Эффективность и безопасность ND:YAG-лазерной энергии в лечении пациента с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря труднодоступной локализации

Рак мочевого пузыря (РМП) по распространенности занимает 10-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости. На РМП приходится 3 % всех случаев злокачественных новообразований в мире, и он особенно распространен в развитых странах [1, 2]. Основным фактором риска развития РМП является курение, на которое приходится 50–65 % всех случаев. Химические профессиональные вредности и экотоксиканты также в значительной степени способствуют развитию заболевания (на них приходится примерно 20 % всех случаев) [3]. Генетическая предрасположенность является причиной ~7 % случаев РМП [4].

Злокачественные поражения мочевого пузыря (МП) представляют собой гетерогенную группу новообразований различной степени агрессивности. Клиническое течение и прогноз заболевания существенно варьируются в зависимости от множества факторов, включая стадию опухолевого процесса, морфологические характеристики и степень ее дифференциации. Особое значение имеет склонность опухоли к рецидивированию. Согласно современной классификации, все новообразования мочевого пузыря в зависимости от глубины проникновения в стенку органа дифференцируются на две фундаментальные категории. К первой группе относится немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП), характеризующийся поверхностным ростом без вовлечения мышечного слоя. Вторая категория представлена мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП), при котором опухоль прорастает в мышечную ткань органа [5, 6]. Немышечно-инвазивный рак диагностируется в 75 % случаев первичного поражения мочевого пузыря. Распределение по стадиям выглядит следующим образом: 70 % приходится на стадию Ta, 20 % – на T1, а 10 % составляет карцинома in situ. При МИРМП опухолевый процесс распространяется глубже: на стадии Т2 поражается детрузор, на стадии Т3 – паравезикальная клетчатка, при Т4 вовлекаются окружающие органы [7, 8].

При наличии НМИРМП лечебная тактика предусматривает первоочередное выполнение эндоскопической операции – трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с опухолью (ТУРМП), ключевой задачей которой является полное иссечение визуализируемого новообразования с обязательным получением гистологического материала из прилегающих мышечных структур. Такой подход существенно повышает точность патоморфологической диагностики и улучшает показатели онкологического лечения. Качество диагностики напрямую зависит от получения полноценного биоптата с включением элементов мышечного слоя [9].

Независимо от принадлежности пациента к определенной прогностической группе обязательным этапом послеоперационного ведения является срочное проведение однократной интравезикаль-ной химиоинстилляции. Данная процедура должна быть реализована не позднее 6 ч с момента завершения ТУРМП.

Развитие медицинских технологий и стремление минимизировать осложнения привели к внедрению лазерных методов в терапию НМИРМП. Лазерное воздействие демонстрирует существенные преимущества по сравнению с электрокоагуляцией: снижает частоту нежелательных реакций запирательного нерва, уменьшает риск интраоперационных осложнений и обеспечивает получение более качественного материала для патоморфологического анализа [10]. В отечественном исследовании описано использование неодимового лазера (Nd:YAG-лазер) в абляции ложа опухоли после классической трансуретральной резекции, продемонстрировавшее хорошие результаты относительно количества рецидивов и осложнений [11].

В исследовании О.В. Теодоровича и соавт. [12] при сравнении классической ТУРМП и ТУРМП с последующей Nd:YAG-лазерной абляцией ложа опухоли проанализированы данные ряда урологических стационаров г. Москвы. При этом подтверждена высокая эффективность комбинированного лечения локализованного РМП. Оптималь- ная схема включает трансуретральную резекцию с последующей Nd:YAG-лазерной абляцией опухолевого ложа. Ключевым преимуществом метода является контролируемое термическое воздействие, характеризующееся ограниченным глубиной необратимых повреждений тканей в зоне воздействия. Применение Nd:YAG-лазерной абляции ложа опухоли сопровождается уменьшением количества ранних послеоперационных осложнений, а также меньшей частотой рецидивов по сравнению с классической ТУРМП.

Однако локализация РПМ по передней стенке органа в ряде случаев является труднодоступной для полноценной резекции мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем ввиду высокого риска перфорации. Дефицит научных данных по этой проблематике определяет высокую актуальность и перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

Клиническое наблюдение

Пациент, 67 лет, в марте 2022 г. находился на стационарном лечении на клинической базе кафедры эндоскопической урологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ в условиях урологического стационара ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина»». Из анамнеза – пациент курит в течение последних 35 лет в среднем по 15 сигарет в день (индекс курильщика – 26,25), пенсионер, ранее работа не была связана с химическими профессиональными вредностями. В течение последнего месяца пациента беспокоило изменение цвета мочи при микции.

