Эффективность эндоскопического стентирования толстой кишки у больных острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза

Обоснование

Колоректальный рак является насущной проблемой современного общества, занимая второе-третье место по распространенности среди злокачественных онкологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируют более 1,5 млн. новых случаев колоректального рака и более 800 тысяч смертей, непосредственно связанных с этой патологией [1–4].

До 30% больных колоректальным раком обращаются за медицинской помощью в ургентной ситуации — с клинической картиной острой кишечной непроходимости, заставляя врачей немедленно искать возможности спасения человеческой жизни [5; 6].

Традиционным способом лечения больных острой толстокишечной непроходимостью опухолевого ге- неза (ОТлКНОГ) является хирургическая операция, которая в большинстве случаев заключается в резекции обтурированного опухолью участка кишечной трубки и выведении разгрузочной колостомы. Как правило, экстренность хирургического вмешательства не позволяет провести исчерпывающее обследование пациента и в полной мере устранить патофизиологические нарушения, вызванные как острой кишечной непроходимостью, так и декомпенсацией хронических заболеваний, часто присутствующей у этих пациентов. Летальность и процент осложнений, сопровождающих экстренное хирургическое лечение ОТлКНОГ, достигают 40% и 64%, соответственно [1; 7; 8], а присутствие колостомы наносит пациенту глубокую моральную травму [9; 10].

Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Мунтяну Е.В. и др. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

Неудовлетворительные результаты лечения ОТлКНОГ активно стимулируют поиск альтернативных возможностей оказания помощи этой категории больных.

Эндоскопическое стентирование опухолевого стеноза с помощью саморасширяющегося металлического стента (СМС) приобретает все большую популярность в зарубежных и отечественных клиниках. Впервые об эндоскопическом стентировании обтурированной толстой кишки, сообщил M. Dohmoto в 1991 г. [11]. За ним последовал целый ряд публикаций, посвященных этой тематике, и к настоящему времени накоплен определенный опыт разрешения ОТлКНОГ эндоскопическим способом [2; 12].

Согласно современным публикациям эндоскопическое стентирование больных ОТлКНОГ позволяет значительно снизить госпитальную летальность и процент послеоперационных осложнений, а также избавляет пациента от ношения колостомы [13]. Однако стентирование опухолевого стеноза с помощью СМС сопряжено с опасностью развития целого ряда осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном постманипуляционном периодах: перфорация толстой кишки, кровотечение, миграция стента, закупорка стента каловыми массами или пролабирующей слизистой, частый жидкий стул, недержание кала, дискомфорт и боли в животе, аноректальная боль и т.д.

Наиболее грозным осложнением эндоскопического стентирования считают перфорацию толстой кишки, которая часто требует проведения экстренного хирургического вмешательства и делает прогноз неопределенным. В некоторых работах развитие этого осложнения не зафиксировано [14]. В других, частота развития перфорации толстой кишки достигает 16% и заставляет прекратить выполнение данной методики [15].

Цель

Уточнить лечебные возможности эндоскопического стентирования больных ОТлКНОГ с помощью СМС и выявить факторы, влияющие на результат.

Методы

На базе ГКБ им. А.К. Ерамишанцева было проведено ретроспективное изучение результатов эндоскопического стентирования больных ОТлКНОГ, выполненных за период 2016–2020 гг. В исследование включены все больные ОТлКНОГ, которым выполнена попытка установить СМС.

Всем пациентам с диагностированной ОТлКНОГ, после инфузии солевых растворов и подготовки толстой кишки с помощью очистительных клизм, проводили экстренную колоноскопию. Эндоскопическая картина опухолевой обструкции толстой кишки служила показанием к стентированию.

Из медицинских карт пациентов извлечена информация, характеризующая изучаемую когорту и отражающая состояние больных до и после стентирования: возраст, пол, уровень физического состояния, длительность кишечной непроходимости, локализация опухолевого стеноза, стадия онкологического процесса, клинические и инструментально-лабораторные проявления кишечной непроходимости, осложнения, зафиксированные после стентирования, конечный результат проведенного лечения.

Об эффективности эндоскопического стентирования судили по эффективности и безопасности данной методики.

Эффективность эндоскопического стентирования определяли вычислением технической эффективности и клинической эффективности.

Техническая эффективность стентирования определялась как соотношение пациентов с технически-успеш-ной установкой СМС в область обтурации толстой кишки ко всем пациентам, у которых выполнена попытка стентирования.

Клиническая эффективность стентирования определялась как соотношение пациентов, у которых эндоскопическое стентирование привело к ликвидации ОТлКНОГ, ко всем пациентам, у которых выполнена попытка стентирования.

Безопасность стентирования оценивали по частоте развития угрожающих жизни осложнений и конечному результату лечения больных кишечной непроходимостью — показателю летальности.

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистических программ Microsoft Excel, используя методы простой статистики.

