Эффективность использования эпидуральной анестезии при коррекции шеечной дистоции

Целью работы явилось изучение эффективности использования эпидуральной анестезии при шеечной дистоции, влияния коррекции на родовый процесс, исходы родов для женщины и новорожденного.

Материалы и методы. Изучены истории родов 92 рожениц, течение родового акта которых осложнилось развитием шеечной дистоции, и 92 новорожденных от этих матерей.

Диагноз шеечной дистоции устанавливался по клинико-партографическим и токографическим данным. В процессе родов выявлялись: снижение растяжимости, напряжение и спастическое сокращение на схватку краев маточного зева. По данным наружной гистерографии определялись нарушения «тройного нисходящего градиента» маточных сокращений, проявляющиеся дискоор-динацией сократительной деятельности матки и повышением активности основных ее функциональных отделов.

В зависимости от метода коррекции аномалии родовой деятельности выделено 3 группы:

1-я группа - 26 рожениц, которым проводилось лечение шеечной дистоции стандартной трехэтапной схемой с применением комплексной спазманальгезии (ГОМК, промедол).

2-я группа - у 20 рожениц использовался люмбальный вариант эпидуральной анестезии.

3-я группа - у 46 рожениц эпидуральная анестезия сочеталась с ГОМКом.

Во всех трех группах с целью коррекции дис-координированной родовой деятельности использовались спазмолитики (галидор, но-шпа), простагландины (энзапрост) при гиподинамическом типе сократительной деятельности матки, проводилось лечение гипоксии плода по показаниям.

Результаты и обсуждение. Из анализа установлено, что подавляющее большинство рожениц (91,0 %) были первородящими, причем повторнобеременными из них оказались 43,9 %. Юных первородящих - 2,0 % от общего числа рожениц, возрастных первородящих - 6,0 %. Преобладали женщины в раннем репродуктивном возрасте 20-25 лет (61,0%). Из соматической патологии наиболее часто встречались анемии - у 42,7 %, эндокринные нарушения (ДУЩЖ, ожирение) - у 15,6 % и вегетососудистая дистония - у 12,9 %. У большинства рожениц (60,3 %) имелись указания на перенесенные воспалительные процессы гениталий. У каждой третьей родам предшествовали аборты. Беременность на фоне токсикоза протекала у каждой второй роженицы, а каждая третья перенесла во время беременности острые вирусные респираторные заболевания. Как видно из таблицы, в 91,3 % случаев, помимо шеечной дистоции, родовый процесс сопровождали и другие осложнения.

Кесарево сечение было произведено в 22 случаях - 23,9 % (средний показатель оперативных родов при шеечной дистоции в нашей клинике -29,0 %).

Рассматривая структуру показаний к оперативному родоразрешению, выявлено, что в 1-й группе при применении стандартной схемы лечения шеечной дистоции операцией кесарево сечение закончилось 8 родов (30,7 %). Показанием к оперативному родоразрешению послужило отсутствие эффекта от коррекции шеечной дистоции. Причем в двух случаях показанием к операции также явилось ухудшение состояния плода (7,6 %).

Во 2-й группе операция кесарево сечение произведена в 5 случаях (25,0 %), в одном из них

Узлова Т.В., Семченкова О.В.

Осложнения родового процесса у женщин с шеечной дистоцией

Вид осложнения родового процесса Количество рожениц Патологический подготовительный период 18(19,5 %) Несвоевременное излитие околоплодных вод 44 (47,8 %) Плоский плодный пузырь 21 (22,8 %) Вторичная слабость родовой деятельности 7 (7,6 %) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1 (1,0 %) показанием явилась начавшаяся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в остальных - отсутствие эффекта от коррекции шеечной дистоции. Нарастание гипоксии плода было зарегистрировано у 2 рожениц, родоразрешенных оперативным путем в этой группе (10,0 %).

В 3-й группе 9 родов закончилось операцией кесарево сечение. Таким образом, процент оперативных родов в этой группе составил 19,6 %, что в 1,3-1,5 раза ниже показателей предыдущих групп. В одном случае показанием к операции послужил клинический узкий таз II степени несоответствия (что можно рассматривать как положительный эффект в лечении шеечной дистоции), в другом развившийся гипертонус нижнего маточного сегмента. В оставшихся семи случаях показанием явилось отсутствие эффекта от лечения шеечной дистоции, в двух из которых коррекция дискоор-динированной родовой деятельности была двухэтапной и роды завершены оперативно, учитывая сочетанные показания (ОАГА, возрастная первородящая). Ухудшение состояния плода в 3-й группе наблюдалось только у одной роженицы (2,1 %).

Достоверных различий в длительности родов во всех группах зарегистрировано не было. Средняя продолжительность родов составила 10 ч 10 мин. Обращает на себя внимание некоторое удлинение II периода в группе при использовании эпидуральной анестезии - 45 мин (20 мин), тогда как при применении стандартной схемы коррекции (ГОМК, промедол) период изгнания равен 30 мин (10 мин).

Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар была 7 баллов на первой минуте и 8 баллов на пятой.

При анализе травматизма родовых путей установлено, что при использовании эпидуральной анестезии в коррекции шеечной дистоции разрывы шейки матки I и II степени составили 35,0 %, в то время как при применении стандартной схемы лечения (ГОМК, промедол) этот показатель равен 59,0 %.

Величина кровопотери во всех выделенных группах в среднем составила 200 мл, не превышала физиологическую.

Для оценки эффективности данного метода коррекции предлагаем историю родов пациентки А., 26 лет (история № 3054): повторнобеременная первородящая. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность - настоящая. Из экстрагенитальной патологии - хронический тонзиллит, ДНЗ 1ст, субклинический гипотиреоз.

Рис. 1. НГГ роженицы А., 26 лет (история родов № 3054) до проведения коррекции шеечной дистоции

Проблемы здравоохранения

Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, при обследовании на ЗППП выявлен уреа-плазмоз - санирован. Течение родового процесса осложнилось наличием плоского плодного пузыря, по поводу чего была произведена ранняя амнио-томия. При 9 часах регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева на 3-4 см выставлен диагноз шеечной дистоции. Проведен анализ состояния сократительной деятельности матки методом наружной многоканальной гистерографии (рис. 1).

С целью коррекции развившейся аномалии родовой деятельности решено роды вести в условиях эпидуральной анестезии. Кроме того, однократно вводились спазмолитики (галидор), проводилось лечение гипоксии плода (аскорбиновая кислота, эуфиллин). Спустя 2 часа после проведения коррекции шеечной дистоции вновь произведена оценка сократительной деятельности матки (рис. 2).

Через 4 часа 20 минут от начала коррекции шеечной дистоции родился живой доношенный мальчик 3300 г, 50 см с оценкой по шкале Апгар 8,8 баллов. При осмотре родовых путей имелись разрывы 1-й степени на 3-х и 9-х часах. Общая кровопотеря составила 200 мл. Общая продолжительность родов 13 ч 30 мин: 1-й период - 12 ч 45 мин,

2-й период - 35 мин (потужной -10 мин), 3-й период -10 минут.

Заключение. Таким образом, использование эпидуральной анестезии для коррекции шеечной дистоции позволило снизить процент оперативных родов: с 29 до 21,2 %, а в сочетании с ГОМКом до 19,6 %. При этом повышения родового травматизма матери и новорожденного зарегистрировано не было. Исходя из этого, очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование методики и более широкое внедрение этого метода в практическую деятельность.