Язва Дьелафуа

DIEULAFOYS DISEASE

КОCHUКОV V. P., ОSТRОVЕRKHОVА Е. G., BUNIN I. V., АDЕЕVА Е. YU., RОGОVА L. I., LОZHКЕVICH А. А.

Combined hospital with polyclinic in Management Department of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia

Information about the authors:

Коchukоv Victor – MD, head of Department of surgery in United hospital with outpatient clinic by Management Department of the President of

Russian Federation. Moscow, Michurinskiy prospect, 6. Phone: 8 (499) 147-93-65

Оstrоvеrkhоvа Elena – head of the Department of anesthesiology and reanimation n United hospital with outpatient clinic by Management Department of the President of Russian Federation. Moscow, Michurinskiy prospect, 6.

Buniun Igor – clinical resident at the Department of surgery UNMC by Management Department of the President of Russian Federation

Аdееvа Ekaterina – head of the Department of endoscopic reseaches in United hospital with outpatient clinic by Management Department of the

President of Russian Federation

Rоgоvа Larisa – doctor-transfusion in United hospital with outpatient clinic by Management Department of the President of Russian Federation Lоzhkеvich Alexander – doctor-surgeon in United hospital with outpatient clinic by Management Department of the President of Russian Federation

Поль Жорж Дьелафуа (18.11.1839, Тулуза - 16.8.1911, Париж), знаменитый французский врач. Изучал медицину в Париже и в 1869-ом году получил диплом врача. Практиковал в Парижской больнице «Отель Дье», в 1890-ом году стал членом Французской медицинской Академии, а в 1911-ом году - ее президентом.

Диагностика этого заболевания представляет определенные трудности. В типичных случаях заболевание начинается без всяких предвестников. Возникает профузное желудочнокишечное кровотечение. Клинически проявляется слабостью, коллапсом, гипотензией, рвотой с кровью ( haematemesis ) или жидкостью цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом ( melena ). В общем анализе крови нормохромная анемия.

Широкое внедрение эндоскопической диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях позволяет на сегодняш-

Рис. 1. Язва Дьелафуа вне кровотечения

Рис. 2. Во время кровотечения ний день достоверно установить источник кровотечения при первом исследовании у 71,2-98% пациентов.

Хирургическая тактика при язве Дьелафуа во многом определяется возможностью эндоскопического гемостаза, включая эндоклипирование кровоточащего сосуда, при неэффективности показано оперативное лечение.

Клипирование как метод механического воздействия на источник кровотечения был разработан и внедрен в клиническую практику в Японии в 1995 году N. Soehendra (цит. по Д.П. Чере-пянцеву). Осложнений при использовании данного метода не описано, но прицельное наложение клипсы не только требует определенного навыка, но и не всегда бывает возможным из-за отсутствия четкой визуализации сосуда, профузного кровотечения и т.д.

В доступной литературе имеются сообщения о случаях успешного лечения больных с язвой Дьелафуа, осложненной профузным желудочно-кишечным кровотечением.

На наш взгляд, представляет определенный клинический интерес два клинических наблюдения успешного лечения больных с язвой Дьелафуа.

Первое клиническое наблюдение

Пациент Р., 1954 года рождения, история болезни № 88791. Поступил 02.02.2012 с жалобами на резкую слабость, потливость, головокружение, черный стул в течение шести суток. За медицинской помощью не обращался. 02.02.2012 отмечает усиление слабости, снижение артериального давления, головокружение. Доставлен в приемный покой больницы бригадой скорой помощи.

Из сопутствующей патологии у больного облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, состояние после ампутации левой голени на уровне в/3 от 2006 г., поясничная симпатэктомия от 2006 г. Сахарный Диабет 2 типа инсулинозависимый, подагра, рак предстательной железы. Состояние после лучевой терапии рака предстательной железы от 2011 - 2012 г. ХОБЛ: Хронический бронхит в ст. ремиссии.

