Эффективность дистальной реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей
Автор: Беляев А.Н., Дудоров И.И., Полькина И.С.
Журнал: Ульяновский медико-биологический журнал @medbio-ulsu
Рубрика: Клиническая медицина
Статья в выпуске: 1, 2024 года.
Бесплатный доступ
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) приводит к возрастанию количества высоких ампутаций и смертности, достигающей 40 %.
Критическая ишемия нижних конечностей, эндоваскулярная реваскуляризация, ампутация
Короткий адрес: https://sciup.org/14129939
IDR: 14129939 | DOI: 10.34014/2227-1848-2024-1-64-72
Текст научной статьи Эффективность дистальной реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей
Введение. Заболевания периферических артерий нижних конечностей являются третьей ведущей причиной атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний после ишемической болезни сердца и инсульта. Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) представляет собой конечную стадию заболевания периферических артерий и является значимой проблемой здравоохранения в связи с растущей распространенностью и увеличением затрат на лечение [1]. КИНК приводит к возрастанию количества высоких ампутаций и смертности, достигающей 40 % в течение двух лет [2]. От 2 % до 42 % пациентов с КИНК, несмотря на реваскуляризацию, подвергаются
высокой ампутации нижних конечностей [3]. Нередко этим пациентам требуется повторная ампутация из-за нагноения или прогрессирующего ишемического краевого некроза кожи [4].
Хотя современные методы лечения КИНК включают антикоагулянты, дезагреганты, тромболитические препараты, вазодилататоры, хирургическое вмешательство в виде шунтирования и эндоваскулярной реваскуляризации показало значительные преимущества с меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений [5, 6].
Открытыми хирургическими методами реваскуляризации являются артериальное шунтирование и эндартерэктомию, тогда как эндо-
васкулярная хирургия включает ангиопластику, стентирование и/или атерэктомию. Гибридная реваскуляризация применяется чаще при многоуровневом поражении. При этом сочетание хирургических вмешательств и эндоваскулярных процедур используется с целью снижения рисков, возникающих вследствие инвазивных вмешательств [7]. Как правило, врачи предпочитают эндоваскулярное вмешательство открытой операции у пациентов с высоким риском периоперационной заболева-емости/смертности или в случае непригодности сосудистых аутопротезов для шунтирования [7, 8]. Вместе с тем нет достаточной информации о количестве и видах эндоваскулярных
вмешательств у больных с КИНК в общем числе реваскуляризующих операций, не акцентирована роль сопутствующих заболеваний, особенно у больных с сахарным диабетом [9].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей путем включения в комплексную терапию эндовазальных методов реваскуляризации.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей 189 больных за 2019–2022 гг. Из них с КИНК было 110 пациентов (рис. 1): мужчин – 74 (67,3 %), женщин – 36 (32,7 %); средний возраст составил 68 лет.

■ Всего оперированных больных / Total number of operated patients ■ Оперированные больные с КИНК / Surgery in patients with CLI
Рис. 1. Операции на артериях у больных с критической ишемией нижних конечностей
Fig. 1. Arterioplasty in patients with critical limb ischemia
Сопутствующие заболевания имелись у всех 110 больных с КИНК (рис. 2). У 86 пациентов (78,2 %) выявлены трофические нарушения: язвы, флегмоны, некроз пальцев и стоп, явившиеся осложнением основного заболевания и требовавшие хирургической санации.
У 88 (80 %) обследованных больных с КИНК диагностировано многосегментарное поражение артерий нижних конечностей и лишь у 22 (20 %) больных – односегментарное.
Всем больным выполняли цветное дуплексное сканирование, по показаниям – КТ-ан-
гиографию. Наряду с хирургической реваскуляризацией больным назначали антибактериальную, антикоагулянтную, дезагрегантную и инсулинотерапию (пациентам с сахарным диабетом).
Оставшимся 79 больным без критической ишемии конечностей проводили протезирующие или шунтирующие операции с использованием аутовен или синтетических протезов. Из них 26 больным выполняли гибридные операции.

Hypertension diabetes Smoking ischemia cerebrovascular Kidney failure accident
Рис. 2. Сопутствующие заболевания и факторы риска у больных с критической ишемией нижних конечностей
Fig. 2. Concomitant diseases and risk factors in patients with critical limb ischemia
Результаты. Реваскуляризующие операции были проведены 110 пациентам с КИНК: баллонная ангиопластика – 110 (100 %), стентирование – 54 (49,1 %), гибридные вмешательства – 9 (8,2 %), атерэктомия и механическая аспирация – 9 (8,2 %).
Оперативные вмешательства выполнены на следующих артериальных уровнях: подвздошные артерии – 7, бедренные артерии – 46, подколенная артерия – 47, артерии голени – 89. Соотношение пациентов и оперированных сегментов составило 1:1,7, т.е. большей части больных проведены операции на двух артериальных сегментах. У 53 (48,2 %) больных оперативные вмешательства включали некрэкто-мию, а также вскрытие и санацию гнойного очага.
