов и других нормативных документов привело к возникновению 11 ятрогений (14,6%): 4 – инфузионно-трансфузионных, 3 – медикаментозных и по 1- инфекционно-септической, хирургической, профилактической и прочей. В 9 экспертизах (12%) нарушение дозирования, режима или способа введения лекарственных препаратов явилось причиной возникновения 5 медикаментозных, 2 реанимационных и по 1 – инфекционносептической и профилактической ятрогений. Технические трудности при выполнении медицинских манипуляций в условиях неполного объема превентивных мер стали причиной 7 ятрогений (9,3%): 5 хирургических и 2 инструментально-диагностических. В 5 наблюдениях (6,6%) установить конкретную причину возникшей патологии не представилось возможным, однако ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в целом могло способствовать возникновению 2 наркозно-анестезиологических, а также инструментально-диагностической, инфекционно-септической и хирургической ятрогений, что явилось основанием распределения этих случаев в группу медицинского деликта.

Субъективная сторона оказания медицинской помощи (ОМП), т.е. непосредственно медицинский персонал, обеспечивающий ОМП, является наиболее важным фактором при возникновении ятрогений. Охарактеризовать ее можно по следующим параметрам: медицинская специальность, стаж, наличие квалификационной категории и ученой степени, периодичность обучения по специальности. Результат анализа возникновения ятрогений у врачей различных медицинских специальностей не стал неожиданностью. Так, 50% ятрогений приходится на оперирующих врачей: акушеров-гинекологов (25 случаев), хирургов (13) и анестезиологов-реаниматологов (18). Для этих специальностей, как и для ятрогений в целом, характерно преобладание случаев 2-й группы: у акушеров-гинекологов почти в 2 раза (16 экспертиз 2-й группы и 9 – 1-й), у анестезиологов-реаниматологов – в 2,5 (13 и 5), у хирургов – более чем в 3 раза (10 и 3 соответственно).

Относительно высокий процент ятрогений у врачей-неонатологов (8% – 9 экспертиз) из группы медицинского деликта объясняется проведенными в 2004 г. 11 экспертизами по факту возникновения у новорожденных детей различных инфекционно-септических заболеваний в условиях одного родильного отделения, в 9 из них была установлена прямая причинноследственная связь между оказанием медицинской помощи и развитием заболеваний, что послужило основанием отнести эти случаи к ятрогениям второй группы. Следует отметить относительно низкий процент ятрогений, несмотря на характер оказываемой медицинской помощи, у врачей травматологов – 3,6% (4 случая, 3 – из 1-й группы), стоматологов – 2,7% (3 случая – 1-я группа). Для остальных врачебных специальностей случаи ятрогенной патологии единичные. В 17% всех ятрогений (19 экспертиз) возникновение их связано с действиями среднего медицинского персонала (фельдшер, медицинская сестра). При этом некачественное выполнение медицинских манипуляций стало причиной ятрогений в 1,7 раз чаще (12 экспертиз), чем причины группы медицинского риска (7).

Несмотря на неоднократные запросы экспертной комиссии, сведения о конкретных медицинских работниках, допустивших возникновение ятрогений, судебно-следственными органами были представлены только в 34 экспертизах (30,4%). Данные, характеризующие субъективную сторону ОМП, отражены в таблице 3, из которой следует, что группа медицинского риска представлена 11 экспертизами (29,7% – 1-й группы), медицинского деликта – 23 (30,7% – 2-й группы).

Средний стаж медицинских работников, допустивших ятрогению, составил 16,7 ± 7,5 лет. Имеющиеся различия в 1-й и 2-й группах несущественны. По стажу работы врачи были разделены на 4 категории: 1–5 лет; 6–10 лет; 11– 20 лет; и более 21 года. Из таблицы 3 следует, что в группе медицинского риска врачи, допустившие ятрогении, распределились практически поровну, а в группе медицинского деликта, где ятрогении являются следствием ННОМП, наибольшее их количество приходится на врачей со стажем работы более 10 лет (82,6% этой группы). При этом, несмотря на примерно одинаковое количество наблюдений у врачей со стажем работы 1–5 и 6–10 лет в двух группах (4 и 5 случаев соответственно), доля их во 2-й группе существенно меньше (2-я группа – 17,4%; 1-я группа – 45,5%).

