Эффективность дренирования и декомпрессии бедренной и большеберцовой кости в системе патогенетического лечения гетерогенного гонартроза

Остеоартрозы являются следствием расстройства микроциркуляции в субхондральном слое суставных концов [1, 2, 3, 4], которая приводит к нарушению молекулярной структуры гиалинового хряща [5].

Повышенная и неравномерная механическая нагрузка на измененный хрящ, потерявший амортизационные свойства, усугубляет нарушения микроциркуляции и способствует возникновению субхондрального остеосклероза и кистовидной перестройки.

Хроническая ишемия субхондральной зоны суставных концов коленного сустава вызывает стойкий дисбаланс окислительновосстановительных реакций. Недоокисленные продукты через общий ток крови действуют на нервные рецепторы, приводя к недостаточности местного притока крови. Как отмечал A. Bier [6], “жажда крови” в условиях артериальной недостаточности удовлетворяется, в первую очередь, за счет раскрытия резервных коллатералей, а затем образования новых.

Возникновение локальной ишемии в варианте венозной гиперемии вызывает внутрикостную гипертензию в эпиметафизах костей колен- ного сустава и костномозговых полостях бедренной и большеберцовой костей [7, 8]. До лечения при гонартрозе радионуклидные исследования, проведенные в нашем Центре, показали, что в сосудистую фазу наблюдаются зоны повышенного притока крови и венозного застоя в субхондральных слоях и прилежащих отделах костной ткани. В костную фазу отмечалось высокое накопление РФП в очагах повышенной фиксации мыщелков коленного сустава, что отражает степень деминерализации. При этом чем выраженнее распространенность и глубина дегенеративно-дистрофического поражения, тем были выше значения этих показателей. Выявление данных факторов нарушения внутрикостной гемодинамики свидетельствует о патогенетических особенностях развития дегенеративнодистрофического процесса при гонартрозе [9].

Анализ данных, полученных нами в процессе исследований у больных с гонартрозом, показал, что внутрикостное давление в костномозговой полости большеберцовой кости при гонартрозе значительно варьирует [8]. При этом тяжесть и распространенность дегенеративных процессов в суставе при остеоартрозе определяют степень внутрикостной гипертензии и характер спонтанных болей. Высокие цифры внутрикостного давления (ВКД) свидетельствуют о нарушении внутрикостной субхондральной микроциркуляции в эпифизах суставных концов, являясь результатом венозного застоя [10] и вызывая пролонгирование зональной ишемии тканей [11]. Вскрытием обычно полностью изолированной от окружающих тканей и богатой сосудами костномозговой полости, как отмечал Ф.Н. Зусманович [12], создаются пути компенсации ишемии через регуляторные медиаторы костного мозга - мие-лопептиды (ангиопротекторы), которые улучшают микроциркуляцию. Поэтому обеспечению дренажной функции в зоне нарушенного микро-циркуляторного бассейна в настоящее время придается большое значение при разработке новых технологических принципов лечения гонар-троза, основу которых составляет эпиметафизар-ная декомпрессия суставных концов и надколенника, а также перераспределение соотношений артериального притока и венозного оттока крови

[3, 8, 13, 14].

В последние годы для лечения больных с гетерогенным гонартрозом были предложены декомпрессионные паллиативные операции, включающие в комплекс реабилитационных мероприятий туннелирование эпиметафизов [15, 16, 17, 18, 19]. По данным А.А. Свешникова и В.Д. Шатохина [20], диафизарная туннелизация костей сопровождалась повышенным (173 %) накоплением меченого технефора, которое сохранялось до одного года, что свидетельствует об ускорении кровотока исследуемой области и усилении обменных процессов в тканях.