Из прооперированных 110 пациентов умерло 7 чел. (6 %). Основными причинами были
острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда. Высокая ампутация проведена 4 пациентам (3,6 %), ампутация с сохранением коленного сустава (после реваскуляризации) – 2 больным. Повторная реваскуляризация в разные сроки выполнена 8 пациентам, из них четырем – вследствие острой ишемии конечности. Шести пациентам проведены эндоваскулярные вмешательства на другой конечности. С учетом летальности из 103 больных у 97 достигнуто сохранение опорной функции стопы. В послеоперационном периоде тромбоз артерий голени отмечен у 16 (14,5 %) пациентов, 11 из них выполнена повторная реваскуляризация.
На рис. 3 и 4 приведены примеры эндовазальной реваскуляризации с сохранением опорной функции стопы.

А Б В
A B C
Рис. 3. Ангиография подколенной артерии и артерий голени.
Реканализация путем баллонной ангиопластики и стентирования при поражении артерий голени. А – окклюзия артерий голени.
Б – баллонная ангиопластика задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
В – восстановление кровотока в плантарной дуге.
Стрелками указаны области окклюзии (А) и реканализации (Б, В)
Fig. 3. Angiography of the popliteal and tibial arteries.
Recanalization by balloon angioplasty and stenting for peripheral artery disease. A – arterial occlusion. B – balloon angioplasty for posterior tibial and peroneal arteries.
C – restoring blood flow to the plantar artery.
Arrows indicate occlusion (A) and recanalization (B, C) areas

А Б В Г
A B C D
Рис. 4. Ангиография артерий голени. Реканализация с баллонной ангиопластикой артерий голени при редком варианте анатомии с гипо/аплазией передней и задней большеберцовых артерий и нарушенным дистальным кровоснабжением.
А – окклюзия тибиоперонеального ствола с переходом на малоберцовую артерию и гипоплазированную заднюю большеберцовую артерию.
Б – дистальная культя окклюзии малоберцовой артерии.
-
В, Г – ангиография после баллонной ангиопластики с восстановлением антеградного кровотока по малоберцовой артерии.
Стрелками указаны области окклюзии (А, Б) и реканализации (В, Г)
Fig. 4. Angiography of tibial arteries. Recanalization by balloon angioplasty for tibial arteries in a rare anatomical variant with hypoplastic anterior and posterior tibial arteries and impaired distal blood supply.
A – tibial peroneal trunk artery occlusion with transition to the anterior tibial and hypoplastic posterior tibial arteries.
B – distal stump of anterior tibial artery occlusion.
-
C, D – angiography after balloon angioplasty with antegrade blood flow restoration via ATA. Arrows indicate occlusion (A, B) and recanalization (C, D) areas
Обсуждение. В последние годы эндоваскулярная реваскуляризация с применением баллонной ангиопластики и стентирования артерий голени стала рассматриваться как эффективная операция даже при многосегментарном поражении и декомпенсированной ишемии нижних конечностей [10, 11]. Методика является малотравматичной, что определяет низкую частоту послеоперационных осложнений и короткий восстановительный
период [12]. При данных эндовазальных вмешательствах возможно проведение повторной реваскуляризации для достижения адекватного результата при рецидиве критической ишемии [13, 14], а также одномоментной ангиопластики не менее 2 артерий голени [15]. По нашим данным, эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей составили 65,8 % от вмешательств на других артериях (сонных, почечных и др.). Решение об
оперативном вмешательстве при КИНК, как правило, принимала мультидисциплинарная команда, основываясь на оценке кардиального статуса, данных ЭХО-КГ и коронарографии. Затем определялась стратегия лечения: открытая, эндоваскулярная или гибридная реваскуляризация. Эндоваскулярная реваскуляризация проводилась согласно ангиосомному принципу с учетом анатомических вариантов артерий нижних конечностей и состояла в восстановлении магистрального кровотока к пораженному ангиосому. В нашей практике при невозможности выполнить реваскуляризацию по ангиосомному принципу проводилось лечение других артерий, являющихся донорскими (коллатерализация кровотока). По данным аналитических обзоров, вероятность сохранения конечности выше при осуществлении прямой реваскуляризации ишемического ангиосома [16, 17].
Эндоваскулярные вмешательства у больных с гнойно-некротическим поражением
стоп позволили проводить операции с сохранением опорной функции стопы. Из 110 пациентов, которым проведены реваскуляризую-щие операции (с учетом послеоперационной летальности – 7 больных), в 94 % случаев удалось сохранить опорную функцию стопы. Лишь у 4 больных выполнены высокие ампутации.
Заключение. У больных с критической ишемией нижних конечностей и дистальным поражением артериального русла эндоваскулярная реваскуляризация в 94 % случаев предотвращает высокую ампутацию конечности и позволяет сохранить опорную функцию стопы. Эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с КИНК связана с меньшим риском осложнений, может применяться у пациента повторно, осуществима при дистальном уровне поражения и включает в себя разнообразные методы (баллонная ангиопластика, стентирование, атерэктомия, механическая тром-баспирация).
