Эффект транскатетерной эмболизации тканевым клеем «Гистоакрил» в лечении перфораций коронарных артерий во время чрескожного коронарного вмешательства

Перфорация коронарных артерий — одно из редких, но серьезных осложнений чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [1], частота встречаемости 0,10–3,00% [2, 3, 6]. Острая перфорация коронарной артерии — главная причина острой тампонады сердца и даже смерти, если лечение не будет своевременным и корректным [4]. Лечение перфорации коронарных артерий включает отмену антикоагулянтов, пролонгированное раздувание баллонного катетера, имплантацию стент-графта, экстренное хирургическое вмешательство и эмболизацию дистальной части сосуда различными агентами [5, 7]. До настоящего времени в мировой литературе отсутствуют упоминания о методике эмболи-

@ (D

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

зации перфораций коронарных артерий с применением тканевого клея «Гистоакрил». Данная композиция используется в СФБМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина с марта 2013 г. Для оценки эффективности и безопасности тканевой эмболизации были проанализированы 11 случаев применения тканевого клея «Гистоакрил» в качестве эмболизирующего агента для лечения перфораций коронарных артерий при чрескожном коронарном вмешательстве.

Методы

Исследование населения

Клинические данные и результаты вмешательств у пациентов, перенесших транскатетерную эмболизацию тканевым клеем «Гистоакрил» для лечения перфорации коронарных артерий при ЧКВ, были собраны и проанализированы ретроспективно. С учетом ретроспективного характера исследования одобрение этического комитета не требовалось.

Коронарное вмешательство

Селективная коронарография была выполнена всем пациентам в соответствии со стандартной техникой Джадкинса. Большие коронарные сосуды включают левую коронарную, переднюю нисходящую, огибающую и правую коронарную артерии. Поражение сосуда определяется как уменьшение просвета на 50% и более в больших коронарных сосудах в двух ортогональных проекциях. В соответствии с числом пораженных артерий пациенты были разделены на группы с одно-, двух-и трехсосудистым поражением или поражением левой коронарной артерии с трехсосудистым поражением. Поражения были дифференцированы по типам А, В и С на основании классификации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации кардиологов.

Классификация перфораций коронарных артерий

Перфорации коронарных артерий были определены в соответствии с классификацией Эллис: тип I — экс-тралюминальный кратер без экстравазации контраста; тип II — «окрашивание» перикарда или миокарда без вытекания контраста струей; тип III — струя контраста выходит через перфорационное отверстие (>1 мм).

Метод транскатетерной эмболизации дистальной перфорации коронарных артерий тканевым клеем «Гистоакрил»

при чрескожном коронарном вмешательстве

Стадии выполнения процедуры представлены на рис.

1. После подтверждения локализации и типа перфорации коронарный проводник позиционировался в месте перфорации коронарной артерии (рис. 1, A , B ). Далее по коронарному проводнику доставлялся микрокатетер (Headway, Rebar или баллонный катетер Apex OTW,

Рис. 1. Перфорация II типа мелкой ветви передней нисходящей артерии (A); к месту перфорации проведен проводник (B); по проводнику в перфорированную ветвь установлен микрокатетер, проводник удален (C); выполнена эмболизация перфорированной ветви композицией «Гистоакрила» и «Липиодола» (D)

Fig. 1. II type perforation of a small branch of anterior descending artery (A); a guide wire is brought to the place of perforation (B); a microcatheter is introduced in the perforated branch through the guide wire, the guide wire is removed (C); embolization of the perforated branch with Histoacryl and Lipiodol composition is completed (D)

Over-the-wire, с внутренними диаметрами 0,014 и 0,018 дюйма). Следующим этапом удалялся коронарный проводник и производилась селективная ангиография через просвет микрокатетера с целью подтверждения локализации перфорации в данной ветви (рис. 1, C ). После подтверждения локализации перфорации просвет микрокатетера промывался 40%-м раствором глюкозы для предотвращения контакта клеевой композиции с компонентами крови и физиологическим раствором. В качестве эмболизирующего агента был выбран тканевой клей «Гистоакрил». Для удобства манипуляции и визуализации клей смешивался с рентгеноконтрастным препаратом «Липиодол». Соотношение клея и «Липиодола» выбирали исходя из скорости кровотока в месте перфорации — 50:50 и 30:70 соответственно. Благодаря увеличению составной доли липиодола мы получали более густую массу для эмболизации, которую было легче применять при высокой скорости кровотока в зоне перфорации коронарной артерии. После приготовления клеевой композиции смесь под рентгеноконтролем вручную вводилась через шприц объемом 1 мл. После эмболизации с целью подтверждения успеха процедуры выполнялась контрольная коронарография (рис. 1, D ). При наличии на контрольной коронарографии экстравазации контраста процедуру можно было повторить.