Совершенствование органосохраняющих технологий при гонартрозе, протекающем с дегенеративно-дистрофическими процессами, побудило к поиску и разработке эффективного обеспечения венозного оттока посредством декомпрессии и дренирования суставных концов коленного сустава, а также костно-мозговой полости большеберцовой кости. Это определило цель нашего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучению подлежали группы больных с односторонним гонартрозом второй (23) и третьей (20) стадий развития дегенеративнодистрофического процесса по Н.С. Косинской. Средний возраст больных был 54,5 года. Давность заболевания составляла от 6 до 10 лет.

Все пациенты при поступлении в клинику Центра жаловались на боли различной интенсивности в коленном суставе. Боли в покое отмечались в 60 % случаев и в подавляющем количестве наблюдений (80 %) пациенты отмечали мучительные ночные боли. Больные старались меньше передвигаться и для уменьшения болевого синдрома принимали анальгетики. Отмечалось резкое снижение качества жизни пациентов. Предшествующее комплексное консервативное лечение фармпрепаратами, физиопроцедурами и санаторно-курортная реабилитация приносили кратковременное облегчение в пределах 3-5 месяцев.

У 23 больных при гонартрозе второй стадии без нарушения биомеханической оси конечности в клинике Центра применили дренирование бедренной и большеберцовой костей по авторской методике (патент № 2193363 РФ) [19]. Сущность методики заключалась в следующем.

Под эпидуральной анестезией после обработки нижней конечности раствором антисептика через верхненаружный доступ в верхний заворот коленного сустава вводили 40-60 мл 0,25 % раствора новокаина до упругоэластичного напряжения тканей. После удаления иглы производили редрессацию коленного сустава посредством 3-5-кратного пассивного сгибания и разгибания голени. Затем горизонтальным вколом тенотома на величину его брюшка снаружи и изнутри парапателлярно, по середине надколенника, веерным движением рассекали поперечные, поддерживающие надколенник связки. По характеру увеличения подвижности надколенника определяли ширину надсечки связок. У верхненаружного, верхневнутреннего и нижненаружного края надколенника в полость сустава вводили пункционные иглы. Под давлением шприцем полость сустава последовательно промывали физиологическим раствором (400 мл) и 0,25 % раствором новокаина (400 мл) до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удаляли. Через разрезы кожи в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей фронтально выполняли субхонд-рально веерные остеоперфорации спицами метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей. Фронтально во взаимокосых направлениях суб-хондрально спицей в надколеннике формировали 3-4 канала. В верхней трети большеберцовой кости центрально в костномозговой канал на 4-5 дней вводили пункционную иглу для дренирования костномозговой полости и измерения внутрикостного давления.

Операцию заканчивали наложением швов и асептических повязок на раны. В послеоперационном периоде назначался курс фармакологической коррекции гонартроза: нестероидные противовоспалительные средства (ортофен), ингибиторы протеаз (контрикал), хондропротекторы и иммуномодуляторы (циклоферон), средства для лечения остеопороза (остеохель «С») и физиолечение. Дозированную нагрузку на конечность и ЛФК разрешали на второй день после операции.

У 20 пациентов при гонартрозе с нарушением биомеханики нагружения сустава с третьей стадией процесса применили высокую деком-прессионно-корригирующую остеотомию берцовых костей с помощью полезной модели аппарата Илизарова (патент № 2212204 РФ) [18]. Основные технологические приемы выполняли в следующей последовательности.

Оперативное лечение осуществляли под эпидуральной анестезией. Через инъекционные иглы, введенные в верхний заворот и полость коленного сустава, под давлением струйно вводили последовательно 400,0 мл физиологического раствора и 400,0 0,25 % новокаина, промывая завороты. Затем в проксимальный эпифиз большеберцовой кости в плоскости, параллельной суставной площадке, проводили 4 спицы с упорными площадками во встречном направлении, которые в натянутом состоянии крепили в ¾ кольцевой опоры аппарата. Фронтально, отступив дистально от бугристости большеберцовой кости, с внутренней стороны в плоскости поперечного сечения кости проводили спицу с упорной площадкой, которую фиксировали к кольцу аппарата Илизарова. В дистальный метафиз берцовых костей в плоскости поперечного сечения вводили 3 спицы с упорными площадками, которые в натянутом состоянии крепили к кольцевой опоре. Кольца соединяли жестко стержнями. Проксимально ¾ кольцевой опоры соединяли посредством стержней с шарнирами со средним кольцом. Производили чрезголовчатую поперечную остеотомию малоберцовой кости и надбугорковую фронтальную поперечную остеотомию большеберцовой кости.

