Эффективность этапных чресканальных видеоассистированных бурсооментоскопий и ретроперитонеоскопий в сочетании с ультразвуковой кавитацией в лечении небилиарного инфицированного панкреонекроза

Значительная частота острого тяжелого панкреатита (ОТП) и высокая летальность при этой патологии не могут не быть актуальными для абдоминального хирурга, оказывающего экстренную помощь. Вопрос этот в одинаковой мере интересен как отечественным хирургам, так и международному хирургическому сообществу [1, 9], о чем свидетельствует значительное число консенсусов, практических рекомендаций и итоговых документов конференций, как российских, так и зарубежных [5, 10]. Летальность при панкреонекрозе, асептическом и инфицированном, в его клинических проявлениях (панкреатогенные инфильтрат, абсцесс, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит) остается стабильно высокой и изменяется весьма незначительно [2]. Количество пациентов, у которых развивается инфицированный панкреонекроз, поздняя по-лиорганная недостаточность (ПОН) и другие тяжелые гнойно-деструктивные осложнения острого панкреатита (ОП) такие как аррозив-ное кровотечение, дуоденальный свищ, тонко-и толстокишечные свищи, а также панкреатические свищи, увеличивается [3, 4, 6-8].

В последнее время проявились новые минимально инвазивные способы вмешательств, применение которых при ОТП позволяет более оптимистично оценивать эффективность хирургического лечения этой патологии. В то же время технологии производства таких вмешательств, вопросы показаний, времени и очередности их выполнения остаются предметом дискуссий [11].

Таким образом, изучение новых подходов к этапному комбинированному лечению гнойно-деструктивных осложнений острого тяжелого панкреатита на основе пересмотренной международной классификации ОП (Атланта 1992, 2012), а также совершенствование технологий минимально инвазивных вмешательств при помощи новых инструментов и материалов представляется весьма актуальным вопросом абдоминальной хирургии [1, 3, 11].

Цель исследования – улучшить результаты лечения острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкреонек-розом и ретроперитонеонекрозом.

Материалы и методы

На базе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД» в период с 2000 по 2013 год было выполнено проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие пациенты, госпитализированные в хирургический стационар в экстренном порядке с диагнозом «Острый панкреатит». Диагноз ставили при наличии абдоминального болевого синдрома, типичного для ОП, повышения уровня амилазы крови и мочи, и картины ОП при ультразвуковом и МРТ исследовании в соответствии с международной классификацией острого панкреатита (Атланта 1992, 2012) [5, 9, 10]. Всего за указанный период поступило 124 пациента.

Критерии исключения : Из исследования были исключены больные с легкой формой ОП (острый отечный панкреатит) – 23 пациента, с фульминантной формой ОТП, умершие в раннюю фазу заболевания – 4 пациента. Также исключены больные с острым билиарным (5 чел.) и послеоперационным панкреатитом (1 чел.), пациенты с асептическими осложнениями ОТП (неинфицированный панкреатогенный инфильтрат, неинфицированная псевдокиста), которые не были оперированы (6 чел.).

Больные, соответствовавшие критериям включения и исключения (83 чел.), были случайным образом (методом монеты) разделены на две группы – группу исследования (41 чел.) и группу сравнения (42 чел.). Пациенты обеих групп получали базовую терапию: устранение болевого синдрома (с использованием эпидуральной анальгезии Th5–Th9 сегментов), интенсивную гидратацию (250–500 мл/ч изотонического раствора кристаллоидов), подавление внешней секреции поджелудочной железы (ПЖ), миотроп- ные спазмолитики антиферментную и антибактериальную терапию.

У пациентов группы исследования были выполнены минимально инвазивные вмешательства с использованием предложенных нами многоцелевого дренажа и прибора для ретроперитонеоскопии (методика операции описана ниже). У пациентов группы сравнения выполнялись открытые лапаротомии с программированными санационными релапаротомиями и люмботомиями, дренированием брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

У всех пациентов при включении в исследование рассчитывался индекс тяжести панкреатита по шкале Ranson, оценка физиологических функций по шкале АРАСНЕ-II, визуализационные признаки ОП по классификации Baltazar. Интераоперационно оценивались характеристики и объем поражения ПЖ, перипанкреатической и забрюшинной клетчатки. Далее фиксировалась динамика лабораторных показателей, а также сроки восстановления перистальтики и начала энтерального питания. Для оценки болевого синдрома отмечалась потребность во введении наркотических анальгетиков, и для пациентов, находящихся в сознании, определялась выраженность болевого синдрома во время манипуляций по шкале VAS.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ЮУГМУ. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием критерия Манна – Уитни и критерия Фридмана. При анализе качественных признаков применяли критерий χ² и точный критерий Фишера.