Результаты

Исследовано 230 пациентов с ОТлКНОГ, у которых выполнена попытка эндоскопического стентирования толстой кишки с целью ликвидации острой кишечной непроходимости (Таблица 1).

Табл. 1. Характеристика больных ОТлКНОГ, у которых выполнена попытка эндоскопического стентирования толстой кишки с помощью СМС

Исследуемый показатель	Все пациенты
Количество больных	230
М/Ж (%)	100/130 (43,5/56,5)
Возраст (лет)	70,6 ± 16
ASA (класс)	3,3±0,4
Правая половина / левая половина (%)	32/198 (13,8/86,2)
Длительность кишечной непроходимости (сутки)	3,9 ± 1,4
4 стадия онкологического процесса	70 (30,4)
Осложнения: соматические/стент-ассоциированные / п/о (%)	27 / 19 / 9 (11,7 / 8,3 / 25)
Смерть (%)	11 (4,8)

Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Мунтяну Е.В. и др.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

Установить СМС оказалось возможным у 211 из 230 пациентов, страдавших ОТлКНОГ.

У 19 больных попытки установить СМС были безуспешными в связи с невозможностью проведения проводника за опухоль. Этим пациентам проведено экстренное хирургическое вмешательство.

В 192 наблюдениях установка СМС сопровождалась удовлетворительным клиническим результатом, проявлявшимся восстановлением пассажа кишечного содержимого и регрессом симптомов кишечной непроходимости.

В 19 наблюдениях технически-успешная установка СМС не привела к ликвидации кишечной непроходимости, а сопровождалась развитием угрожающих жизни осложнений, что также потребовало проведения экстренного оперативного вмешательства.

В 27 наблюдениях было зафиксировано развитие осложнений, не связанных со стентированием напрямую: пневмония — 21 больной, инфаркт миокарда — 2 пациента, тромбоэмболия легочной артерии — 3 наблюдения, кровотечение из дуоденальной язвы — 2 случая, полиор-ганная недостаточность — 5 больных (Таблица 2).

Стент-ассоциированные осложнения колоректального стентирования имели место в 19 наблюдениях. Эти осложнения распределялись следующим образом: перфорация опухоли проводником — 2 случая, перфорация толстой кишки выше обтурированного участка — 7 наблюдений, перфорация стентом — 5 наблюдений, усугубление признаков кишечной непроходимости — 4 случая, миграция стента — 1 больной (Таблица 3).

У 9 пациентов из 38, у которых попытка установления СМС успеха не имела и завершилась экстренным оперативным вмешательством, развились тяжелые внутрибрюшные или раневые осложнения: некроз стомы — 1 эпизод, перитонит — 4 наблюдения, тотальное нагноение операционной раны — 9 наблюдений.

Из 230 больных, умерло 11 пациентов.

Табл. 2. Характеристика внебрюшинных осложнений

Осложнение	Кол-во больных (%)
Пневмония	21 (9,9)
Инфаркт миокарда	2 (0,9)
Тромбоэмболия легочной артерии	3 (1,4)
Полиорганная недостаточность	5 (2,4)
Язва 12 п.к. с кровотечением	2 (0,9)

Табл. 3. Характеристика стент-ассоциированных осложнений

Осложнение	Кол-во больных (%)
Перфорация толстой кишки выше обтурированного участка	7 (3,3)
Перфорация опухоли стентом	5 (2,3)
Стентирование не привело к декомпрессии кишечника	4 (1,9)
Перфорация опухоли проводником	2 (0,9)
Миграция стента	1 (0,4)

Обсуждение

Рак толстой и прямой кишки является этиологическим лидером острой толстокишечной непроходимости. В большинстве случаев, ОТлКНОГ диагностируют на поздних стадиях онкологического процесса у пожилых и старых людей, имеющих полный «букет» часто декомпенсированных сопутствующих заболеваний, через несколько суток от начала клинических проявлений кишечной непроходимости. Комплекс вышеописанных стартовых условий объясняет тяжесть состояния этих пациентов и объясняет неудовлетворительные результаты хирургического лечения.

Эндоскопическое стентирование толстой кишки с помощью СМС позиционируют в качестве альтернативы экстренному хирургическому вмешательству, позволяющему избавить больного от смертоносной кишечной непроходимости без нанесения тяжелой операционной травмы, упорного лечения послеоперационных осложнений и выведения удручающей кишечной стомы.

Анализ основных параметров исследуемой группы определил, что ее основная масса состоит из пациентов пожилого и старшего возраста (средний возраст — 70,6±16 лет) с незначительным преобладанием женщин (м/ж — 43,5% / 56,5%), страдающих тяжелыми, представляющими угрозу жизни, хроническими системными заболеваниями (ASA 3 — 4 класс) и локализацией блока на уровне левой половины толстой кишки (правая половина/левая половина — 13,8% / 86,2%). У 30,4% этих больных онкологический процесс находится в финальной стадии развития (4 стадия).

Вышеизложенная характеристика полностью соответствует облику «типичного» пациента, обратившегося за помощью в медицинское учреждение с симптомами ОТлКНОГ.