При выполнении чрезголовчатой остеотомии малоберцовой кости соблюдали осторожность и проводили поперечное ее сечение строго по середине головки. Во время сечения кости контролировали реакцию малоберцового нерва по активному движению стопы.

Надбугорковую остеотомию производили в соответствии с анатомо-топографическими ориентирами. Использовали направление сечения кости по метке в виде проведенной ранее спицы. Субхондрально во фронтальной плоскости эпифиза бедренной кости осуществляли сквозную остеоперфорацию (сверло спиральное с цилиндрическим хвостовиком 93-57 мм х 6 мм, угол заточки - 118°). После чего производили с медиальной стороны голени дозированно по стержням с темпом 1 мм в сутки дистракцию, а с латеральной стороны - компрессию отломков берцовых костей до сопоставления с механиче- ской осью конечности. Отломки фиксировали в достигнутом положении. При необходимости, используя поддерживающую дистракцию, можно производить необходимую коррекцию.

После органотипической перестройки компрессионного и дистракционного регенератов производили демонтаж аппарата. Назначали курс фармакологической коррекции гонартроза: нестероидные противовоспалительные средства (ортофен), ингибиторы протеаз (контрикал), хондропротекторы и иммуномодуляторы (цик-лоферон), средства для лечения остеопороза (остеохель «С») и физиолечение. Дозированная нагрузка на конечность и ЛФК разрешались на второй день после операции.

С целью прямой декомпрессии костномозговой полости большеберцовой кости и измерения ВКД у больных использовали винты-фиксаторы, канюлированные для остеосинтеза, длиной 65 мм. Винт-фиксатор с мандреном на операционном столе вводили, ввинчивая в верхнюю треть диафиза большеберцовой кости, после перфорации ее кортикала. Мандрен удаляли, полость иглы заполняли изотоническим раствором хлорида натрия и подключали через гидравлическую систему к датчику давления. Запись проводили на «Мингографе-4» фирмы «Siemens-Elema». Давление регистрировали в мм рт.ст. Исследования проводили в динамике: до операции, сразу же после нее и в течение 5 последующих суток. Контролем служили результаты исследований перед оперативным вмешательством.

У 17 больных с выраженным болевым синдромом производили дополнительно внутрикостную блокаду. Вначале измеряли внутрикостное давление, а затем вводили в костно -мозговую полость анестетик в сочетании с одним из сосудистых препаратов, обладающих антикоагулянтым, ангипротекторным и иммуномодулирующим действием (2 % пентоксифиллин, 0,5 % курантил или 0,5 % персантил). Данную процедуру повторяли в послеоперационном периоде ежедневно в течение пяти дней, после чего винт-фиксатор из большеберцовой кости удаляли. По величине снижения внутрикостного давления контролировали анальгетический эффект.

Из полученных данных составляли невзвешенные вариационные ряды, определяли средние, ошибку, достоверность средних и их различий по Стьюденту. Все средние приведены с уровнем достоверности не менее 95 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До выполнения декомпрессионной туннели-зации суставных концов у больных со второй стадией гонартроза средние значения ВКД в костномозговой полости большеберцовой кости составляли 15,39±1,94 мм рт. ст. (табл. 1).

Таблица 1

Значения внутрикостного давления у больных с гонартрозом после декомпрессионной туннелизации в динамике

	До операции	После операции	1-е сутки	2-е сутки	3-е сутки	4-е сутки	5-е сутки
n	23	23	20	15	14	10	4
М (мм рт.ст.)±m	15,39±1,94	12,17±1,87	9,40±1,38	7,8±1,87	6,54±1,46	5,35±0,87	7,12±2,08
%	100	79	61	51	42	35	46
Р %	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9

Примечание: n количество наблюдений, М среднее арифметическое, m ошибка среднего арифметического, Р – доверительный уровень.