Методика малоинвазивных вмешательств. Первый вариант (первичная видеолапароскопия (ВЛСК) + санационные этапные программные видеоассистированные бурсо-оментоскопии и/или видеоассистированные ретроперитонеоскопии).

Вмешательство начинается с ВЛСК. Выполняется ревизия брюшной полости, выявляются признаки ОП и/или признаки панкреатогенного абсцесса, забрюшинной флегмоны. К ним мы относили наличие мутного или гнойного геморрагического выпота в брюшной полости, стеатонекроз, гиперемию и инфильтрацию париетальной брюшины боковых каналов, чаще левого, выбухание желудочноободочной или желудочно-печеночной связок – как признак гнойного оментобурсита. Выявлялась инфильтрация корня mesocolon, и корня брыжейки тонкой кишки. 2. Эвакуация гнойного экссудата. Вскрытие сальниковой сумки через желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку и удаление гноя из сальниковой сумки. 3. Осмотр ПЖ, выявление сформированных отграниченных секвестров. При их наличии – некрсеквестрэктомия. При незавершенной секвестрации, фиксированные секвестры не удаляли. Мы дополняли ВЛСК ультразвуковой кавитацией брюшной полости при помощи аппарата УРСК-7Н-22 в режиме «вспенивания», с частотой колебания АПЧ 70 ± 20 кГц и экспозицией 7–10 мин. 4. Проведение многоцелевого дренажа в сальниковую сумку через отдельные проколы (троакары 20 мм) (рис. 1, а, б). Особенности конструкции дренажа заключаются в следующем. Диаметр – в 2 вариантах – 20 или 30 мм. Дренаж имеет наружную часть, располагающуюся вне брюшной стенки и внутреннюю, для гнойной полости. На наружной части дренаж имеет «отвод», через который проводится, холедохоскоп (лапароскоп) для видеоконтроля этапных санационных манипуляций.

кавитацией. Через окно возможно проведение инструментов для чрездренажной некрсекве-стрэктомии. Через это же окно проводится рабочая часть ультразвукового кавитатора. При санации сальниковой сумки к ПЖ подводится второй дренаж, устанавливаемый параллельно первому, но через контрапертуру в другом подреберье. Четыре перфорированных конца обоих дренажей укладываются во все отроги гнойной полости, по принципу «каждому отрогу – свой дренаж». Наружные концы дренажей с видео-каналами выводятся через контрапертуры в боковых отделах живота или в поясничной области. Через проколы в точках Калька устанавливаются 3 сконструированные нами металлические гильзы с заглушками для этапных видеоассистирован-ных бурсооментоскопий.

Второй вариант (первичная лапаротомия + санационные этапные программные видеоассистированные бурсооментоскопии и/или видеоассистированные ретроперито-неоскопии). Доступ – срединная лапаротомия. 1. Эвакуация гнойного экссудата из брюшной полости. 2. Вскрытие, удаление гноя из сальниковой сумки, ревизия ПЖ и перипанкреа-тического пространства. При сформированных секвестрах – некрсеквестрэктомия.

Рис. 1. Многоцелевой дренаж диаметром 30 мм, предложенный нами: а – фотография; б – схема:

1 – основной инструментальный канал дренажа (и для УЗ-кавитатора); 2 – видеоканал; 3, 4 – дренажные трубки для «отрогов» гнойной полости; 5 – инструментальное «окно»; 6 – имплантат никелид-титан

Внутри дренажа установлен имплантат из никелид титана с памятью формы для предупреждения перегибов и смещений дренажной трубки, деформации рабочего окна. Внутренняя часть дренажа – это 2 перфорированные трубки, соединенные с основным каналом в виде буквы «Y». В боковой стенке основного канала имеется широкое «рабочее окно» (12×30 мм), для дальнейших этапных санаций, например, видеоассистированной бурсоомен-тоскопии или ретроперитонеоскопии с УЗ-

• 3. «Открытая» УЗ-кавитация брюшной полости в течение 10 мин. 4. Установка в сальниковой сумке 2 многоцелевых дренажей по принципу «каждому отрогу гнойной полости – свой дренаж». 5. Установка в точках Калька предложенных нами гильз для плановых санационных ВЛСК (патент на полезную модель № 73185 от 20.05.2008 г.). Лапаротомная рана ушивается наглухо. Тампоны в сальниковую сумку не вводятся. Дренажи в боковые каналы и в малый таз не устанавливаются.