Важное значение имеет информация о продолжительности кишечной непроходимости. Исходя из современных представлений о патофизиологии болезни, средняя продолжительность кишечной непроходимости, равная 3,9±1,4 суток, указывает на большую вероятность серьезных микроциркуляторных нарушений в стенке толстой кишки.

Заявленные процессы обычно сопровождаются развитием интоксикации и водно-электролитных нарушений, которые способствуют декомпенсации имеющихся хронических заболеваний и усугубляют прогноз.

Анализ результатов эндоскопического стентирования толстой кишки обнаружил, что из 230 больных с ОТлКНОГ умерло 11 пациентов, что составляет летальность 4,8%.

Полученный результат должен быть расценен как удовлетворительный, так как он выгодно отличается от опубликованных ранее результатов хирургического лечения подобных больных, где летальность варьирует в пределах 14–34% [16] и вплотную приближается к показателям декларируемой летальности при плановых операциях на толстой кишке, где последняя колеблется от 0,7% до 4% [17].

Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Мунтяну Е.В. и др. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

Аналитическое изучение осложнений, развитие которых было зафиксировано после попытки стентировать толстую кишку, обнаружило, что у 27 из 230 больных развились соматические осложнения, потребовавшие лечения в условиях стационара, что составляет 11,7%. Формирование пневмонии зафиксировано у 21 (9,1%) пациентов, тромбоэмболии легочной артерии — у 3 (1,3%), инфаркта миокарда — в 2 (0,9%) наблюдениях. Развитие полиорганной недостаточности имело место у 5 (2,2%) больных.

Возникновение общесоматических осложнений мы связываем с возрастом пациентов, длительностью кишечной непроходимости и длительным периодом внутрибрюшной гипертензии, которая обычно сопровождает клиническое течение толстокишечной непроходимости и может способствовать формированию подобных осложнений [7; 18].

Возникновение стент-ассоциированных осложнений обнаружено у 19 из 230 больных, что соответствует 8,3%. Наиболее серьезным и часто встречающимся осложнением была перфорация толстой кишки, развитие которой зафиксировано в 14 наблюдениях, что составляет 6% от всех попыток установки СМС. В 2 (10,5%) случаях перфорация явилась следствием травмы кишки проводником и была диагностирована сразу после манипуляции. У 7 (36,8%) пациентов она носила диастатический характер и локализовалась в правых отделах толстой кишки. У 5 (26,3%) больных перфорация сформировалась в процессе расправления стента. Миграция стента произошла в 1 (5,3 %) случае.

В 4 (21%) случаях установка СМС не позволила ликвидировать острую кишечную непроходимость, а привела к усугублению ее симптоматики и задержке хирургической помощи.

Частота развития стент-ассоциированных осложнений, имевшая место в нашем исследовании, не является уникальной. Она укладывается в диапазон ранее опубликованных результатов, в которых этот показатель варьирует в пределах 4,9–12,4% [19].

Необходимо отметить, что в тех случаях, когда попытка установления СМС завершилась экстренным оперативным вмешательством, внутрибрюшные и раневые осложнения сочетались с тяжелыми соматическими осложнениями.

Анализ эффективности эндоскопического стентирования толстой кишки у вышеописанных пациентов выявил успешное техническое выполнение стентирования толстой кишки у 211 из 230 больных, что определяет технический успех этой манипуляции на уровне 91,7%. Однако не у всех пациентов с технически-успешным стентированием толстой кишки удалось ликвидировать острую кишечную непроходимость и избежать проведения экстренного хирургического вмешательства. Неудача сопутствовала 19 из 211 пациентов, что составляет 9%. Клинический успех эндоскопического стентирования был зафиксирован в 192 из 230 наблюдений, что определяет клиническую эффективность эндоскопического метода ликвидации ОТлКНОГ равной 83,5%.

На основании того, что у 16,5% больных попытка эндоскопического лечения завершилась клинической неудачей, а у 11,7% больных развились серьезные соматические осложнения, можно предположить, что возможности этого метода ограничены как техническими возможностями медицинского персонала, так и физическими кондициями пациента.

В изученной литературе результаты использования СМС для лечения ОТлКНОГ отличаются друг от друга незначительно. Клиническая и техническая эффективность использования СМС находится в диапазоне 83–90,9% и 92–94,6% соответственно, частота осложнений описывается в пределах 13,6–25% со схожей структурой в аналогичных группах, о показатели летальности сообщается в пределах 1–4% [12; 19]. Полученные в ходе нашего исследования результаты не вступают в противоречия с вышеуказанными результатами.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что эндоскопическое стентирование толстой кишки с помощью СМС является эффективным и достаточно безопасным способом лечения больных ОТлКНОГ, позволяющим ликвидировать кишечную непроходимость у 83,5% пациентов. Его использование сопровождается развитием стент-ассоциированных осложнений у 8,3% больных, соматических осложнений — у 11,7%, а летальность не превышает 4,8%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА