Эффективность хирургического лечения варикозной болезни у пациентов c хронической венозной недостаточностью в сочетании с гонартрозом

Значение варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза крупных суставов как важных медико-социальных проблем современного общества переоценить невозможно.

Неуклонный рост количества пациентов с хроническими заболеваниями вен фиксируют многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах. 25– 33 % женщин и 10–20 % мужчин имеют формы болезни, требующие специализированного лечения [8]. По данным Боннского исследования, 32 % из 3027 обследованных пациентов имели признаки варикозной болезни [14].

В то же время самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата является остеоартроз [9]. Его манифестация обычно отмечается в возрасте старше 40 лет [7]. В России остеоартрозом крупных суставов страдают до 12 % трудоспособного населения, причем в последние годы вызванная им нетрудоспособность выросла в 3–5 раз [4]. В Карелии в последние годы отмечается непрерывный рост как общей, так и первичной заболеваемости остеоартрозом. Так, с 2000 по 2004 год первичная заболеваемость остеоартрозом в абсолютных цифрах выросла на 9,2 %, а в относительных – на 18 % [1].

В последнее время в научных публикациях большое внимание уделяется проблемам сочетания варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов.

При этом значительное внимание уделяется сочетанию хронической венозной недостаточности и гонартроза [5], [9]. Одной из ведущих причин боли у пациентов с остеоартрозом коленных суставов считается костный венозный стаз [8]. Присоединение патологии вен усугубляет клинику суставного синдрома, снижает качество

жизни больных, уменьшает эффект лечебных мероприятий, применяемых при остеоартрозе коленных суставов [9], [11].

Цель работы – изучить влияние хирургического лечения варикозной болезни на проявления суставного синдрома у пациентов с сочетанием хронической венозной недостаточности и остеоартроза коленных суставов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовали 95 больных, страдающих варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов, в возрасте старше 40 лет. Средний возраст пациентов – 55,4 ± 7,3 года, средняя длительность заболевания варикозной болезнью – 10,4 ± 2,5 года, остеоартрозом коленных суставов – 8,8 ± 1,4 года. 75 (78,9 %) пациентов – женщины, 20 (21,1 %) – мужчины.

Критериями исключения из исследования были:

• •    возраст моложе 40 лет;

• •    острый глубокий тромбофлебит на момент включения или перенесенный в анамнезе;

• •    нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы;

• •    телеангиоэктазии или ретикулярные вены (хроническая венозная недостаточность 1-го функционального класса по CEAP);

• •    активная трофическая язва голени (хроническая венозная недостаточность 6-го функционального класса по CEAP);

• •    отказ пациентов от операции или наличие сопутствующей патологии, которая не позволяла осуществить плановое хирургическое лечение;

• •    четвертая стадия остеоартроза коленных суставов по Kellgren – Lawrence.

Нами была сформирована контрольная группа, которая состояла из 32 человек. В данную группу вошли пациенты, которые отказались от предложенной им операции по поводу варикозной болезни, либо те, которым из-за выраженности сопутствующей патологии, в основном ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и хронической обструктивной болезни легких, операция не предлагалась. По всем остальным критериям, таким как возраст, распределение по половой принадлежности и средняя длительность заболевания, основная и контрольная группы были сопоставимы. Особо подчеркнем, что пациентам данной группы хирургическое лечение варикозной болезни было показано и при их согласии и отсутствии противопоказаний его следовало бы выполнить.

Диагноз варикозной болезни был выявлен при первичном осмотре и подтвержден данными триплексного сканирования вен нижних конечностей.

Степень выраженности хронической венозной недостаточности оценивалась в соответствии с классификацией CEAP. Хроническая венозная недостаточность второго функционального класса по классификации CEAP была выявлена у 53 больных (55,8 %), третьего – у 31 (32,6 %), четвертого – у 8 (8,4 %), пятого – у 3 (3,2 %). В контрольной группе эти цифры составили 16 (50 %), 11 (34,4 %), 4 (12,5 %) и 1 (3,1 %) соответственно.

Исследования проводились по стандартной методике в положении лежа и стоя, с выполнением функциональных проб [12]. При исследовании требовалось оценить состояние поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и вен-перфорантов. Учитывались следующие параметры: проходимость, диаметр, состояние венозной стенки и функция клапанов, координаты несостоятельных клапанов, наличие крупных притоков, рефлюкс по ним, при тромбозе – уровень тромбоза, пути коллатерального оттока, для перфорантных вен – местоположение и отношение к стволу большой и малой подкожных вен.

