Ятрогенное повреждение кишечника при лапароскопической холецистэктомии у пациентов с предшествующей лапаротомией: аналитический обзор

Настоящий отчет обобщает мировые данные в период 2015–2025 гг. о частоте, исходах и летальности ятрогенных повреждений кишечника при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у пациентов с предшествующими операциями на органах брюшной полости лапаротомным доступом. Анализ основан на систематических обзорах, мета-анализах, национальных регистрах и клинических рекомендациях авторитетных хирургических обществ [1–3, 13].

Повреждение кишечника при лапароскопических вмешательствах, хотя и встречается относительно редко, остается одним из наиболее грозных и жизнеугрожающих осложнений. Наибольшая опасность заключается в сложности его своевременного распознавания: клинические проявления могут возникать в широкий временной диапазон – от первых суток до 30 дней после операции, при этом средний латентный период составляет 4–5 дней. Отсутствие своевременной диагностики и адекватной коррекции патологического процесса сопряжено с высоким риском стремительного прогрессирования клинической картины от локализованного перитонита до генерализованного перитонита с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Сообщаемый уровень летальности при каловом перитоните варьирует в пределах 2–20 %.

Факторами, способствующими отсроченной диагностике перфорации кишечника, являются:

– нераспознанная интраоперационная травма,

– повреждение за пределами операционного поля,

– термическое поражение с последующим отсроченным некрозом тканей,

– формирование периколического абсцесса с последующей перфорацией.

Диагностический процесс может дополнительно осложняться атипичностью клинических проявлений, а также применением наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, способных маскировать болевой синдром.

В то время как наличие классического симптомокомплекса – внезапная острая абдоминальная боль, лихорадка, тахикардия и ригидность мышц передней брюшной стенки – позволяет установить диагноз относительно быстро. Однако в большинстве случаев клиническая картина остается неочевидной. Это может проявляться субфебрилитетом, умеренным метеоризмом, стертыми перитонеальными симптомами или признаками частичной кишечной непроходимости. В ряде случаев доминирующими оказываются дыхательные нарушения (одышка, легкая гипоксемия, инфильтративные изменения в легких), что может вести к ошибочной трактовке симптомов как тромбоэмболии легочной артерии или пневмонии.

Отдельного внимания заслуживает субъективный фактор – задержка постановки диагноза может быть обусловлена нежеланием хирурга предполагать наличие ятрогенной травмы кишечника из-за психологического барьера, опасений за профессиональную репутацию либо отказа от обращения за независимой экспертной оценкой.

Таким образом, прямая зависимость между длительностью латентного периода от момента повреждения до постановки диагноза и неблагоприятными исходами очевидна: чем позднее распознается осложнение, тем выше уровень заболеваемости и смертности, ассоциированных с повреждениями кишки.

Ключевая методологическая оговорка

Важно отметить, что запрашиваемая статистика не существует в виде единого глобального регистра или проспективного исследования. Сбор данных осложняется редкостью события, гетерогенностью хирургической практики в разных странах и отсутствием обязательной международной системы отчетности по столь узкоспециализированным осложнениям. Приведенные ниже оценки являются экстраполяцией, основанной на агрегации данных из множества авторитетных источников [1, 3].

Материалы и методы

Проведен поиск публикаций 2015–2025 гг. (PubMed, Google Scholar, Embase). Включались исследования, в которых рассматривались пациенты, перенесшие лапаротомию, которым выполнена ЛХЭ и упоминались случаи ятрогенных повреждений кишечника. В анализ вошли 3 ключевые работы 2020–2024 гг., а также консенсусные рекомендации WSES и SAGES. В таблице 1 отражены:

– Наиболее крупное исследование Lucocq и Nassar (2024) включило 1 846 пациентов с предшествующими лапаротомиями, у которых было выявлено 7 повреждений кишечника (0,38 %) [10].

– Мета-анализ Shu et al. (2023), включающий пациентов после гастрэктомии, показал повышенные риски конверсии, при этом зарегистрирован 1 случай повреждения кишечника [11].