Состояние больного средней степени тяжести. В сознании, доступен контакту, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Общей и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. ЧСС = 78 в мин. АД 128/78 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был черного цвета двое суток назад, при ректальном осмотре - следы мелены. Дежурным урологом катетеризирован мочевой пузырь. Отделилось примерно 100 мл светло-желтой мочи. Гемоглобин – 62 г/л, Эритроциты - 1,78 ∙ 10¹²/л, Ht - 16,8, WBC - 4,5, PLT - 83. Глюкоза крови - 11,8 ммоль/л.

Больному в срочном порядке проведено обследование: рентгенография грудной клетки в одной проекции.

02.02.2012. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, произведенной в палате в положении пациента «лежа», по легочным полям патологические изменения не выявлены. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена, четко очерчена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта не изменены.

На следующие сутки больному повторно выполнена эзофагогастродуоденоскопия.

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка его бледно-розовая, блестящая, рельеф не изменен, перистальтика плавная. Кардия смыкается. Зубчатая линия видна на расстоянии 40 см от резцов на уровне хиатального сужения диафрагмы.

В антральном отделе на задней стенке к малой кривизне имеется небольшое углубление 0,3 см также без следов крови.

Привратник проходим. В луковице 12пк жидкое содержимое, окрашенное желчью с примесью темной крови. Эрозий и язв не выявлено, слизистая оболочка ворсинчатая с мелкими очагами гиперплазии на всех стенках. Гастроскоп проведен в нисходящий отдел ДПК до нижнего горизонтального отдела – в просвете также содержимое, окрашенное кровью и желчью, но явных источников кровотечения не обнаружено. Во время исследования признаков активного продолжающегося кровотечения не было. При срыгивании наблюдался рефлюкс содержимого, окрашенного кровью в желудок.

Больному проводилась комплексная терапия в условиях реанимационного отделения (противоязвенная терапия, переливание одногруппной эритроцитарной массы и плазмы).

Гастроскоп введен в тонкую кишку через интраоперационное отверстие, расположенное на 40 см дистальнее связки Трейтца.

Осмотрена отводящая кишка - в просвете чисто, слизистая бледная, свежей крови нет, между складками на стенках видны помарки слизи, окрашенные в темный цвет. Осмотрен приводящий отдел до уровня луковицы 12пк. В просвете кишки темная кровь, приблизительно в области нижней горизонтальной части виден фиксированный крупный сгусток. Произведено многократное промывание физиологическим раствором и раствором аминокапроновой кислоты этой зоны, однако явного источника кровотечения обнаружить не удалось.

Выполнена дуоденотомия, при ревизии в нижней части вертикального отрезка ДПК на переднебоковой поверхности между складками подтекает венозная кровь. Произведено прошивание слизистой двумя швами («восьмиобразный шов»), остановка кровотечения. Осмотр в течение 6 - 7 мин. не выявил других источников кровотечения, кровотечения из зоны уши-

вания также не наблюдалось. Дуоденотомическое отверстие ушито двухрядным швом в поперечном направлении. Гемостаз – сухо. Энтеротомическое отверстие ушито двухрядным швом. За линию ушивания до связки Трейтца заведен назогастральный зонд. Дренаж в подпеченочное пространство справа и дренаж к связке Трейтца слева. Гемостаз - сухо. Послойный шов раны. Асептическая наклейка.

После операции больной находился в реанимационном отделении, где был на респираторной поддержке. 07.02.12 была выполнена срединная трахеостомия. В реанимационном отделении проводилась активная антибактериальная, инфузионная, гемотранфузионная, симптоматическая терапия.

17.02.12 состояние пациента нормализовалось, больной переведен в хирургическое отделение. Признаков продолжающегося кровотечения в послеоперационном периоде не было выявлено. Швы сняты на 12 сутки, заживление раны первичным натяжением. Состояние больного улучшилось. В удовлетворительном состоянии на 19 сутки выписан домой под наблюдение хирурга по месту жительства.

