Эффективность хирургического метода лечения мышечной кривошеи у детей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Оперативное лечение проводится детям, как правило, старше 2 лет [1–2]. Показаниями для операции являются поздняя диагностика кривошеи, ограничение подвижности шеи и, как следствие, асимметрия лица и черепа, функциональный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночника с ассимметрией лопаток и надплечий. Следует отметить, что решающим фактором для решения вопроса об оперативном лечении является прогрессирование деформации, а не возраст пациента.

В 1895 г. Микулич предложил операцию при врожденной мышечной кривошее [3]. Данное оперативное лечение показано детям в возрасте 2–4 лет. В ходе операции пересекают поверхностную и собственную фасции шеи на 1,5–2,0 см выше ключицы. После этого выделяют грудинную и ключичную ножки мышцы и иссекают измененные участки мышц длиной 3–5 см. Затем прошивают культи ножек мышцы, голову выводят из порочного положения. Рану послойно зашивают. В послеоперационном периоде производится иммобилизация воротником Шанца.

В настоящее время наиболее распространенной методикой, широко применяемой для устранения врожденной кривошеи, является открытое пересечение ножек измененной мышцы в нижней ее части по Зацепину. Поскольку С. Т. Зацепиным был установлен большой процент рецидивов кривошеи после операций по Микуличу, он предложил пересекать в боковом треугольнике шеи поверхностную (подкожную) фасцию, поверхностный листок собственной фасции шеи, что позволяет достичь большего диастаза между концами пресеченных мышц при правильном положении головы [4–5].

В редких случаях, когда устранить контрактуру измененной мышцы как рекомендует С. Т. Зацепин путем ее пересечения в нижнем отделе не удается, операцию дополняют пересечением грудино–ключично–сосцевидной мышцы в верхнем отделе, дистальнее сосцевидного отростка, по Lange.

При оперативном лечении детей старше 4 лет рекомендуется выполнять операцию миопластического удлинения грудино–ключично–сосцевидной мышцы, предложенную Н. В. Волковичем в 1897 г. и внедренную И. Э. Гаген–Торном в 1917 году. Так, Г. М. Тер-Егиазаров в ходе изучения отдаленных результатов миопластического удлинения m. sternocleidomastoideus установил, что с ростом ребенка не происходит относительного укорочения мышцы. После оперативного лечения мышца способна частично восстановить нормальные функциональные возможности, поэтому выполнение миопластической операции обосновывается не только косметическими, но и функциональными предпосылками хирургической реабилитации [6]. Суть миопластической операции на грудино-ключичнососцевидной мышце заключается в выделении грудинной и ключичной ножек до бифуркации — перехода в общее брюшко. Грудинную ножку мышцы отсекают у места бифуркации, а ключичную — у места прикрепления к ключице. Сшивают пересеченные мышцы конец в конец после выведения из порочного положения головы и пересечения препятствующих этому соединительнотканных тяжей. После операции накладывается иммобилизация в положении гиперкоррекции.

При укорочении мышцы не более чем на 40% по отношению к здоровой хорошие результаты лечения были получены при пластическом удлинении грудино–ключично– сосцевидной мышцы по методике Foderl [7].

Ряд авторов для предупреждения рецидива кривошеи рекомендуют выполнять вмешательства на проксимальном и дистальном отделах измененной мышцы [8].

Так, Ferkel (1983) сочетал пересечение грудино–ключично–сосцевидной мышцы по Lange в проксимальном отделе с удлинением по Foderl — в дистальном и у 92% больных получил хорошие результаты [9–12].

В 2001 г. Н. Е. Полищук [13] предложил поделить оперативные вмешательства при патологии шейного отдела позвоночника на: декомпрессирующие, стабилизирующие и декомпрессивно–стабилизирующие. При этом проблема сохраняется при выборе метода хирургического вмешательства, в некоторых источниках встречаются рекомендации радикального подхода — профилактические операции и сдержанный подход — наблюдение [11–12].

Цель исследования: провести оценку результатов оперативного вмешательства 72 больных с мышечной кривошей, которым проводилась малоинвазивная операция по новой методике.

Материал и методы исследования

72 больных с мышечной кривошей, которым проводилась малоинвазивная операция по новой методике. Все они находились на стационарном и амбулаторном лечении, клинический диагноз был выставлен на основании МКБ-10.