– Работа Harino et al. (2020) (39 пациентов, перенесших гастрэктомию) отметила технические трудности и увеличение длительности операции, но случаев повреждения кишечника не выявила [12].

Таблица 1 Сводные данные исследований 2015–2025 гг.

Summary of Study Data (2015-2025)

Table 1

Автор, год / Author, Year	Популяция / Population	Частота повреждений кишечника /Incidence of Bowel Injury	Исходы / Outcomes	Примечания / Notes
Lucocq & Nassar, 2024 [10]	1846 пациентов после лапаротомии / 1846 patients after laparotomy	7 случаев (0,38 %) / 7 cases (0,38 %)	Все выявлены интраоперационно, 0 % летальность /All detected intra-operatively, 0% mortality	Самая крупная серия / Largest case series
Shu et al., 2023 [11]	Метаанализ (пациенты после гастрэктомии) / Metaanalysis (patients after gastrectomy)	1 случай 1 case	Конверсия, без летальности Conversion, no mortality	Подтвержден ↑ риск конверсии Confirmed increased risk of conversion

Окончание Таблицы 1

Автор, год / Author, Year	Популяция / Population	Частота повреждений кишечника /Incidence of Bowel Injury	Исходы / Outcomes	Примечания / Notes
Harino et al., 2020 [12]	39 пациентов после гастрэктомии /39 patients after gastrectomy	0 случаев 0 cases	-	↑ длительность и сложность операции Increased operative time and complexity
National surveys/ обзоры [3, 4]	Общая популяция ЛХЭ / General LC population	0,04–0,3 %	Летальность 3–10 % / Mortality 3–10 %	Без стратификации по лапаротомиям / No stratification by prior laparotomies
Consensus WSES / SAGES 2023 [8, 13]	Рекомендации / Guidelines	Нет данных / No data	-	Указывают на ↑ риск у пациентов с п/о рубцами / Indicate increased risk in patients with postoperative scars

Результаты

• 1.    Частота повреждений кишечника

• 2.    Тактика лечения и прогноз

Общий риск повреждения кишечника при ЛХЭ в общей популяции оценивается в 0,04 %–0,3 % [3, 4].

У пациентов с предшествующей лапаротомией риск выше: наличие спаек увеличивает риск при «слепом» введении троакаров в 3–5 раз [2, 5].

По данным литературы частота осложнения варьирует в пределах 0,1 %–1 % [6]. В мета-анализах и национальных регистрах (2020–2025 гг.) показано, что большинство повреждений выявляется на этапе первичного доступа [2, 13, 14].

Интраоперационное выявление:

– Тактика: немедленное ушивание дефекта кишки или резекция сегмента с анастомозом; в большинстве случаев – конверсия в лапаротомию [7,8].

– Прогноз: благоприятный, летальность ≈0 % [10].

Позднее выявление:

– Клинические признаки: манифестация на 2–5 сутки симптомами перитонита, сепсиса [9].

– Тактика: экстренная релапаротомия, санация брюшной полости, резекция кишки, иногда – формирование стомы [9].

• • Прогноз: неблагоприятный, риск летальности до 30 % при септическом шоке [9].

• 3.    Летальность

  – При интраоперационной диагностике – около 0 % [10].

  – При отсроченной диагностике – 5–20 %, в условиях септического шока – до 30 % [9].

  – В обобщенных данных 2020–2025 гг. (8 зарегистрированных случаев в ключевых исследованиях) летальности не было (0%), так как повреждения выявлялись и устранялись интраоперационно [10–12]

  – Общая сводная летальность при данном осложнении по данным литературы составляет – 3–10% [3, 4, 9].

Практические рекомендации

• 1.    Предоперационная подготовка: у пациентов с предшествующей лапаротомией заранее документировать тип и локализацию хирургических разреза(ов), возможные осложнения – это помогает прогнозировать локализацию адгезий и выбрать стратегию доступа [16].