Осложнение тампонадой сердца

Пациентам с выявленной тампонадой сердца проведена пункция перикарда для эвакуации скопившейся крови и установлен катетер с перфорациями для обеспечения дренажа перикардиальной полости. Катетер удалялся через 24 ч при отсутствии поступления жидкости по дренажу.

Антикоагулянтная и антиагрегантная стратегия

Все пациенты до ЧКВ получали аспирин 100 мг в день, клопидогрель 300 мг в качестве нагрузочной дозы с дальнейшим снижением дневной дозы до 75 мг и 100 ед./кг гепарина непосредственно перед ЧКВ. После перфорации не было необходимости нейтрализовать гепарин. Антиагрегантная терапия аспирином и клопидогрелем продолжалась на следующий день после вмешательства.

Клинические наблюдения

Клинические данные были получены посредством стационарного и амбулаторного наблюдения за пациентами. Оценивались общий анализ крови, КФК-МВ (МВ-фракция креатинкиназы), ряду пациентов был выполнен анализ уровня тропонина I. Электрокардиография (ЭКГ) проводилась параллельно с выполнением эмболизации и в течение 24 ч после процедуры. Контрольная ЭКГ выполнялась через 48 ч после процеду-

Таблица 1 Клинические данные и результаты коронарографии пациентов, прошедших транскатетерную эмболизацию «Гистоакрилом»
№	Пол	Возраст, лет	Диагноз	Пораженные сосуды, n	Степень стеноза артерии, %	Тип поражения	Локализация перфорации	Причина перфорации	Диаметр перфорированной артерии, мм	Тип перфорации
1	ж	78	ИМ	3	100	Тип С, ХТО	ПНА	Проводник	<1	III
2	м	80	НС	3	100	Тип С, ХТО	ПКА	Проводник	<1	III
3	м	58	СН III ФК	2	100	Тип С, ХТО	ПКА	Проводник	<1	II
4	ж	74	СН III ФК	2	100	Тип С	ПКА	Проводник	<1	III
5	м	75	ИМ	1	100	Тип С	ПКА	Проводник	<1	III
6	ж	78	СН III ФК	2	100	Тип С	ПНА	Проводник	<1	III
7	ж	66	СН III ФК	1	100	Тип С,	ПКА	Баллонная	>1,5	III
						ХТО		предилатация
8	м	64	НС	3	80	Тип В 2	ПКА	Проводник	<1	II
9	м	78	СН III ФК	1	90	Тип В 2	ПНА	Проводник	<1	II
10	м	64	НС	2	80	Тип В 2	ПКА	Проводник	<1	II
11	м	67	СН III ФК	3	95	Тип В 2	ОА	Проводник	<1	II

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; НС — нестабильная стенокардия; СН III ФК — стенокардия напряжения III функционального класса; ПНА — передняя нисходящая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ОА — огибающая артерия;

ХТО — хроническая тотальная окклюзия

Таблица 2 Течение послеоперационного периода пациентов после выполнения транскатетерной эмболизации тканевым клеем «Гистоакрил»

№	Гемоперикард, мл	Снижение гемоглобина	Повышение КФК-МВ	Изменения ЭКГ	Изменения сократимости миокарда	Повышение тропонина I
1	750	да	да	нет	да	да
2	300	да	да	нет	нет	-
3	нет	нет	нет	нет	нет	-
4	250	да	нет	нет	нет	-
5	500	да	да	нет	нет	нет
6	400	да	да	нет	нет	нет
7	300	да	нет	нет	нет	да
8	нет	да	да	нет	нет	нет
9	нет	да	да	нет	нет	н/д
10	180	нет	нет	да	нет	н/д
11	550	да	да	нет	нет	да

Примечание. КФК-МВ — креатинфосфокиназа-МВ; Hb; ЭКГ — электрокардиография; н/д — нет данных ры. Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась сразу после выполнения процедуры и через 24 ч.