Остеоартроз коленных суставов выявлялся по данным осмотра ревматолога или ортопеда. Стадия выраженности остеоартроза определялась в соответствии с рентгенологическими критериями артроза по Kellgren – Lawrence. Первая стадия остеоартроза была выявлена у 7 (7,4 %) больных, вторая – у 53 (55,8 %), третья – у 35 (36,8 %). В контрольной группе эти цифры составили 4 (12,5 %), 16 (50,0 %) и 12 (37,5 %) соответственно. Для подтверждения и уточнения диагноза пациентам выполнялись артросонография и рентгенография коленных суставов. Исследования проводились по стандартной методике [12].

Триплексное сканирование вен, артросоно-графия коленных суставов выполнялись перед включением пациентов в исследование, далее через 6 и 12 месяцев после хирургического лечения.

Осмотр сердечно-сосудистого хирурга проводился при первичном отборе пациентов для участия в исследовании и накануне хирургического лечения, далее через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Осмотр ортопеда или ревматолога – перед началом исследования, через 6 и 12 месяцев после хирургического лечения. Хирургическое лечение включало в себя кроссэктомию, стриппинг ствола большой подкожной вены, надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен [3].

В послеоперационном периоде пациентам назначались флеботропные лекарственные препараты в течение 2 месяцев. Также пациенты получали рекомендации по режиму с ограничением времени нахождения в вертикальном положении, применению компрессионного трикотажа (предпочтение отдавалось чулкам или колготам 2-го функционального класса). Аналогичная консервативная терапия проводилась и пациентам контрольной группы.

После включения в исследование терапия остеоартроза включала в себя применение нестероидных противовоспалительных средств, болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат в дозе 500 мг х 2 раза в сутки продолжительностью до 6 месяцев). Данная терапия полностью соответствовала той терапии остеоартроза, которую пациенты получали до включения в исследование.

Для оценки результатов лечения нами использовались следующие критерии:

• •    Для оценки отека конечности использовалось измерение окружности голеностопной области лентой, наложенной двумя петлями в виде восьмерки. Результаты этого метода, по оценкам ряда зарубежных авторов, аналогичны данным прямой волюмометрии, признанной золотым стандартом подтверждения венозной недостаточности и оценки эффективности различных методов лечения [13].

• •    Заполнение больным Шкалы исхода травмы и остеоартроза коленного сустава, или KOOS. Шкала заполняется самим пациентом, время заполнения – около 5 минут. Тест апробирован на пациентах в возрасте от 14 до 78 лет, доказана его высокая надежность. При оценке результатов 100 баллов соответствуют отсутствию симптомов, а 0 баллов показывают, что симптомы резко выражены [10].

• •    Суммарный индекс Лекена.

• •    Оценка болевого синдрома по ВАШ в ночное время (в мм).

• •    Количество больных с синовиитом по данным артросонографии коленных суставов.

• •    Толщина хряща коленного сустава по данным артросонографии коленных суставов.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью процессора Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 5.0, Statplus 2007. Опре- делялись средние величины [M ± m], достоверность средних величин по критерию Стьюдента (t), критериям Манна – Уитни для малых выборок [2], [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было оперировано 95 больных с сочетанием варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов. Из них на контрольный осмотр через 6 месяцев явились 92 пациента, через 12 месяцев – 86. Через 12 месяцев пациентам было предложено оценить результаты хирургического лечения (табл. 1).

Таблица 1

Оценка пациентами результатов операции

Улучшение	Без эффекта	Ухудшение	Всего
83	3	0	86

Видно, что подавляющее большинство пациентов оценили результаты операции как «улучшение». Не было ни одного пациента, который бы оценил результаты как «ухудшение». Из 3 пациентов, которые оценили итоги как «без динамики», у двух имел место рецидив варикоза, который был связан с появлением несостоятельных перфорантных вен на месте ранее состоятельных по данным триплексного сканирования. У одной пациентки отмечено сохранение зуда, индурации и пигментации кожи голени в послеоперационном периоде.

По результатам измерения окружности голени в области лодыжек получены данные, которые представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты измерения окружности голени в области голеностопного сустава

Группа	До начала лечения	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Клиническая	56,8 ± 2,5	50,1 ± 1,5*	49,7 ± 1,2*
Контрольная	57,4 ± 2,9	55,7 ± 2,5	54,6 ± 2.7

Примечание * – статистически достоверные различия (p < 0,05).

