Эффективность использования синтетических имплантов в хирургии пролапса гениталий

Введение. Пролапс гениталий (ПГ) продолжает оставаться актуальной проблемой здравоохранения во всем мире, отрицательно влияя на жизнь миллионов женщин [1–3]. Возраст – наиболее значимый фактор, оказывающий решающее влияние на частоту ПГ: его распространенность возрастает с 6,6 % в возрасте 20–29 лет до 55,6 % в возрасте 50–59 лет. Нельзя не отметить, что в последние годы во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста, имеющих клиническую картину несостоятельности тазового дна. Женщины в возрасте до 45 лет составляют 30–37,5 % больных с ПГ, из них женщины до 30 лет – 10,1 % [4–6].

Единственным радикальным методом лечения ПГ в настоящее время является хирургический.

В литературе описано свыше 300 способов хирургического лечения (влагалищным доступом, абдоминальным или посредством лапароскопической техники) [7]. Подходы к лечению ПГ менялись в зависимости от той или иной теории патогенеза, и, несмотря на великое множество модификаций, на сегодняшний день нет золотого стандарта хирургического лечения опущений и выпадений органов малого таза у женщин [8].

Низкая эффективность лечения и высокий риск рецидивов ПГ способствовали развитию методик, связанных с применением инородных материалов, создающих надежный каркас для органов малого таза [9–12]. Еще в 1986 г. во Франции было предложено использовать синтетические протезы. Концепция замещения дефектной фасции имплантами является очередной ступенью в тазовой хирургии на пути к повышению эффективности лечения. Сетчатая технология представляет собой легкую, менее инвазивную стандартизированную процедуру. По данным мировой и отечественной литературы, эффективность применения сетчатых имплантов в коррекции ПГ составляет 90–95 % [13–15].

Внедрение сетчатых протезов в гинекологическую практику, с одной стороны, значительно повысило эффективность лечения, с другой – привело к появлению специфических осложнений, связанных с наличием слепых этапов установки протеза [16].

Противоречивость результатов исследований, недостаточная эффективность различных методов коррекции и высокая частота неудач при использовании хирургических технологий в различные возрастные периоды жиз ни женщины обусловливают необходимость дальнейших научных поисков.

Цель исследования. Оценить эффективность использования синтетических имплантов в хирургии пролапса гениталий в различных возрастных группах женщин.

Материалы и методы. В исследовании приняло участие 139 женщин. Разделение на группы было обусловлено необходимостью оценить эффективность использования синтетических имплантов в хирургии пролапса гениталий в различные возрастные периоды жизни женщины. В основную группу вошли 82 пациентки, которым хирургическое лечение ПГ производилось влагалищным доступом с использованием сетчатых протезов (25 чел. – в репродуктивном, 34 чел. – в перименопау-зальном и 23 чел. – в постменопаузальном возрасте), в группу сравнения – 57 женщин, оперированных влагалищным доступом с использованием собственных тканей (25 чел. – в репродуктивном, 18 чел. – в перименопаузальном и 14 чел. – в постменопаузальном возрасте). Таким образом, было обследовано 50 женщин в репродуктивном возрасте, 52 женщины в пе-рименопаузальном и 37 женщин в постменопаузальном.

Для передней, задней и полной реконструкции тазового дна в качестве сетчатого импланта были выбраны две системы – «Пел- викс» («Линтекс», Россия) и Prolift (Ethicon Women´s Health and Urology, Johnson and Johnson Company, США). При установке сетчатого импланта его размер был адаптирован для каждой конкретной женщины.

Критерии включения: симптомный ПГ передней и задней стенок влагалища III–IV степени (POP-Q) в сочетании с различными степенями тяжести апикального пролапса (опущения купола влагалища/шейки матки), сопровождавшийся жалобами и требовавший хирургической коррекции; возраст пациенток 18 лет и более; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: стрессовое недержание мочи; беременность или планирование беременности; острые инфекционные заболевания; системные заболевания, нарушающие функцию мочевого пузыря и прямой кишки (болезнь Паркинсона, склероз, травматическое повреждение спинного мозга, spina bifida и др.); злокачественные заболевания органов малого таза, в т.ч. в анамнезе; гиперчувствительность к полипропилену.

Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовали пакет модулей Statistica® for Windows, Release 6.0 компании StatSoft®Inc. (США, 2003). В работе применяли описательную статистику, критерий Стьюдента. Рассчитывали число женщин в группах (n), среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD) – M (SD). Корреляционный анализ проводили при помощи непараметрического метода Спирмена (R).

Результаты и обсуждение. Клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость групп по возрасту менархе и начала половой жизни, наследственной предрасположенности к развитию ПГ, а также социальному статусу и антропометрическим параметрам. Средний репродуктивный возраст составил 43,1 (5,1) года, перименопаузальный – 54,4 (3,0) года, постменопаузальный – 66,3 (5,6) года. Результат структурного анализа сопутствующих экстрагенитальных заболеваний выявил их однонаправленность. На одну пациентку в репродуктивном возрасте приходилось 5,95 экстрагенитального заболе- вания, в перименопаузальном – 7,3, а в постменопаузальном – 7,2. На первом месте по частоте были: ИБС – 1/50 (2,0 %), 4/52 (10,0 %) и 14/37 (43,8 %), ГБ – 10/50 (20,0 %), 23/52 (57,5 %) и 18/37 (56,3 %) и заболевания ЖКТ – 15/50 (30,0 %), 17/52 (32,7 %) и 17/37 (45,9 %). Были выявлены системные изменения структуры соединительной ткани: остеохондроз – 27/50 (54,0 %), 36/52 (69,2 %) и 27/37 (72,9 %); грыжи различной локализации – 5/50 (10,0 %), 15/52 (28,8 %) и 11/37 (29,7 %) (р=0,040); плоскостопие – 10/50 (20,0 %), 21/52 (40,4 %) и 17/37 (45,9 %). Одним из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на развитие ПГ, были перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания. Из перенесенных гинекологических заболеваний на одну пациентку в репродуктивном возрасте приходилось 4,5 заболевания, в перименопаузальном – 3,6, а в постменопаузальном – 2,95. Из них статистически значимыми были рубцовая деформация промежности – 42/50 (84,0 %), 41/52 (78,8 %) и 26/37 (70,3 %) и наружный генитальный эндометриоз – 22/50 (44,0 %), 15/52 (28,8 %) и 7/37 (18,9 %). Подавляющее большинство обследованных женщин имело в анамнезе гинекологические вмешательства (надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки) – 23/50 (46,0 %), 24/52 (46,2 %) и 22/37 (59,5 %).

Проанализирована информация о возрасте манифестации и длительности течения ПГ у обследованных женщин, полученные данные были связаны с возрастом в момент поступления в стационар. Средний возраст манифестации заболевания в группе женщин репродуктивного возраста составил 34,8 (6,7) года, женщин перименопаузального возраста – 44,3 (7,1) года, женщин постменопаузального возраста – 50,4 (10,6) года. Длительность течения ПГ составила 8,5 (6,6), 10,3 (7,2) и 15,9 (10,8) года соответственно. При сопоставлении этих двух показателей с возрастом пациенток в момент обследования выявлено, что в репродуктивном возрасте пациентки поступали на оперативное лечение только через 8,5 года от момента его манифестации, в пери-менопаузальном – через 10,3 года, а в постменопаузальном – через 16 лет.

Основными жалобами при поступлении были нарушения мочеиспускания, чувство инородного тела, нарушения сексуальной жизни. Статистически значимые различия обнаружены между женщинами репродуктивного и пе-рименопаузального возраста – по частоте жалоб на чувство инородного тела и сексуальные нарушения, между женщинами пери- и постменопаузального возраста – по частоте жалоб на нарушения мочеиспускания, чувство инородного тела во влагалище и сексуальные нарушения.

