Эффективность химиолучевой терапии у больных немелкоклеточным раком легкого IIIa стадии

Рак легкого (РЛ) в настоящее время занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у мужчин. Более 75 % всех случаев РЛ составляет немелкоклеточный рак (НМРЛ). При этом в большинстве стран мира 5-летняя выживаемость при НМРЛ не превышает 20–30 % [3]. В целом эпидемиологические и статистические данные свидетельствуют о том, что рак легкого остается острейшей медицинской и социальной проблемой [1, 3].

Хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным этапом радикального лечения НМРЛ. Учитывая биологическую особенность опухолевого роста и отсутствие программ раннего выявления, во многих странах основную часть пациентов составляют больные НМРЛ III стадии, которым выполняются расширенные и комбинированные операции. Однако обобщённые данные многих исследований показали, что даже после радикальных хирургических вмешательств 5-летняя выживаемость этих пациентов не превышает 11,4 % [1–3]. Таким образом, представленные данные подтверждают необходимость использования с неоадъювантной целью лучевого и химиотерапевтического методов противоопухолевого лечения.

Оптимальное лечение при III стадии НМРЛ до сих пор четко не определено. Одним из обоснованных подходов является комбинация химио- и лучевой терапии. Важным остается вопрос о последовательности применения этих методов. Последовательная терапия позволяет уменьшить уровень токсичности и дает возможность использовать синергизм между этими методами, что улучшает результаты лечения первичной опухоли [4].

За последние пять лет международные исследователи показали превосходство одномоментной химиолучевой терапии над последовательным применением химио- и лучевого лечения при местнораспространенном НМРЛ [5]. Однако в этих исследованиях применялись устаревшие режимы химиотерапии. В данное время во всем мире ведутся различные исследо-

Н.М. АСКЕРОВ, Р.С. ЗЕЙНАЛОВ, И.Н. МУСАЕВ И ДР.

вания для разработки новейших высокоэффективных режимов одновременной химиолучевой (ХЛТ) терапии.

Конформальная лучевая терапия (3D-CRT) является одной из современных методик облучения при раке легкого. Благодаря развитию и внедрению компьютерных средств и радиоте-рапевтического оборудования, данный метод облучения позволяет достигнуть увеличения дозы, подводимой к опухоли, при защите нормальных тканей. Разработанные системы планирования лучевой терапии позволяют получить трехмерное представление об объеме опухоли, который нужно обработать, и дают возможность максимально точно вычислить дозы облучения [6].

Высокая эффективность и хорошая переносимость Гемцитабина у больных НМРЛ показаны во многих клинических исследованиях [7]. Использование Гемцитабина в комбинации с другими цитостатиками позволяет значительно увеличить эффективность терапии при НМРЛ. В данном аспекте наиболее перспективным представляется клиническое использование комбинации Гемцитабина с Цисплатином.

Все изложенное послужило основанием для настоящего исследования. Целью исследования являлось изучение эффективности химиолучевой терапии в одновременном режиме – комбинации Гемцитабина с Цисплатином и конформальной лучевой терапией у больных НМРЛ IIIA стадии.

Материал и методы

Основой работы послужили клинические материалы о 34 больных с центральным НМРЛ IIIA стадии. Все больные находились на лечении в клинике Национального центра онкологии Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики за период с февраля 2008 по март 2009 г. В клиническое исследование включались больные в возрасте от 30 до 75 лет с морфологически верифицированным диагнозом, не подлежащие оперативному лечению и ранее не получавшие специального лечения. Обязательным условием для включения больных в протокол исследования являлась возможность идентификации первичной опухоли и/или метастазов с помощью различных диагностических методов (рентгенологический, эн- доскопический, УЗИ, КТ и др.) с последующим динамическим контролем.

Субъективный статус (общий статус больных) до начала лечения оценивался по 5-степен-ной шкале ВОЗ, который до лечения равнялся ≤ 3. Все больные до начала лечения имели нормальные показатели периферической крови, функции печени, почек и сердечно-сосудистой системы. Женщины репродуктивного возраста в обязательном порядке проверялись на отсутствие беременности до начала лечения.

Больные НМРЛ, не соответствующие вышеперечисленным критериям, в исследование не включались. Кроме того, исключались больные с наличием ателектаза всего лёгкого, тяжелыми формами паренхиматозного гепатита, нарушением функции почек (креатинин > 120 ммоль/л), низкими показателями общего анализа крови (нейтрофилы менее 1,5 х 109/л, тромбоциты менее 100 х 109/л, гемоглобин менее 100 г/л), тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, перенесенный менее 1 года назад, гипертоническая болезнь III–IV стадии), некомпенсированным сахарным диабетом, наличием центральной или периферической нейропатии II или выше степени любого генеза, пациенты с деменцией, больные с активным туберкулезным процессом легких, а также со злокачественными новообразованиями в анамнезе.

Все пациентам, включенным в исследование, проводилась конформальная лучевая терапия (3D-CRT). Больные проходили предлучевую подготовку с помощью КТ-симулятора в режиме трехмерного объемного (3D) планирования облучения. В объем облучения включалась первичная опухоль и средостение до противоположного корня с двух встречных фигурных полей разовой дозой 2 Гр х 20 фракций, до суммарной дозы 40 Гр. На втором этапе облучение проводилось только на первичную опухоль с 3–4 полей до СОД 60–70 Гр. Облучение осуществлялось на линейных ускорителях, оборудованных многолепестковым коллиматором, фотонами энергией 6–10 МэВ. Дистанционная лучевая терапия проводилась в режиме стандартного динамического фракционирования, 1 раз в день, 5 раз в нед.

Химиотерапия проводилась по схеме Гемцитабин 300 мг/м2 (курсовая доза 1200 мг/м2) и

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО

Цисплатин 50 мг/м2 (курсовая доза 200 мг/м2). Межцикловой интервал составил 1 нед. В целом, за весь этап лечения было проведено 4 введения цитостатиков – 1, 8, 15, 22-й дни лучевой терапии. В случае прогрессирования заболевания больные переводились на другие режимы химиотерапии. Оценка эффективности исследуемого метода лечения проводилась по классификации ВОЗ: объективный эффект, субъективный эффект, токсические проявления.

Результаты исследования

При анализе полученных результатов объективный эффект в исследуемой группе больных был отмечен у 24 (70,6 ± 7,8 %) пациентов. При этом в 5 (14,7 ± 6,0 %) случаях была выявлена полная регрессия опухоли, в 19 (55,9 ± 8,5 %) – частичная регрессия. Стабилизация процесса зарегистрирована у 8 (23,5 ± 7,3 %) больных, прогрессирование – у 2 (5,9 ± 4,0 %) пациентов. Субъективный эффект наблюдался в 91,2 ± 4,9 % случаев.

Наиболее частыми токсическими проявлениями проводимого лечения являлись эзофагит, тошнота/рвота, гематологическая токсичность, периферические нейропатии. В исследовании наблюдались различные виды гематологических осложнений III–IV степени, в частности, анемия – в 8,8 %, нейтропения – в 23,5 %, тромбоцитопе- ния – в 17,6 % случаев. Тошнота и рвота III–IV степени отмечена у 5,9 % больных, периферические нейропатии – у 2,9 %, эзофагит, как основное побочное проявление лучевого компонента комбинированного лечения, – у 23,5 % пациентов. В большинстве случаев токсические проявления не носили выраженного характера, не требовали специальной коррекции и не приводили к отмене данного вида лечения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности и безопасном токсическом профиле химиолучевой терапии у больных НМРЛ IIIA стадии.