На амбулаторном этапе по данным МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием выявлено объемное образование передней стенки мочевого пузыря, размерами 1,5×1,5см, с отсутствием визуальных признаков инвазии детрузора (рис. 1). При диагностической цистоскопии визуализирована ворсинчатая опухоль на широком основании по передней стенке мочевого пузыря, размерами ~1,5 см, которая контактно

Рис. 1. МРТ органов малого таза с контрастированием:

А – аксиальный срез, режим T1, опухоль выделена кружком; Б – сагиттальный срез, режим Т1, опухоль выделена кружком;

В – аксиальный срез, режим Т2, опухоль выделена кружком. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Pelvic MRI with contrast: A – axial section, T1 mode, the tumor is highlighted by a circle; B – sagittal section, T1 mode, the tumor is highlighted by a circle; C – axial section, T2 mode, the tumor is highlighted by a circle. Note: created by the authors

Рис. 2. Микрофото. Опухоль папиллярного строения с увеличением количества слоев, ядерной гиперхромией и клеточным полиморфизмом. Неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома Low Grade. Окраска гематоксилином и эозином, ×20.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 2. Microphoto. Papillary tumor with increased number of layers, nuclear hyperchromasia, and cellular pleomorphism. Noninvasive low-grade papillary urothelial carcinoma. Hematoxylin and eosin staining, ×20. Note: created by the authors не кровоточит. Щипковая биопсия образования и прилежащей стенки мочевого пузыря. При гистологическом исследовании полученных био-птатов – неинвазивная уротелиальная карцинома с низкой степенью клеточной анаплазии, low grade (рис. 2). При дообследовании метастатического поражения других органов не выявлено. Пациент направлен для оперативного лечения в ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-Медицина»».

С учетом труднодоступной локализации опухоли и риска интраоперационной перфорации мочевого пузыря при классической ТУРМП принято решение об оперативном пособии в объеме трансуретральной Nd: YAG-лазерной абляции стенки мочевого пузыря с опухолью.

Хирургическое вмешательство выполнено в литотомическом положении под спинальной анестезией. Диагностическая уретроцистоскопия на начальном этапе позволила детально оценить состояние уретры, шейки и слизистой мочевого пузыря, определить локализацию устьев мочеточников и размеры опухоли. Последующий этап операции заключался в Nd:YAG-лазерной абляции опухолевого очага на передней стенке МП. Воздействие осуществлялось с захватом окружающей здоровой слизистой в радиусе 1 см (рис. 3). Использовался Nd: YAG-лазер с длиной волны 1 064 нм. Параметры лазерного воздействия: мощность излучения – 40 Вт, плотность энергии на поверхности обрабатываемой ткани достигала 100 Дж/см2. Использовался световод со специальным боковым выходом излучения (Side Fire). Заключительный этап – гемостаз с применением лазерной энергии. Продолжительность операции – 22 мин. После вмешательства нижние мочевые пути дренированы двухходовым уретральным катетером в течение 12 ч. В течение часа после операции выполнена внутрипузырная инстилляция Доксорубицина 50 мг с экспозицией 1 ч.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей на фоне комплексной антибактериальной и симптоматической терапии. На 1-е сут после оперативного вмешательства выполнен УЗ-контроль брюшной полости и малого таза на наличие свободной жидкости, данных за экстравазацию и нарушение целостности стенки мочевого пузыря не получено. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. Выписка из стационара в удовлетворительном состоянии на 2-е сут после операции.

Через 2 мес после оперативного лечения амбулаторно выполнена МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием, данных за

Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства:

А – этап визуализации опухоли передней стенки мочевого пузыря; Б – этап Nd:YAG-лазерной абляции объемного образования передней стенки мочевого пузыря. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. Surgery phase: A –visualization of the tumor in the anterior bladder wall; B – Nd:YAG laser ablation of the lesion in the anterior bladder wall. Note: created by the authors

рецидив в зоне абляции не получено. При эндоскопической динамической оценке эффективности лечения на базе ЧУЗ ЦКБ «РЖД-Медицина» с кратностью 3, 6 и 12 мес с момента операции признаков рецидива опухоли не обнаружено. В течение всего периода наблюдения макрогематурия не рецидивировала.

Обсуждение

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости РМП среди трудоспособного населения, что определяет высокую социально-экономическую значимость проблемы. Совершенствование методов хирургического лечения становится приоритетным направлением, поскольку это позволяет снизить частоту рецидивов и значительно улучшить качество жизни пациентов. Внедрение лазерных технологий существенно расширило возможности онкохирургии и открыло новые перспективы в лечении РМП.

В процессе поиска оптимальных методов лечения немышечно-инвазивного РМП сложной локализации проведен анализ медицинской документации урологического отделения ЧУЗ «ЦКБ «РЖД-медицина». Механизм действия Nd:YAG-лазерной абляции заключается в строго контролируемом термическом повреждения тканей. При этом достигается необходимая глубина поражения, обеспечивающая полное разрушение опухолевых клеток как в крае, так в дне раны, что гарантирует радикальность хирургического вмешательства, существенно снижает вероятность развития рецидивов и способствует достижению благоприятных результатов лечения.