Если принять по М.В. Гриневу* [2], что ВКД у здоровых людей в большеберцовой кости составляет от 4,5 мм рт. ст. до 5,0 мм рт. ст., то в наших наблюдениях у больных с гонартрозом второй стадии до лечения ВКД было значительно выше средних значений нормы. Во всех случаях отмечены боли в суставе в покое и при функции. Полученные данные согласуются с исследованиями О.А. Ушаковой [21], которая отмечала у больных с гонартрозом выраженные суставные боли в покое при давлении 15,8 мм рт. ст.

На операционном столе после туннелизации ВКД снижалось на 21 % от исходного уровня. В последующие дни ВКД продолжало снижаться и составляло на пятые сутки от исходного уровня 46 %. Клинически у больных данной группы на вторые сутки после операции исчезали или уменьшались боли в покое и при ходьбе. Значительное снижение ВКД отмечено при внутрикостной блокаде у больных с выраженным до лечения болевым синдромом. У пациентов этой группы исчезали (72 %) или уменьшались боли в покое и при ходьбе (19 %). В 9 % наблюдений пациенты в первую декаду после операции не могли определиться в характере болей. Ночных мучительных болей не отмечало 85 % больных, ранее их имевших. У остальных боли ослабли к окончанию стационарного лечения, т.е. через месяц после операции.

До выполнения высокой декомпрессионно-корригирующей остеотомии берцовых костей у больных с третьей стадией гонартроза (табл. 2) значения ВКД до операции составляли 19,89±2,38 мм рт.ст., затем ВКД на протяжении 5 суток в послеоперационном периоде снижалось до нормальных значений.

Непосредственно после высокой декомпресси-онно-корригирующей остеотомии берцовых костей ВКД снизилось до 13,56±1,99 мм рт. ст., что составило 68 % от исходного уровня. Клинически после операции в первые сутки в 95 % случаев уменьша- лись и исчезали боли. Затихали сильные и мучительные боли в суставе не только в покое и ночью, но и при движении. В последующие дни внутрикостное давление продолжало снижаться. Наиболее выраженное его снижение (30-35 %) отмечено на 45-е сутки после операции. Благодаря этому больные избавлялись от постоянных ночных ноющих болей. В половине наблюдений пациенты отмечали легкий характер болей при движении, которые проходили в покое. Незначительные непостоянные ночные боли были отмечены в 15 % случаев.

Непосредственно после операции ВКД у всех больных снизилось. Наибольшая величина его снижения отмечена у больных (32 %) сразу после операции. В последующие дни давление продолжало снижаться у всех больных. У больных с третьей стадией самые низкие его значения отмечены на 5-е сутки после операции – 5,93±1,42 мм рт. ст. (30 %). Больные в 80 % случаев избавлялись от постоянных ночных болей. В половине наблюдений пациенты отмечали лишь легкий характер болей при движении, которые исчезали в покое.

У пациентов, которым применялась дополнительно внутрикостная блокада, анальгетический эффект был более стабилен, а величина снижения ВКД значительной. После операции и блокады ВКД снижалось на 50 %. На следующий день после данной процедуры снижение ВКД составляло до 40 % от исходных цифр. К четвертому дню ежедневного использования внутрикостной блокады ВКД снижалось до 35 %. В течение 5 дней у больных в покое боли в коленном суставе исчезали полностью (100 %). При ходьбе непостоянные боли остались у одной трети больных. Пациенты высоко оценили лечение болевого синдрома. Отмечали улучшение функциональных возможностей, увеличение амплитуды движений в больном суставе.