Анализ материала в зависимости от квалификационной категории врачей, допустивших ятрогению, показал, что наибольшее их количество зафиксировано у врачей первой категории – 19 экспертиз (55,9%). Это характерно как для 1-й группы (4 экспертизы – 36,4%), так и для 2-й (15 – 65,2%). Интересно, что количество ятрогений у врачей высшей категории и специалистов, не имеющих квалификационной категории, одинаковое – по 6 наблюдений (17,6%). Наименьшее число ятрогений зафиксиро-

Таблица 3

Характеристика субъективной стороны ОМП

Характеристики субъективной стороны	Медицинский риск		Медицинский деликт		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Стаж работы Средний	15,5 ± 8,9		17,3 ± 6,6		16,7 ± 7,5	-
1–5 лет	2	18,2	2	8,7	4	11,8
6–10 лет	3	27,3	2	8,7	5	14,7
11–20 лет	3	27,3	14	60,9	17	50,0
Более 21	3	27,3	5	21,7	8	23,5
Всего	11	100	23	100	34	100
Обучение До 3 лет	6	54,5	18	78,3	24	70,6
4–5 лет	5	45,5	5	21,7	10	29,4
Всего	11	100	23	100	34	100
Категория Нет	2	18,2	4	17,4	6	17,6
Вторая	2	18,2	1	4,3	3	8,8
Первая	4	36,4	15	65,2	19	55,9
Высшая	3	27,3	3	13,0	6	17,6
Всего	11	100	23	100	34	100
Ученая степень Нет	10	90,9	23	100,0	33	97,1
К.м.н.		–	–	–	–	-
Д.м.н.	1	9,1			1	2,9
Всего	11	100	23	100	34	100

вано у врачей 2-й категории – 3 случая (8,8%): 2 из них относятся к реализованному медицинскому риску, 1 – медицинскому деликту.

Анализ сроков последних, предшествующих медицинскому инциденту, циклов повышения квалификации (специализация, общее, тематическое и сертификационное усовершенствование) показал, что давность последнего обучения не превышает 5 лет. Это связано с требованием наличия действительного сертификата специалиста. Условно разделив сроки обучения на ранние (до 3 лет) и поздние (4–5 лет), установлено, что в группе реализованного медицинского риска количество ятрогений распределилось примерно поровну: 6 случаев (54,5%) у врачей с ранним обучением и 5 (45,5%) – с поздним. В группе медицинского деликта количество врачей, прошедших обучение за последние 3 года, в 3,6 раза превышает число врачей с более поздней специализацией – 18 (78,3%) и 5 (21,7%) соответственно.

Из общего числа врачей только один, имеющий ученую степень (доктор медицинских наук), допустил возникновение ятрогении, отнесенной нами к группе реализованного медицинского риска.

Таким образом, разностороннее исследование ятрогенной патологии в судебно-медицинской практике позволило предложить вариант классификации ятрогений, основополагающим принципом которой является оценка качества медицинской помощи. Сочетание предложенной классификации с ранее внедренными в клиническую и экспертную практику выявило следующие закономерности:

– количество ятрогений, явившихся результатом

ННОМП, в 2 раза превышает число ятрогений, возникших в результате реализовавшегося медицинского риска;

– для возникновения медикаментозных и наркозно-анестезиологических ятрогений наиболее значимым обстоятельством является реализация медицинского риска; для хирургических, инфекционно-септических, инфузионно-трансфузионных, инструментально-диагностических, реанимационных, профилактических и прочих ятрогений – ННОМП;

– к наиболее “рискованным” медицинским специальностям с позиций возникновения ятрогений относятся: акушерство-гинекология, хирургия, анестезиология – реаниматология и средний медицинский персонал: у них ННОМП приводит к ятрогениям в 2–3 раза чаще, чем обстоятельства медицинского риска;

– частота возникновения ятрогений вследствие реализации медицинского риска не зависит от опыта и стажа работы врача, его квалификационной категории, давности обучения и ученой степени, что объясняется сущностью самого понятия медицинского риска;

– ятрогении в результате ННОМП в большей степени характерны для опытных врачей со стажем работы более 10 лет, имеющих первую и высшую категории, прошедших обучение по специальности в предшествующие инциденту 3 года. Это может быть связано как с тем, что они занимаются диагностикой и лечением наиболее тяжелых и сложных случаев, где вероятность “ошибки” возрастает, так и с некоторой их самоуверенностью по сравнению с более молодыми и не достаточно опытными коллегами.