• 2.    Выбор способа доступа: при подозрении на выраженный спаечный процесс рекомендуется рассмотреть: открытый (метод Hasson) доступ под контролем зрения, оптический троакар или доступ через точку Палмера (левой подреберье) или в эпигастрии для создания карбоксиперитонеума и установки первичного троакара – эти приемы снижают риск входных повреждений в ряде серий [17, 18].

• 3.    Тактика при адгезиолизисе: аккуратный пошаговый адге-зиолизис с минимизацией термического воздействия; при подозрении на плотную фиксацию тонкой кишки к передней стенке рассмотреть вариант перехода на лапаротомный доступ [16].

• 4.    Диагностика и ведение травмы: раннее выявление и хирургическое восстановление (закрытие дефекта и санация брюшной полости) значительно улучшают прогноз; отсроченная диагностика ухудшает прогноз [19].

• 5.    Обучение и протоколы: внедрять локальные протоколы ведения пациентов, перенесших лапаротомию (алгоритм доступа, чек-лист оборудования, план конверсии) и обучение команды распознаванию признаков поздней термической перфорации [17].

Роль лапароскопии

Диагностическая лапароскопия представляет собой целесообразный метод диагностики в случаях, когда клиническая картина остается неясной после проведения комплексного обследования. При высокой клинической вероятности повреждения кишечника диагностическая лапароскопия является более рациональным выбором по сравнению с отсроченной либо «напрасной» лапаротомией.

Оптимальным методом доступа в брюшную полость при лапароскопии считается открытая техника ввиду риска наличия раздутых петель кишечника, фиксированных к передней брюшной стенке. Особое внимание необходимо уделять любым атипичным сенсорным признакам при входе в брюшную полость, в частности – появлению фекального запаха. После проникновения в брюшную полость необходимо провести тщательную ревизию всех отделов брюшной полости и малого таза с целью выявления признаков фекального загрязнения или формирования абсцессов. При наличии перитонеальной жидкости целесообразен ее забор для микроскопического исследования и бактериологического посева.

При отсутствии перфорации рекомендуется промывание брюшной полости и таза теплым физиологическим раствором с последующей установкой дренажа через лапароскопические порты. При выявлении повреждения кишечника тактика хирургического вмешательства определяется его локализацией, степенью, предполагаемым механизмом, состоянием васкуляризации и жизнеспособности пораженного сегмента, а также опытом хирурга.

Лапаротомия

Интраоперационная ревизия может сразу выявить наличие кишечного содержимого в брюшной полости и локализацию перфорации. Однако диагностика мелких перфораций нередко представляет значительную сложность и может потребовать деликатного удаления фибриновых наложений, скрывающих дефект кишечной стенки, особенно в области спаек с передней брюшной стенкой или в малом тазу.

Повреждения тонкой кишки

При перфорации тонкой кишки возможно проведение тщательной обработки краев раны с иссечением нежизнеспособных тканей и первичным ушиванием дефекта двухрядным швом, при условии сохраненной васкуляризации и кровоточивости краев. При выраженном отеке стенки, множественных перфорациях, вовлечении более 50% окружности кишки либо сомнениях в адекватности кровоснабжения рекомендуется отказ от ушивания и выполнение резекции пораженного сегмента с формированием ручного или аппаратного анастомоза.

Повреждения толстой кишки

Несвоевременное распознавание повреждений толстой кишки сопряжено с неблагоприятным прогнозом вследствие выраженного фекального загрязнения и высокой бактериальной нагрузки. Тактика лечения должна включать либо первичное ушивание дефекта, либо резекцию с формированием анастомоза или формированием отводящей колостомы. Обязательным этапом является обильное промывание брюшной полости и установка дренажей большого диаметра для профилактики послеоперационного перитонита и абсцедирования.

Профилактика и послеоперационное наблюдение

Профилактика ятрогенных повреждений включает систематическую ревизию кишечника при входе в брюшную полость, во время смены инструментов, адгезиолизиса или иссечения патологических образований, расположенных вблизи кишечной стенки. При подозрении на повреждение прямой кишки может быть использован ректальный инсуф-фляционный тест, хотя его диагностическая чувствительность ограничена, особенно в отношении мелких дефектов и отсроченных перфораций.