Техника ретроперитонеоскопии. Для ранней бактериоскопической верификации инфицированного панкреонекроза и ретроперито-неонекроза использовалась тонкоигольная аспирационная биопсия иглой типа Сhiba, Angiomed G под УЗ-контролем с микробиологическим исследованием пунктата. Доступ осуществлялся пункционными нефростомиче-скими дренажными наборами и телескопическим дилятационным набором бужей К. Storz от № 9 Fr до № 33 Fr и ренальных трубок Rush от № 30 Fr до № 36 Fr.

Вскрытие, санация и дренирование флегмоны парапанкреатической забрюшинной клетчатки производили ретроперитонеально через минилюмботомию при помощи изготовленного нами прибора. Ретроперитонео-скоп имеет 2 соединенных между собой металлических тубуса рабочей длиной 25 см, один из которых диаметром 20 мм используется как рабочий, инструментальный, второй – как видеоканал (рис. 2).

инструмента-концентратора в растворе диоксидина 0,1 % в течение 5–7 мин в режиме АПЧ 40 ± 20 кГц. После санации через просвет рабочего тубуса в забрюшинное пространство к ПЖ подводится описанный выше многоцелевой дренаж. В дальнейшем через него производятся программные санации забрюшинного пространства с УЗ-кавитацией. Поскольку при выполнении этапных чрездре-нажных санаций инструменты не касаются краев кожи и подкожной клетчатки наркоз пациентам не требуется.

Результаты исследования

Группа исследования и группа сравнения были сопоставимы по половозрастным признакам, по сопутствующей патологии, этиологии панкреатита, тяжести панкреатита по шкале Ranson, сроку операции, объему поражения ПЖ, перипанкреатической и забрюшинной клетчатки. При этом в возрастной группе от 18 до 60 лет находилось 72 пациента (86,8 ± 3,7 %), пациенты 61–80 лет соста-

Рис. 2. Ретроперитонеоскоп: а – фотография; б – схема: 1 – видеотубус;

2 – инструментальный тубус; 3 – система подачи жидкости в тубусы; 4 – лапароскоп;

5 – обтуратор-мандрен инструментального тубуса

Минилюмботомия длиной 3–4 см выполняется ниже XII ребра между задней и средней подмышечными линиями в вертикальном направлении. После рассечения поперечной фасции жировая клетчатка в заднем паранеф-ральном пространстве тупо расслаивается, почечная фасция и брюшинный мешок отодвигаются. Прибор вводится в забрюшинную клетчатку и продвигается к задней поверхности ПЖ под видеоконтролем и инсуфляцией СО2 до Р = 12 мм вод. ст. Для видеоконтроля используется лапароскоп, вводимый через уплотняющий клапан в видеотубус. После достижения дистальным концом ретропери-тонеоскопа забрюшинной гнойной полости удаляется обтуратор-мандрен и производится санация забрюшинного гнойного очага. Выполняется УЗ-кавитация при помощи 30-мм вили 13,2 ± 3,7 % (11 чел.), у большинства больных панкреатит имел алкогольную этиологию – 68 чел. (81,9 ± 4,3 %).

При поступлении у больных выявлены следующие виды гнойно-некротических осложнений ОТП (указано количество больных в группе исследования и сравнения соответственно). Инфицированный панкреонекроз (изолированный гнойный оментобурсит) – 3 и 7 пациентов, инфицированный ретроперито-неонекроз неотграниченный (панкреатогенная флегмона забрюшинной клетчатки) – 35 и 34 пациента, инфицированный ретроперитонео-некроз отграниченный (панкреатогенный абсцесс забрюшинной клетчатки) 3 и 1 пациент соответственно. Двусторонний характер поражения забрюшинной клетчатки имел место у 8 пациентов группы исследования и 11 па- циентов группы сравнения, преимущественно правосторонняя локализация наблюдалась у 3 и 5 пациентов, преимущественно левосторонняя локализация – у 27 и 19 пациентов группы исследования и сравнения соответственно. Лабораторные показатели до операции в группе исследования и сравнения не отличались. В послеоперационном периоде в группе исследования наблюдалось более быстрое купирование лейкоцитоза (рис. 3), температурной реакции, более быстрое восстановление перистальтики и начало раннего зондового питания (6,8 ± 0,52 сут в группе сравнения и 23,6 ± 2,1 в группе исследования, р < 0,001).