Второе клиническое наблюдение

Пациент К., 66 лет, история болезни № 95777, поступил в экстренном порядке 20.02.2014 с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. Жалобы при поступлении на дискомфорт, небольшие боли в эпигастрии, последние отмечал в течение 2 - 3 недель. Ухудшение состояния 20.03.2013, когда появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью, черный жидкий стул. Бригадой скорой помощи доставлен в хирургическое отделение.

Рис. 3. Острая язва (язва Дьелафуа) после наложения двух эндоклипс

В дальнейшем лечение проводилось в хирургическом отделении, получал противоязвенную терапию, препараты железа, эритростим. На фоне лечения общее состояние постепенно нормализовалось. Жалоб больной не предъявляет, слабость не беспокоит, стул ежедневно обычного коричневого цвета.

В удовлетворительном состояние больной выписан под наблюдение врачей поликлиники.

Общий анализ крови: Гемоглобин - 102, г/л; Эритроциты - 3,41 ⋅ 10¹²/л: Гематокрит - 31,5%; Ср. объем эритроцита - 92,4 фл. Ср. сод. гемоглоб. в эр-те - 29,9 иг; Показатель гетерогенности эритроцитов - 16,1%; Анизоцитоз слабо выражен; Ретикулоци-

Рис 4-5. Контрольная ЭГДС. Эпителизация язвы, клипсы в дне язвы ты - 2,0%; Лейкоциты 5,7^109/л; Нейтрофилы палочкоядерные -1%; Нейтрофилы сегментоядерные - 54%; Эозинофилы - 5%; Лимфоциты - 33%; Моноциты - 7%; СОЭ - 23 мм/час; Тромбоциты - 286Н09/л; Средний объем тромбоцита - 8,6 фл.

Биохимический анализ крови: Глюкоза - 8,04 ммоль/л; Билирубин общий - 12,1 мкмоль/л; Билирубин прямой - 2,3 мкмоль/л; Билирубин непрямой - 9,8 мкмоль/л; Холестерин - 6,5 ммоль/л; ЛПВП (а-холестерин) - 0,83 ммоль/л; Триглицериды - 1,64 ммоль/л; ЛПНП - 1,55 ммоль/л; ЛПОНП - 0,75 ммоль/л; Коэффициент атерогснности - 2,77; Общий белок - 74,5 г/л; Мочевая кислота - 374, мкмоль/л; Креатинин - 65, мкмоль/л; Кальций общий - 2,29 ммоль/л; Кальций ионизированный - 0,97 ммоль/л; Неорганический фосфор - 0,89 ммоль/л; Альфа-Амилаза общая - 46 Ед/л; Трансаминаза аспарагиновая (АСТ) - 22 Ед/л; Трансаминаза аланиновая (АЛТ) - 35 Ед/л;

Креатинфосфокиназа (КФК общая) - 95 Ед/л; Щелочная фосфатаза (ЩФ) - 69 Ед/л.

Рекомендации: строгое соблюдение дробного режима питания 4 - 5 раз в день, небольшими порциями.

Диета механически и химически щадящая в течении месяца. Ограничить физические нагрузки.

Принимать Париет (Омез) 20 мг х 2 раза в день в течении еще 2-х недель, затем 1 раз в день перед сном еще 2 недели.; Маалокс 1 пакетик 3 раза в день за 20 минут до еды.

Заключение

Описаны два клинических наблюдения язвы Дьелафуа у мужчин 58 и 66 лет. Подробно изложены трудности диагностики источника кровотечения, использование нестандартного подхода в первом клиническом наблюдении дало возможность выявить источник и адекватно произвести остановку кровотечения во время операции.

Во втором наблюдении во время повторной ЭГДС удалось обнаружить источник кровотечения и произвести адекватное эндоклипирование, что позволило восполнить кровопотерю и добиться выздоровления больного.