Результаты

Клинические данные и результаты коронарографии пациентов, перенесших транскатетерную эмболизацию тканевым клеем «Гистоакрил», представлены в табл. 1.

Средний возраст пациентов составил 70,8±9,8 года. У 2 пациентов был выявлен инфаркт миокарда, у 3 — нестабильная стенокардия и у 6 — стабильная стенокардия III функционального класса. По результатам коронарографии у 4 больных выявили трехсосудистое поражение, у 4 — двухсосудистое и у 3 — однососудистое. У 4 пациентов было выявлено поражение типа В2, а у 7 — поражение типа С (в том числе у 4 пациентов с хронической окклюзией коронарной артерии). Перфорация локализировалась в передней нисходящей артерии в 3 случаях, в правой коронарной артерии в 7 случаях и в огибающей артерии в 1 случае. Лишь в 1 случае причиной перфорации являлась баллонная предилатация. Во всех случаях диаметр перфорированной артерии был менее 1 мм, кроме одного, когда диаметр составил 1,5 мм. У 6 пациентов наблюдалась перфорация III типа, у 5 — II типа.

Эффективность транскатетерной эмболизации тканевым клеем «Гистоакрил» в лечении перфораций коронарных артерий при чрескожном коронарном вмешательстве

Данные контрольной коронарографии подтверждают ангиографический успех выполнения процедуры транскатетерной эмболизации, который составил 100%.

Безопасность транскатетерной эмболизации тканевым клеем «Гистоакрил» в лечении перфораций коронарных артерий во время чрескожного коронарного вмешательства Течение послеоперационного периода пациентов после выполнения транскатетерной эмболизации тканевым клеем «Гистоакрил» представлено в табл. 2.

Гемоперикард был диагностирован у восьми пациентов. Всем пациентам с гемоперикардом была проведена пункция перикарда по Марфану. Снижение уровня гемоглобина наблюдалось у девяти пациентов. Ни одному пациенту не потребовалось переливание компонентов крови. У семи пациентов был зафиксирован уровень КФК-МВ выше изначального (до ЧКВ). Повышение уровня КФК-МВ не более трех норм. После процедуры тропонин I был повышен у 3 пациентов. В 3 случаях повышение тропонина I зафиксировать не удалось. У 5 пациентов повторную пробу на тропонин I после эмболизации не проводили. Изменения ЭКГ были зафиксированы у одного пациента: нарушение процессов реполяризации передней и нижней стенки левого желудочка, трансмуральные изменения переднеперегородочной области. По данным ЭхоКГ изменения сократимости были зафиксированы у одного пациента: незначительное снижение сократительной способности левого желудочка, фракция выброса составила 48–49%.

Отдаленные результаты

Повторная коронарография была выполнена 1 пациенту через 13 мес. после эмболизации. Повторное обращение было связано с рестенозом в ранее стенти-

Рис. 2. Перфорация II типа мелкой ветви правой коронарной артерии (A); коронарография после эмболизации гистоакрилом (B); повторная коронарография через 13 мес. (C). Реканализация ветви не произошла

Fig. 2. II type perforation of the right coronary artery (A); coronarography after Histoacryl embolization (B); repeated coronarography in 13 months (C). The branch has not been recanalized рованном сегменте передней нисходящей артерии. На рис. 2 представлены коронарограммы правой коронарной артерии одного пациента в разные периоды.