Пациент должен быть информирован о возможности поздних проявлений кишечных повреждений в связи с особенностями репаративных процессов после лапароскопии. Необходимо разъяснить значимость раннего обращения за медицинской помощью при появлении симптомов тревоги (нарастающая боль в животе, лихорадка, рвота, диспноэ). В раннем послеоперационном периоде любые эпизоды интенсивной боли, требующие применения наркотических анальгетиков, являются показанием для углубленного обследования и отсрочки выписки.

Клиническое наблюдение должно включать мониторинг температуры тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления и уровня сатурации. Следует учитывать, что гипоксемия, может быть, одним из наиболее ранних признаков повреждения кишечника, отражая системное воздействие медиаторов воспаления на альвеоло-капиллярный барьер.

Лабораторные маркеры (С-реактивный белок, прокальцитонин) в сочетании с диагностическими методами визуализации – прежде всего КТ органов брюшной полости и малого таза – имеют высокую диагностическую ценность для раннего выявления кишечных повреждений.

Заключение и рекомендации

Ятрогенное повреждение кишечника при ЛХЭ у пациентов с предшествующей лапаротомией – редкое (0,1–1 %), но крайне опасное осложнение. При своевременном выявлении прогноз благоприятный, при поздней диагностике летальность достигает 20–30 %.

Стратегии минимизации риска [6, 8, 13, 14]:

• 1.    Отказ от использования иглы Вереша у пациентов с послеоперационными рубцами.

• 2.    Использование открытого доступа по Хассону.

• 3.    Использование альтернативных мест доступа (например, левое подреберье).

• 4.    Выполнение предоперационного УЗИ или КТ органов брюшной полости для оценки зон без спаек.

• 5.    Высокая настороженность хирурга на всех этапах.

• 6.    Низкий порог конверсии при технических трудностях.

Ключевые моменты

Предпосылки:

• – Задержка диагностики перфорации кишечника сопровождается увеличением заболеваемости и летальности.

  – Классическая клиническая картина калового перитонита характеризуется внезапным развитием острой абдоминальной боли, лихорадкой, тахикардией и ригидностью передней брюшной стенки. Часто наблюдаются дыхательная недостаточность, умеренная гипоксия и напряжение грудной клетки.

Лечение:

– Комплексная клиническая диагностика должна включать гематологические, микробиологические и радиологические исследования.

– Лабораторные тесты включают общий анализ крови, биохимический анализ крови, функциональные тесты печени и посев крови. C-реактивный белок и прокальцитонин являются чувствительными маркерами для ранней диагностики сепсиса.

– КТ органов брюшной полости и малого таза является методом выбора для выявления признаков перфорации кишечника; наличие экстравазации контрастного вещества, свободного воздуха или жидкости в брюшной полости может указывать на перфорацию кишечника.

– Диагностическая лапароскопия показана при стабильном состоянии пациента, когда клиническая картина остается неясной после лабораторных и визуализирующих исследований.

– Экстренная лапаротомия показана при высокой вероятности повреждения кишечника с целью его локализации и устранения дефекта.

Профилактика:

– Систематическое наблюдение и оценка состояния кишечника должны проводиться планомерно: при входе в брюшную полость, во время смены инструментов, адгезиолизиса или иссечения патологических образований, расположенных в непосредственной близости к кишечной стенке или вовлекающих ее.

– При подозрении на повреждение прямой кишки рекомендуется использование ректального инсуффляционного теста, хотя его чувствительность ограничена для мелких дефектов и отсроченных перфораций.

– Пациента необходимо информировать о необходимости немедленно сообщать о любых ненормальных симптомах: нарастающей боли в животе, лихорадке или затрудненном дыхании, как в стационаре, так и после выписки.

– В раннем послеоперационном периоде любая неожиданно выраженная боль, требующая опиоидной анальгезии, должна служить сигналом для дополнительного обследования и отсрочки выписки.

– Клинический мониторинг включает динамику температуры тела, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и, в особенности, насыщение крови кислородом, что может служить ранним индикатором перитонеального воспаления.