Возраст детей был от 3-х месячного возраста до 17 лет, средний возраст составил 6 лет.

Инструментально–диагностические методы проводились на базе отделения функциональной и лучевой диагностики НЦОМиД.

Результаты и обсуждения

С 2014 г. сотрудниками отделения хирургической инфекции Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМиД) была внедрена малоинвазивная операция у детей с мышечной кривошей. В отличие от оперативного вмешательства по Зацепину и Микулич, был предложен надключичный разрез. При данном разрезе пересекается только мышца, которая напряжена или патологически изменена. Не рассекаются поверхностные и глубокие фасции, после окончания операции накладывается косметический шов. На 7 день после проведенного оперативного вмешательства больному накладывали функциональный артезный аппарат (Рисунок 1), который также был разработан сотрудниками отделения ОХИ для выпрямления шейной области и устранения шейного сколиоза у пациентов. До полного выпрямления шейной области и устранения сколиоза у пациента, каждые 2 дня в прооперированной области расстояние между функциональным артезным аппаратом увеличивали от 2 до 5 мм (в зависимости от клинической картины).

а

б

Рисунок 1. а) Пациентка с мышечной кривошеей до оперативного вмешательства; б) на 7 сутки после проведенного оперативного вмешательства и наложения функционального артезного аппарата.

На Рисунке 1 представлена пациентка с мышечной кривошеей до проведения оперативного вмешательства и на 7 сутки после ношения функционального артезного аппарата. Особенностью применения данного аппарата является небольшой размер, легкость и доступность. Также в период ношения функционального артезного аппарата больными, необходимо проведение рентгенографии для оценки динамики клинической картины. В данном случае ношение функционального артезного аппарата не мешает проведению всех манипуляций и исследований у больного в период использования аппарата. Положительные моменты при ношении функционального артезного аппарата:

–щадящая коррекция положения головы и шеи больного для выпрямления шейного отдела;

–возможность комбинирования физиотерапевтических методов лечения во время ношения данного аппарата.

Также оценивали результаты проведенного лечения через 1 месяц после оперативного вмешательства и ношения шейного фиксатора.

У пациентов через 1 месяц после проведенного оперативного вмешательства малоинвазивным методом и наложения функционального шейного фиксатора деформация шеи была устранена в 90% случаях (Р < 0,05) (Рисунок 2).

Рисунок 2. Пациент с мышечной кривошеей после проведенного оперативного вмешательства малоинвазивным методом и ношения шейного артезного аппарата через 1 месяц.

При этом восстановление непрерывности обеих ножек мышцы произошло у 50 (76,9%) больных, ключичной — у 10 (15,4%) и грудинной — у 5 (7,7%) пациентов.

Восстановление непрерывности ключичной ножки происходило значительно чаще по сравнению с грудинной, это можно объяснить тем, что после разреза ключичная мышца остается фиксированной поверхностной фасцией к ключице. А грудинная ножка не фиксируется фасцией, т. к. фасция между ножками рассечена.

Для оценки результатов лечения нами были разработаны индикаторы эффективности лечения детей с кривошей:

–отсутствие укорочения и напряжения грудино–ключично–сосцевидной мышцы;

–восстановление объема движений головы;

–отсутствие послеоперационных осложнений.

Это подтверждается и результатами анализа оперативного лечения и восстановление после оперативного лечения через 1–2 года (Рисунки 3–4).

9,7%

9,7%

I хороший результат    I удовлетворительный результат

Рисунок 3. Результаты оперативного лечения у пациентов с кривошей через 1–3 года.

76,9%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

15,4%

7,7%

0,0% обе ножки мышцы

ключичная

грудинная

Рисунок 4. Восстановление непрерывности ножек мышцы через 1–3 года после оперативного вмешательства.

Вывод

Клиническая апробация фиксатора предложенной модификации подтвердила его преимущества в сравнении ранее применявшимися, главными их которых являются высокое качество фиксации и удобство применения.

Оптимизированный метод проведения хирургического лечения кривошеи позволяет улучшить исходы оперативного вмешательства, что подтверждается отсутствием осложнений, более высоким числом хороших исходов (Р< 0,05).