Таблица 2

Значение внутрикостного давления у больных с гонартозом после высокой декомпрессионно-корригирующей остеотомии берцовых костей в динамике*

	До операции	После операции	1сутки	2сутки	3сутки	4сутки	5сутки
n	20	18	15	10	4	7	10
М (мм рт.ст.)±m	19,89±2,38	13,56±1,99	10,23±2,01	8,05±1,12	7,50±1,32	7,00±2,08	5,93±1,42
%	100	68	51	40	38	35	30
Р %	99,9	99,9	99,9	99,9	99,9	95,0	99,9

Примечание: n количество наблюдений, М среднее арифметическое, m ошибка среднего арифметического, Р – доверительный уровень.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенных исследований прослежена четкая взаимосвязь между величиной внутрикостного давления и стадиями гонар-троза. Внутрикостная транзиторная гипертензия является клиническим тестом, определяющим характер суставных болей. Наибольшее снижение ВКД у больных со второй стадией заболевания отмечено на 4-е сутки после декомпрессионной туннелизации, а с третьей стадией го-нартроза после декомпрессионно-корригирующей остеотомии на 5-е сутки. Чем выраженнее степень дегенеративных изменений в коленном суставе, а вместе с этим и значения внутрикостного давления, тем более мучительный ноющий характер болей. Наилучший анальгетический эффект и снижение ВКД достигнуты после высокой декомпрессионно-корригирующей остеотомии большеберцовой кости, которая, воздействуя на основные звенья патологического процесса, снижает венозный стаз как одну из причин развития дегенеративно-дистрофического поражения суставного хряща. Уменьшение внутрикостного давления избавляет пациентов от постоянных болей в покое.

Активное направленное воздействие на гипертензию путем снижения ВКД в сочетании с внутрикостной блокадой анестетиком (новокаином) и антикоагулянтом, ангиопротектором, иммуномодулятором позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение боли в силу изменения ишемического цикла заболевания в сторону замедления или устранения нарушения метаболических процессов в тканях коленного сустава.

Для улучшения субхондральной микроциркуляции способ внутрикостной блокады в клинической практике целесообразно использовать наряду с восстановлением наиболее правильных биомеханических взаимоотношений суставных концов при гонартрозе.

Методом стимуляционной электромиографии А.П. Шеиным с соавт. [22] было установлено, что у 18 больных с гонартрозом второй стадии и 20 больных с третьей стадией, которым применялись дренирующие и декомпрессионные операции (патенты № 2193363 РФ и № 2212204 РФ), степень снижения средних значений амплитуды М-ответов мышц нижних конечностей соответствовала стадии гонартроза. Разработанные в РНЦ «ВТО» методы лечения гонартроза характеризуются щадящим воздействием на нервно-мышечные структуры, обслуживающие пораженный сустав.

А.А. Свешниковым и др. [20] показано, что положительный эффект после остеоперфораций создавался лучшими условиями кровообращения и сопровождался усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей. Обнаруженные однонаправленные изменения кровотока и накопления технефора говорят о том, что образуются новые сосуды и коллатерали, иначе эффекта накопления его не наблюдалось бы, так как ускорение кровотока приводит к уменьшению времени нахождения меченого соединения в сосудах, прилежащих к месту регенерации.

О пользе реваскуляризирующих и дренирующих операций, при которых наряду с декомпрессией костей создаются пути артериального притока и венозного оттока из патологического очага, свидетельствуют работы Е.А. Назарова [1], О.И. Шацилло и И.В. Басан-кина [3], Ф.Н. Зусмановича [12], В.И. Угнивенко [16], A. Dey at al. [13].

Результаты проведенных исследований и сопоставление их со сведениями в литературе позволяют заключить, что дренирующие и декомпрессионные операции при различных стадиях гонартроза патогенетически обоснованны.

Полученные данные подтверждают благоприятное влияние декомпрессионных операций на динамику микроциркуляции. Они целесообразны в клинической практике для снятия и облегчения болевого синдрома при гонартрозе в комплексе базисного медикаментозного лечения пациентов.