Хирургическое лечение пациентов привело к уменьшению выраженности отека, что может говорить о положительной динамике проявлений хронической венозной недостаточности. В контрольной группе также имеет место положительная динамика, что связано с приемом флеботропных лекарственных препаратов, ношением компрессионного трикотажа; ее выраженность значительно меньше.

По результатам заполнения больными шкалы KOOS получены данные, которые представлены на рис . 1.

Полученные результаты говорят о том, что после проведенного хирургического лечения больные отмечают выраженную положительную динамику состояния коленного сустава, что и проявляется ростом количества баллов по данной шкале.

Q Клиническая группа

■ Контрольная группа

Рис. 1. Результаты заполнения больными шкалы KOOS

С учетом того, что шкала KOOS имеет 5 подшкал, были проанализированы результаты по каждой отдельной подшкале (рис. 2).

■До лечения

ВЧерез 6 месяцев

ВЧерез 12 месяцев

1 Б         2 С         3 А        4 СО       5 КЖ

Рис. 2. Результаты заполнения больными шкалы KOOS по отдельным подшкалам: 1 Б – подшкала БОЛЬ, 2 С – подшкала СИМПТОМЫ, 3 А – подшкала АКТИВНОСТЬ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ, 4 СО – подшкала СПОРТ/ОТДЫХ, 5 КЖ – подшкала КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

По рис. 2 видно, что пациенты отмечают положительную динамику не только в целом по результатам шкалы KOOS, но и по каждой отдельной подшкале. В контрольной группе также была получена положительная динамика, но она была значительно менее выражена.

Представляет интерес оценка выраженности проявлений гонартроза на основании подсчета индекса Лекена. Получены следующие данные (табл. 3).

Таблица 3

Выраженность проявлений гонартроза коленных суставов по данным суммарного индекса Лекена

Группа	До лечения	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Клиническая (баллы)	16,3 ± 2,8	14,4 ± 2,1	10,3 ± 1,5*
Контрольная (баллы)	15,1 ± 3,1	14,3 ± 2,9	12,9 ± 2,2

Примечание. * – статистически достоверные различия (p < 0,05).

Можно сделать вывод, что, по данным оценки суммарного индекса Лекена, отмечается снижение выраженности проявлений остеоартроза в клинической группе не только по сравнению с исходными данными, но и с контрольной группой.

При оценке выраженности болевого синдрома ночью по шкале ВАШ получены результаты, которые приведены на рис. 3

Пациенты клинической группы отметили значительное уменьшение болевого синдрома как по сравнению с исходными данными, так и по сравнению с группой контроля.

При оценке результатов артросонографии, выполненной до операции и в послеоперационном периоде, получены следующие данные (рис. 4 и 5).

—Клиническая группа

—Контрольная группа

Рис. 3. Динамика ночного болевого синдрома по шкале ВАШ (мм)

—•—Клиническая группа

—*— Контрольная группа

Рис. 4. Частота наличия синовита в процессе лечения (%)

По представленным данным видно, что у пациентов клинической группы отмечено значительное уменьшение частоты наличия синовита коленного сустава. Также у оперированных пациентов отмечается некоторая положительная динамика толщины хряща коленного сустава. И в том и в другом случае результаты клинической группы лучше, чем в контрольной группе пациентов.

• Клиническая группа

—*— Контрольная группа

Рис. 5. Динамика толщины хряща коленного сустава (мм)

ВЫВОДЫ

• 1.    При наличии у пациентов с сочетанной патологией показаний к хирургическому лечению варикозной болезни они подлежат операции так же, как и пациенты с изолированным поражением вен нижних конечностей.

• 2.    Хирургическое лечение пациентов с сочетанной патологией приводит к выраженному клинико-инструментальному улучшению течения суставного синдрома.

• 3.    При наличии показаний к операции результаты, полученные в клинической группе, превосходят результаты контрольной группы больных, которым операция не выполнялась.

• 4.    У пациентов с сочетанием варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов активная хирургическая тактика является оправданной и способна привести к значительному улучшению состояния больных.

* Работа выполнена при поддержке Программы стратегического развития (ПСР) ПетрГУ в рамках реализации комплекса мероприятий по развитию научно-исследовательской деятельности на 2012–2016 гг.