Всем обследованным пациенткам проводилось хирургическое лечение ПГ влагалищным доступом с использованием собственных тканей или синтетического имплантата. Из 139 обследованных женщин 82 были прооперированы с применением сетчатых имплантатов, 57 – с использованием собственных тканей. Выбор объема оперативного лечения был продиктован наиболее выраженными изменениями в том или ином отделе: переднем, заднем или переднем и заднем. Группы были сопоставимы по патогенетической значимости оперативного лечения в зависимости от отдела реконструкции.

Реконструктивные операции с использованием собственных тканей включали:

– передний отдел: без апикальной поддержки – передняя кольпоррафия и параваги-нальная реконструкция (VSSR); с апикальной поддержкой (крестцово-остистая фиксация) – кульдопластика по Макколу, крестцово-маточная фиксация;

– задний отдел: крестцово-остистая фиксация + задняя кольпоррафия; крестцово-маточная фиксация;

– переднезадний отдел: передняя коль-поррафия + крестцово-остистая фиксация + задняя кольпоррафия; паравагинальная реконструкция + крестцово-маточная фиксация; па-равагинальная реконструкция + крестцовоостистая фиксация + задняя кольпоррафия; па-равагинальная реконструкция в сочетании с крестцово-маточной фиксацией + задняя коль-поррафия.

Сопоставимость групп по основным изучаемым показателям позволила оценить наиболее частые интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, а также качество жизни (КЖ) женщин после хирургического лечения ПГ с использованием сетчатых имплантов или собственных тканей в зависимости от возраста.

Интраоперационным осложнением является кровотечение из рукава протеза. Кровопотеря в репродуктивном возрасте при использовании сетчатых имплантов составила 324 (201,6) мл, бессетчатых – 182,4 (100,5) мл (р<0,05), в перименопаузальном – 260,7 (175,1) и 169,4 (68,9) мл соответственно (р<0,05), в постменопаузальном – 165,2 (112,2) и 200 (87,7) мл соответственно (р<0,05).

В репродуктивном возрасте ранние послеоперационные осложнения встречались с одинаковой частотой при использовании сетчатых – 4/25 (16,0 %) и бессетчатых – 4/25 (16,0 %) технологий, в перименопаузальном – в три раза чаще при использовании сетчатых – 5/34 (14,7 %), чем бессетчатых – 2/18 (11,1 %), а в постменопаузальном – у каждой третьей обследованной как при сетчатых – 6/23 (26,1 %), так и при бессетчатых технологиях – 4/14 (28,6 %).

Поздние послеоперационные осложнения в репродуктивном возрасте при использовании бессетчатых технологий возникали в два раза чаще, чем при применении сетчатых, – 9/25 (36,0 %) и 4/25 (16,0 %) соответственно. Наиболее выраженными осложнениями при использовании бессетчатых технологий была диспареуния – 8/25 (32,0 %). В перименопау-зальном возрасте осложнения при использовании бессетчатых технологий также возникали в два раза чаще по сравнению с использованием сетчатых – 8/18 (44,4 %) и 9/34 (26,5 %) соответственно. Тазовые боли при использовании бессетчатых технологий определялись в четыре раза чаще, чем при применении сетчатых, – 4/18 (22,2 %) и 2/34 (5,9 %) соответственно, в то время как диспареуния определялась с одинаковой частотой: 7/34 (20,6 %) и 4/18 (22,2 %) при сетчатых и бессетчатых технологиях соответственно. В постменопаузальном возрасте поздние послеоперационные осложнения встречались в пять раз чаще при использовании бессетчатых технологий по сравнению с применением сетчатых – 4/14 (28,6 %) и 1/23 (4,3 %). Наиболее выраженными ослож- нениями при использовании бессетчатых технологий были диспареуния 2/14 (14,3 %) и тазовая боль 2/14 (14,3 %).

В репродуктивном возрасте снижение КЖ было обусловлено ощущением инородного тела в области промежности: при использовании сетчатых имплантов у 4/21 (19,0 %) женщин, при использовании собственных тканей у 1/17 (5,9 %) женщины, а также неполным опорожнением мочевого пузыря: у 2/21 (9,5 %) и 1/17 (5,8 %) соответственно. В перименопа-узальном возрасте причинами снижения КЖ были неполное опорожнение мочевого пузыря – у 2/18 (11,1 %) и 3/19 (15,8 %) женщин, необходимость оказания ручного пособия при дефекации – у 2/18 (11,1 %) и 1/19 (5,3 %) женщин. В постменопаузальном возрасте КЖ снижалось в связи с необходимостью оказания ручного пособия при дефекации – у 2/15 (13,3 %) женщин только при использовании сетчатых имплантов, неполным опорожнением мочевого пузыря – у 2/13 (15,4 %) женщин только при использовании собственных тканей.

С целью определения показателей анатомических точек по системе POP-Q, ниже/вы-ше которых необходим дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции ПГ, были построены ROC-кривые значимых показателей как возможных маркеров прогнозирования. Анатомическими точками по системе POP-Q при коррекции ПГ с использованием сетчатых имплантов влагалищным доступом в репродуктивном возрасте являются точки Аа (0,75 см), Ва (1,75 см), Ар (-1,5 см), Вр (-0,5 см) и С (-1,25 см), а также gh (4,5 см) и pb (2,5 см); в перименопау-зальном – точки Аа (0,5 см), Ва (2,5 см), Ар (-1,25 см), С (-0,5 см) и D (-5,5); в постменопаузальном – точки Аа (0,5 см), Ар (-0,5 см), Вр (-0,5) на задней стенке влагалища.

Заключение. Проблема использования синтетических имплантов в коррекции ПГ остается актуальной [17, 18]. С одной стороны, множество фирм занимается разработкой сетчатых технологий, имеются инертные материалы, которые просты в установке. С другой стороны, в последние годы поводом для юридических споров являются mesh-ассоциированные осложнения, включающие неприятные ощущения во время полового акта, нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, эрозии слизистой влагалища [19, 20]. Согласно полученным нами данным наиболее частым интраоперационным осложнением является интраоперационная кровопотеря, которая в репродуктивном возрасте в 1,8 раза, а в периме-нопаузальном в 1,5 раза выше при реконструкции тазового дна с использованием сетчатых имплантов, в постменопаузальном возрасте наблюдается тенденция к большей кровопотере при использовании собственных тканей. В репродуктивном возрасте ранние послеоперационные осложнения встречаются с одинаковой частотой как при использовании сетчатых технологий, так и при применении бессет-чатых, в перименопаузальном – в три раза чаще при использовании сетчатых, а в постменопаузальном – у каждой третьей независимо от использованной технологии. Поздние послеоперационные осложнения (тазовые боли и диспареуния) при использовании собственных тканей возникали чаще по сравнению с использованием сетчатых имплантов: в репродуктивном возрасте – в 2 раза, в периме-нопаузальном – в 1,5 раза, а в постменопаузальном – в 5 раз.

КЖ женщин в репродуктивном возрасте при использовании сетчатых имплантов повысилось в 8 раз, а при использовании собственных тканей – в 3 раза; в перименопаузаль-ном – в 1,5 и 5 раз соответственно; в постменопаузальном – в 1,5 и 2 раза.

Таким образом, полученные нами результаты согласуются с данными М.В. Мгелиа-швили и соавт. о том, что хирургические методы коррекции пролапса гениталий с использованием синтетических имплантов эффективны, безопасны и с точки зрения патогенеза оправданы [21, 22].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: Ордиянц И.М., Алеев И.А.

Литературный поиск, участие в исследовании, обработка материала: Ордиянц Е.Г., Ордиянц И.М.

Статистическая обработка данных: Асатрян Д.Р.

Анализ и интерпретация данных: Асатрян Д.Р., Ордиянц Е.Г.

Написание и редактирование текста: Ордиянц И.М., Ордиянц Е.Г., Алеев И.А.