Обсуждение

Частота перфораций коронарных артерий по данным исследователей составляет от 0,10 до 3,00%, что сопоставимо с нашими результатами 0,3%. Многие факторы риска, включая пациент- и процедура-ассоциированные, влияют на вероятность развития перфорации коронарной артерии. Риск возрастает при увеличении сложности поражения: малом размере пораженного сосуда; извилистом и кальцифицированном типе поражения В2 и С; длинном (более 10 мм) и эксцентричном поражении; хронической тотальной окклюзии коронарной артерии [3, 6–9]. Пожилой возраст и предшествующее аортокоронарное шунтирование часто увеличивает риск. Больные диабетом, гипертензией и хронической почечной недостаточностью относятся к пациентам высокого риска, так как чаще подвержены кальцификации поражений коронарных артерий [13]. Несмотря на то что в некоторых исследованиях женщин признавали более склонными к перфорациям коронарных артерий из-за меньшего размера сосудов, в дальнейших работах не нашли связи между полом и вероятностью перфорации коронарных артерий. Многие сложные техники и специальные инструменты могут увеличить риск перфорации [10]. Перфорация коронарной артерии может произойти при использовании проводниковых катетеров, коронарных проводников, несоразмерных баллонных катетеров и стентов, режущих баллонных катетеров, ротаблаторов, катетера для внутрисосудистого ультразвука, техники циторедукции или разрыве баллона [15]. Более жесткие или гидрофильные проводники также увеличивают риск перфорации. Так, Kiernan с соавт. сообщают, что частота перфорации коронарных артерий среди 14 281 ЧКВ, проведенных в их центре, составила 0,48%, и 68% всех перфораций возникли при использовании гидрофильных проводников [4]. В 37% встречалась перфорация дистальной части коронарной артерии.

Осложнения перфораций коронарных артерий зависит от размера перфорации, характера контрастирования и гемодинамики пациента. Длительное (5–15 мин) раздувание баллонного катетера под низким давлением является наиболее распространенным методом лечения перфорации коронарной артерии и предотвращения тампонады сердца. Иные методы лечения перфорации включают в себя установку стент-графта, эмболизацию и немедленное хирургическое вмешательство [11, 12]. Эмболизация применяется при перфорации дистальной части коронарной артерии или мелкой (менее 1,5 мм) ветви.

Для эмболизации применяются масло, гелевая пена, поливинил алкоголь, подкожный жир пациента, тромбин и аутологичные сгустки крови [10–12, 14].

В исследовании мы провели эмболизацию коронарных артерий у 5 пациентов с классом перфорации II и у шести пациентов с классом перфорации III по Эллис. Летальных случаев, экстренного хирургического вмешательства и даже значимых повышений КФК-МВ или новых эпизодов гипокинеза по данным ЭхоКГ не зарегистрировано. Обнаружение тропонина I обусловлено применением в нашей клинике высокочувствительного теста на тропонин. Подобные положительные тесты наблюдались у пациентов, перенесших ЧКВ со стентированием. Обнаружение тропонина I не было сопряжено ни с повышением уровня КФК-МВ, ни с изменениями на ЭКГ и ЭхоКГ, ни с симптомами ишемии миокарда, что, согласно третьему универсальному определению инфаркта миокарда, не может быть расценено как ЧКВ-ассо-циированный инфаркт миокарда. Следовательно, транскатетерная эмболизация тканевым клеем «Гистоакрил» является эффективной и безопасной методикой лечения перфораций коронарных артерий.

На основании полученного опыта преимуществами транскатетерной эмболизации тканевым клеем «Гистоакрил» дистальных перфораций коронарных артерий и коронарных артерий малого диаметра являются: (1) простота выполнения, отсутствие кривой обучения, то есть каждый опытный хирург может выполнить эмболизацию; (2) использование простого инструментария, необходимы лишь микрокатетер или OTW баллонный катетер, применение которых не приводит к дополнительному увеличению расходов на вмешательство; (3) использование клея «Гистоакрил» не сопровождается дополнительными манипуляциями с пациентом, такими как забор крови и подготовка сгустков либо забор и подготовка подкожного жира пациента; (4) отсутствие необходимости в нейтрализации гепарина, которая могла привести к тромбозу стента; (5) отсутствие риска рассасывания сгустка крови или жировых масс, использованных в качестве эмбола, и возобновления кровотечения.

Ограничения исследования

К ограничениям исследования можно отнести малое количество выполненных вмешательств, что в свою очередь не позволяет статистически достоверно судить о безопасности метода. Для дальнейшего изучения эффективности и безопасности этого метода необходимы более точные и крупные исследования.

Заключение

Перфорация коронарных артерий — редкое, но серьезное осложнение ЧКВ, с высоким риском тампонады сердца и смерти. Транскатетерная эмболизация тканевым клеем гистоакрилом является эффективным и безопасным методом лечения дистальной перфорации коронарных артерий и перфорации ветвей малого диаметра и может быть просто и быстро выполнена хирургом. Популяризация метода могла бы улучшить прогноз у пациентов с перфорацией коронарных артерий.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.