Эффективность фармакотерапии биполярного аффективного расстройства при коморбидности с расстройством личности

Высокая частота (до 62%) коморбидности биполярного аффективного расстройства (БАР) и расстройств личности (РЛ) констатируется авторами в ряде исследований [22], однако данные о частоте конкретных РЛ при аффективных расстройствах, в том числе в случае БАР, пока остаются противоречивыми [19, 24]. В ряде работ указывается на преобладание случаев обсессивно-компульсивного, пограничного и нарциссического РЛ у больных БАР [10]. Из-за перекрытия клинических проявлений БАР и РЛ (особенно пограничного расстройства личности – ПРЛ) ошибочная диагностика может быть смещена в любую сторону, поэтому оценка коморбидности этих расстройств на практике может быть весьма затруднена [20]. Обзор публикаций в библиографической базе данных Medline за 20летний период подтверждает более частую ассоциацию пограничного расстройства личности с БАР, чем с другими психическими расстройствами.

Согласно данным литературы, биполярные пациенты с коморбидным РЛ больше времени проводят в стационаре [9], а также имеют высокий риск суицидального поведения [11, 14, 15, 22]. Расстройства личности являются самостоятельной серьезной клинической проблемой [1], а при коморбидности аффективных расстройств с РЛ вполне ожидаемо происходит ухудшение основных клинико-динамических показателей собственно аффективных расстройств и снижение терапевтического ответа.

Современные метааналитические обзоры, посвященные влиянию коморбидности аффективных расстройств и РЛ на основные клинико-динамические характеристики аффективных расстройств (возраст к началу аффективного расстройства, тяжесть аффективной симптоматики, скорость становления ремиссии, частота рецидивов и суицидальное поведение), эффективность медикаментозного и психотерапевтического лечения, а также долгосрочный прогноз и характеристики социальной адаптации у соответствующих пациентов, носят противоречивый характер. С одной стороны, существуют исследования, которые подтверждают факт негативного влияния такого рода коморбидности на вышеуказанные параметры как в случае униполярных, так и биполярных аффективных расстройств [4, 5, 6, 8, 13], а также указывают на то, что коморбид-ные РЛ и отдельные дисфункциональные черты личности снижают эффективность медикаментозного и психотерапевтического лечения аффективных расстройств, создавая трудности рабочего альянса с пациентом и повышая риск преждевременного прерывания терапии [12, 13]. С другой стороны, в ряде работ [16] отмечается, что существенного клинического влияния, в частности на эффективность антидепрессивной терапии, коморбидность аффективных расстройств и РЛ не имеет (особенно при краткосрочной оценке), а в отдельных исследованиях указывается, что личностная патология не является модератором эффекта терапии аффективных расстройств [17].

Терапия БАР даже в условиях отсутствия комор-бидности с другими психическими расстройствами является сложной клинической задачей [2]. Противоречивость имеющихся литературных данных обусловливает актуальность дальнейшего изучения проблемы клинического значения коморбидности БАР и РЛ.

Цель исследования – сравнительное изучение эффективности проводимой фармакотерапии текущего депрессивного эпизода в случае коморбидно-сти БАР с РЛ и в случае БАР без указанной комор-бидности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего в исследование было включено 40 пациентов (23 женщины в возрасте 44,4±10,2 года и 17 мужчин в возрасте 40,6±11,0 года) с текущим умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом в рамках БАР в соответствии с критериями МКБ-10 (F31.3, F31.4, F31.5, F31.8) [3]. Общая группа пациентов была разделена на основную группу и группу сравнения. Основная группа – 20 человек (16 женщин – 80%, 4 мужчин – 20%) состояла из пациентов с БАР, коморбидным с РЛ. При этом представленность РЛ в основной группе была следующей: в 90% (n=19) случаев – смешанное расстройство личности (F61.0), в 5% (n=1) – пограничное расстройство личности (F60.31), в 5% (n=1) – истерическое расстройство личности (F60.4). Группа сравнения составила 20 человек (7 женщин – 35%, 13 мужчин – 65%) и включала в себя пациентов с диагнозом БАР, но без наличия коморбидного РЛ. Группа сравнения была выделена для оценки эффективности проводимой фармакотерапии текущего депрессивного эпизода у пациентов в случае коморбидности БАР и РЛ и в случае «чистого» (то есть без коморбидности с РЛ) БАР.

Средний возраст пациентов в основной группе на момент обследования был ниже, чем в группе сравнения (соответственно 39,9±10,8 года и 46,3±9,5 года, р<0,001, t-критерий для независимых групп), что объяснятся более ранним началом БАР при наличии коморбидности с РЛ. По половому составу основная группа и группа сравнения были сопоставимы (p>0,05, χ2-статистика).