У одного пациентов из группы исследо- вания после первичной лапароскопической санации понадобилось применение открытой лапаротомии. У 5 пациентов группы исследования после первичной лапаротомии потребовалось повторное выполнение открытой лапа-ротомической санации. У 35 пациентов малоинвазивное лечение по приведенной схеме оказалось достаточным и переход к открытым вмешательствам не потребовался.

Меньший размер раневого дефекта и отсутствие соприкосновения инструментария с кожными краями и стенками раны при проведении трансканальной санации обусловило снижение болевого синдрома при выполнении манипуляций (рис. 4) и сокращение потребно-

□ группа исследования

■ группа сравнения

Рис. 4. Интенсивность болевого синдрома при манипуляциях по шкале VAS

сти в медикаментозном купировании болей. Общее количество манипуляций под наркозом в группе исследования составило 3,78 ± ± 0,37, в то время как в группе исследований было проведено 6,31 ± 0,67 наркоза на 1 пациента (р = 0,003). Травматичная открытая санация требует введения наркотических анальгетиков в течение ближайших 6–30 ч после манипуляции. К 28 дню после проведения первичной операции 17 из 36 пациентов (47,2 ± 8,32 %), переживших месячный рубеж в группе сравнения, продолжали периодически получать наркотические анальгетики в течение ближайших часов после санаций. В группе исследования к 28 сут не требовалось обезболивания наркотическими анальгетиками после манипуляций ни у одного пациента (р < 0,001).

Применение малоинвазивных методик привело к значительному снижению частоты послеоперационных осложнений. В группе исследования были послеоперационные осложнения у 12 пациентов (29,3 ± 7,1 %), в группе сравнения – у 31 пациента 73,8 ± 6,8 % (р < 0,0001). В структуре осложнений преобладали свищи тонкой и толстой кишки (9,76 ± ± 4,36 и 23,8 ± 6,5 %), флегмона передней брюшной стенки (12,2 ± 5,1 и 38,1 ± 7,5 % в группе исследования и сравнения соответственно, р < 0,01).

Среди больных, прооперированных открытым способом, умерло 23 пациента (54,7 ± ± 7,8 %), летальность в группе исследования была ниже: всего умерло 7 человек (17,5 ± ± 7,0 %), различия статистически значимы (р < 0,001). Общий койко-день (исключая умерших пациентов) составил в группе исследования 37,3 ± 2,2 сут, а в группе сравнения 57,6 ± 6,4 сут (р = 0,003), койко-день в ОРИТ – 13,7 ± 1,55 и 20,1 ± 2,59 сут (р = 0,028) соответственно.

Обсуждение результатов

Предлагаемые многоцелевые дренажи, благодаря своему широкому просвету (20 или 30 мм), наличию двух обширных «окон» в проекции гнойной полости способствуют беспрепятственному оттоку гноя и эвакуации тканевых секвестров. Кроме того, исключают быстрое сужение раны и формируют широкий канал для последующего очищения раны и после удаления дренажей. Предложенный многоканальный ретроперитонеоскоп расширяет возможности чресканальных манипуляций под видеоконтролем: 1) осмотр гнойной полости с видеоархивом; 2) щадящие санации с удалением сформированных тканевых секвестров, которые могут быть эвакуированы только активными методами; 3) различные способы гемостаза; 4) ультразвуковые кавитации гнойных полостей. Кроме того, аппарат легко разбирается, промывается и стерилизуется.

Все вышеперечисленное дает возможность значительно уменьшить операционную травму у больного ОТП, не снижая при этом эффективность дренирования и некрэктомии, что и обуславливает выраженные преимущества малоинвазивных методик, снижающих летальность, число послеоперационных осложнений, болевой синдром и продолжительность госпитализации.

Выводы

• 1.    Использование минимально инвазивных вмешательств при инфицированном панкрео-некрозе сокращает сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с открытыми методами операций в 1,54 раза.

• 2.    При использовании малоинвазивных методик болевой синдром менее выражен, что позволяет вдвое сократить необходимость в наркозе и избежать применения наркотических анальгетиков после вмешательств и перевязок.

• 3.    Минимально инвазивные вмешательства позволяют снизить число послеоперационных осложнений при остром тяжелом панкреатите с 73,8 ± 6,8 до 29,3 ± 7,1 %, летальность с 54,7 ± 7,8 до 17,5 ± 7,0 %.