Список литературы Эффективность дистальной реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей
- Fowkes F.G., Rudan D., Rudan I., Aboyans V., Denenberg J.O., McDermottM.M. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013; 382: 1329-1340. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61249-0.
- Farber A., EberhardtR.T. The Current State of Critical Limb Ischemia: A Systematic Review. JAMA Surg. 2016; 151 (11): 1070-1077. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.2018.
- Reinecke H., Unrath M., Freisinger E., Bunzemeier H., MeyborgM., Luders F., Gebauer K., Roeder N., Berger K., Malyar N.M. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J. 2015; 36 (15): 932-938. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv006.
- Phair J., DeCarlo C., Scher L., Koleilat I., Shariff S., Lipsitz E.C., Garg K. Risk factors for unplanned readmission and stump complications after major lower extremity amputation. J Vasc Surg. 2018; 67 (3): 848-856. DOI: 10.1016/j.jvs.2017.08.061.
- Siracuse J.J., Farber A. Is open vascular surgery or endovascular surgery the better option for lower extremity arterial occlusive disease? Adv Surg. 2017; 51 (1): 207-217.
- Menard M.T., Farber A., Assmann S.F., Choudhry N.K., Conte M.S., Creager M.A., Dake M.D., JaffM.R., Kaufman J.A., Powell R.J., Reid D.M., Siami F.S., Sopko G., White C.J., Rosenfield K. Design and Rationale of the Best Endovascular Versus Best Surgical Therapy for Patients With Critical Limb Ischemia (BEST-CLI) Trial. J Am Heart Assoc. 2016; 5 (7): e003219. DOI: 10.1161/JAHA.116.003219.
- Hiramoto J.S., Teraa M., de Borst G.J., Conte M.S. Interventions for lower extremity peripheral artery disease. Nat Rev Cardiol. 2018; 15 (6): 332-350. DOI: https://doi.org/10.1038/s41569-018-0005-0.
- Farber A., EberhardtR.T. The Current State of Critical Limb Ischemia: A Systematic Review. JAMA Surg. 2016; 151 (11): 1070-1077. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.2018.
- Bhandari N., Newman J.D., Berger J.S., Smilowitz N.R. Diabetes mellitus and outcomes of lower extremity revascularization for peripheral artery disease. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022; 8 (3): 298-306. DOI: 10.1093/ehjqcco/qcaa095.
- Liistro F., Porto I., Angioli P., Grotti S., Ricci L., Ducci K., Falsini G., Ventoruzzo G., Turini F., Bellan-di G., Bolognese L. Drug-eluting balloon in peripheral intervention for below the knee angioplasty evaluation (DEBATE-BTK): a randomized trial in diabetic patients with critical limb ischemia. Circulation. 2013; 128 (6): 615-621. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001811.
- Kudo T., Chandra F.A., Ahn S.S. The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of critical limb ischemia: a 10-year experience. J Vasc Surg. 2005; 41 (3): 423-435. DOI: 10.1016/j.jvs.2004.11.041.
- Darling J.D., Bodewes T.C.F., Deery S.E., Guzman R.J., Wyers M.C., Hamdan A.D., Verhagen H.J., Schermerhorn M.L. Outcomes after first-time lower extremity revascularization for chronic limb-threatening ischemia between patients with and without diabetes. J Vasc Surg. 2018; 67 (4): 1159-1169. DOI: 10.1016/j.jvs.2017.06.119.
- Ohmine T., Iwasa K., Yamaoka T. Strategy of Revascularization for Critical Limb Ischemia Due to Infra-genicular Lesions-Which Should Be Selected Firstly, Bypass Surgery or Endovascular Therapy? Ann Vasc Dis. 2015; 8 (4): 275-281. DOI: https://doi.org/10.3400/avd.oa.15-00076.
- Липатов К.В., Пермяков С.В., Асатрян А.Г., Бородин А.В., Гостищев В.К. Рентгеноэндоваскуляр-ная хирургия при критической ишемии нижних конечностей с гнойно-некротическим поражением стоп. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 9: 4-16. DOI: https://doi.org/10.17116/ hirurgia201794-16.
- Тарабрин А.С., КузнецовМ.Р., Ховалкин Р.Г., Желтое Н.Ю., Селезнев В.В., Тищенко И.С. Эндовас-кулярная реваскуляризация у пациентов с гнойно-некротическими ранами нижних конечностей с инфраингвинальным протяженным поражением артериального русла. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020; 9: 102-108. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2020091102.
- Biancari F., Juvonen T. Angiosome-targeted lower limb revascularization for ischemic foot wounds: systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014; 47 (5): 517-522. DOI: 10.1016/ j.ejvs.2013.12.010.
- BosanquetD.C., Glasbey J.C.D., WilliamsI.M., Twine C.P. Systematic review and meta-analysis of direct versus indirect angiosomal revascularisation of infrapopliteal arteries. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2014; 48 (1): 88-97. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.04.002.