В выделенных группах была проведена сравнительная оценка динамики тяжести депрессии в процессе фармакотерапии (на 0-й, 14-й и 28-й дни) с помощью сокращенной версии шкалы SIGH-SAD (Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version, Williams J. et al., 1992) [23], включающей в себя 17 пунктов шкалы депрессии Гамильтона и 7 пунктов по оценке атипичных депрессивных симптомов: социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, гиперфагия, тяга к углеводам, гиперсомния, утомляемость. Кроме того, была проведена оценка тяжести расстройства до начала лечения, на 14-й и 28-й дни фармакотерапии при помощи шкалы CGI-S, а также оценка улучшения психического состояния по шкале CGI-I на 14-й и 28-й дни фармакотерапии. Выраженность побочных эффектов проводимой фармакотерапии оценивалась с помощью шкалы оценки побочного действия – UKU (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale) [18].

Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью программы Statistica v.8.0. В случае нормального распределения количественного признака использовался t-критерий Стьюдента. При распределении количественного признака, отличающегося от нормального, применялись критерий Манна-Уитни для независимых групп и критерий Вилкоксона для зависимых групп. Для оценки разницы между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака использовался критерий согласия по К. Пирсону (χ²-статистика).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В качестве базисной антидепрессивной терапии пациенты основной группы и группы сравнения получали антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (60% и 40%). В отдельных случаях назначались препараты из группы трициклических антидепрессантов, антагонисты/ингибиторы обратного захвата серотонина (тразодон). В целом по частоте назначения различных антидепрессантов при межгрупповом сравнении статистически значимых различий обнаружено не было (p>0,05).

В обеих исследуемых группах часто использовалась комбинированная терапия (95,0% и 90,0%, p=0,056), представленная различными вариантами сочетания психотропных препаратов: антидепрессантов, нормотимиков, нейролептиков, транквилизаторов. При межгрупповом сравнении в основной группе в ходе терапии текущего депрессивного эпизода чаще, чем в группе сравнения, назначалась комбинированная терапия (антидепрессант + нормо-тимик + нейролептик (60% и 40 %, p=0,21). Применение данного сочетания препаратов в основной группе способствовало снижению уровня эмоциональной нестабильности, было эффективно в отношении поведенческих реакций, способствовало снижению уровня агрессивности, но было сопряжено с большей выраженностью побочных эффектов, объективизированных с помощью шкалы UKU (p=0,004).

Результаты психометрической оценки эффективности терапии текущего депрессивного эпизода и динамики выраженности побочных эффектов с помощью шкал SIGH-SAD, CGI-S, CGI-I и UKU в соответствующих группах пациентов представлены в виде медианы и межквартильного размаха (табл. 1).

Статистически значимая редукция степени тяжести текущего депрессивного эпизода (включая типичные и атипичные депрессивные симптомы), оцененная по шкале SIGH-SAD, фиксировалась уже на 2й неделе терапии в обеих группах (p<0,05, критерий Вилкосона), но к 14-му и 28-му дням фармакотерапии в основной группе пациентов наблюдалась более выраженная тяжесть депрессии (за счет большей выраженности атипичных депрессивных симптомов), чем в группе сравнения (p<0,05). Межгрупповая оценка тяжести психических расстройств по шкале CGI-S к 14-му (p<0,01) и 28-му (p<0,001) дням терапии также выявила статистически значимую большую выраженность тяжести заболевания у пациентов основной группы, чем в группе сравнения.

Таблица 1

Эффективность терапии текущего депрессивного эпизода и динамики выраженности побочных эффектов в исследуемых группах (Me, Q25-75)

Пр и м еч ан и е. Достоверность различий: * – p<0,05;

** – p<0,01; *** – p<0,001 – межгрупповое сравнение.

Оценка степени улучшения психического состояния в исследуемых группах пациентов по шкале CGI-I к 14-му и 28-му дням фармакотерапии выявила, что степень улучшения психического состояния в ходе проводимой терапии была хуже в основной группе, чем в группе сравнения (p<0,01). Кроме того, в группе пациентов с наличием коморбидности БАР и РЛ отмечалась статистически значимая (p<0,05, p<0,01) большая выраженность побочных эффектов в ходе проводимой терапии и меньшая скорость их редукции, чем в группе сравнения.

ЗАКЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты исследования эффективности фармакотерапии показали, что наличие коморбидного РЛ в случае БАР обусловливает большую тяжесть текущего депрессивного эпизода (преимущественно за счет так называемых атипичных депрессивных симптомов), чем в случае «чистого» БАР. Чаще возникает необходимость применения комбинированной психофармакотерапии, терапевтический ответ характеризуется более медленной редукцией депрессивных симптомов (также преимущественно за счет атипичных депрессивных симптомов). Регистрируется большая выраженность побочных эффектов от проводимой психофармакотерапии и более медленная их редукция на вторую и четвертую недели антидепрессивной терапии. Полученные данные подтверждают необходимость дальнейших исследований для разработки наиболее оптимальных терапевтических подходов в случае коморбидности БАР и РЛ.