Эффективность комплексного применения остеопатии и ударно-волновой терапии в восстановительном лечении миофасциального болевого синдрома

АКТУАЛЬНОСТЬ

Миофасциальные болевые синдромы (МФБС) являются одними из часто встречающихся клинических проявлений острых и хронических болей поясничной локализации [1, 2], при этом проблема устранения болевого синдрома требует решения как в плане разработки действенной программы диагностики, лечения, физической реабилитации, так и относительно ее доступности для всех категорий населения [3]. В проведенных исследованиях выявлено, что в 30% случаев МФБС развивается в результате формирования патогномоничных для МФБС спазмированных мышечных участков — триггерных точек [4]; кроме того, длительно существующий мышечный спазм обусловливает формирование локального фиброза в пределах болезненной мышцы [5, 6].

Для лечения и реабилитация пациентов с МФБС используют комплексный подход, включающий коррекцию как периферических источников боли, так и сопутствующих психологических расстройств, в том числе воздействие на вовлеченную мышцу и триггерные точки, а именно: растяжение, постизометрическую релаксацию, воздействие теплом или холодом; методы электростимуляции, чрескожной нейростимуляции; инъекции ботулинического нейротоксина типа А; назначение анальгетиков, антидепрессантов, миорелаксантов [5, 7].

Имеются убедительные данные о возможности использования таких современных направлений мануальной терапии (МТ), как прикладная кинезиология и остеопатия [8, 9]. Метаанализ 26 рандомизированных клинических исследований показал, что МТ дает небольшое облегчение боли и улучшение функционального состояния пациентов с хронической неспецифической болью в спине по анкете Роланда–Морриса и Освестри [10–12]. На фоне этого установлена потенциальная возможность комплексного применения методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) и МТ у пациентов с МФБС [13, 14]. Разработка новых подходов к восстановительному лечению пациентов с МФБС на поясничном уровне продолжает оставаться актуальной научно-практической задачей современной медицины.

Цель исследования — оценить эффективность комплексного применения остеопатии и ударно-волновой терапии в восстановительном лечении больных с миофасциальным болевым синдромом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Характеристика пациентов

Обследовано 120 пациентов с МФБС обоего пола в возрасте от 30 до 60 лет, из них мужчин 28 (23,3%), женщин 92 (76,7%). Средний возраст пациентов составил 49,65±0,89 года (в том числе средний возраст мужчин 50,17±0,64; женщин — 48,73±0,91 года), средняя длительность заболевания 2,29±0,18 года, длительность наблюдения 12 мес.

Критерии соответствия

Критерии включения пациента в исследование:

• •    возраст 30–60 лет;

• •    «большие» и «малые» критерии*, подтверждающие МФБС;

  
  
  
  
  
  

• •    инструментальная верификация (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) характера болевого синдрома;

• •    подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

*«Большие» критерии (не менее пяти):

• 1)    жалобы на региональную боль;

• 2)    пальпируемый «тугой» тяж в мышце;

• 3)    участок повышенной чувствительности в области «тугого» тяжа;

• 4)    характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;

• 5)    ограничение объема движений.

«Малые» критерии (не менее одного из трех):

• 1)    воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при пальпации миофасциальной триггерной точки;

• 2)    локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации миофасциальной триггерной точки или ее инъекции;

• 3)    уменьшение боли при растяжении мышцы или лечебной блокаде.

Критерии невключения пациента в исследование:

• •    синдром сдавления корешков конского хвоста или спинного мозга;

• •    сирингомиелия;

• •    травмы позвоночника;

• •    инфекционные и неинфекционные воспалительные заболевания (миелиты, арахноидиты, туберкулез);

• •    беременность, лактация;

• •    первичный онкологический процесс или метастазы в костях;

• •    доброкачественные образования в зоне воздействия;

• •    гнойные очаги в зоне воздействия;

• •    сосудистые заболевания (варикозная болезнь, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит);

• •    наличие у больного искусственного водителя ритма;

• •    выраженный остеопороз (согласно Всемирной организации здравоохранения, критериям диагностики остеопороза методом количественной костной денситометрии соответствует значение Т-критерия <-2,5 [15]);

• •    диффузные заболевания соединительной ткани и другие системные воспалительные заболевания соединительной ткани в стадии обострения;

• •    системные васкулиты;

• •    психические заболевания;

• •    соматические болезни в стадии декомпенсации.

Критерии исключения пациента из исследования:

• •    желание пациента выйти из исследования;

• •    серьезные нежелательные явления, возникающие у пациента во время исследования; нарушение протокола исследования пациентом;

• •    несоблюдение режима лечения.

Описание медицинского вмешательства

Все пациенты получали комплексную реабилитацию, включая медицинский, социальный и психологический раздел реабилитационных мероприятий. Базисная лекарственная терапия назначалась согласно Стандартам оказания медицинской помощи в РФ (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты). Каждый пациент получал специализированный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения (магнитотерапия), психотерапию по показаниям (препараты группы антидепрессантов никому из пациентов, включенных в исследование, психотерапевтом назначены не были).

Участники исследования были рандомизированы с помощью таблицы случайных чисел, сгенерированной в STATISTICA, в 4 группы. Основная группа пациентов ( n =30) получала комплексное лечение, включавшее стандартную терапию (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, физиотерапию, магнитотерапию, лечебную физическую культуру), остеопатические методы лечения и ЭУВТ в количестве 10 процедур 2 раза/нед в течение 5 нед. Группа сравнения 1 ( n =30) получала комплексное лечение: стандартную терапию и остеопатическое лечение в количестве 10 процедур 2 раза/нед в течение 5 нед. Группа сравнения 2 ( n =30) также получала комплексное лечение, включавшее стандартную терапию и ЭУВТ (10 процедур 2 раза/нед в течение 5 нед). Контрольная группа ( n =30) получала комплекс стандартной терапии на протяжении 5 нед.

Методика проведения процедур

Методика ЭУВТ: ударно-волновое воздействие осуществлялось в положении пациента лежа на спине с плотностью потока от 0,03 до 0,51 мДж/мм ² , давлением 11–80 МПа и частотой 4–5 Гц. Пациентам проводили по 10 процедур ЭУВТ: за один сеанс пациент получал от 2500 до 4500 ударных импульсов. Количество точек на 1 процедуру — 3–4.

сп и н ическая ■ 2019 п эакти keu Том 10 №2

Методика проведения постизометрической релаксации мышц поясничного отдела позвоночника: пациент находится в положении лежа, сила дополнительного сокращения мышцы — 30% от максимума — не должна увеличивать болевые проявления. Время дополнительного мышечного напряжения 5–7 сек. После напряжения выдерживается пауза 3 сек, когда мышца расслабляется. После паузы проводили растяжение мышцы в сторону барьера ограничения до появления болевого ощущения. Выполнялось по 3–4 подхода с постепенным увеличением объема движений в поясничном отделе позвоночника и расслаблением мышцы.

Исходы исследования

Исследование завершили 120 пациентов. На протяжении всего исследования оценка эффективности лечения проводилась во время четырех визитов: до лечения, через 2 нед терапии, после окончания курса реабилитации (5 нед), через 6 и 12 мес по завершении курса восстановительного лечения. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу и клиническим характеристикам, включая структуру сопутствующей соматической патологии (табл. 1). Все пациенты с соматическими заболеваниями были полностью скомпенсированы на момент исследования.

Таблица 1

Характеристика	Пациенты ( n =120)	Основная группа ( n =30)	Группа сравнения 1 ( n =30)	Группа сравнения 2 ( n =30)	Контрольная группа ( n =30)	F	p
Нарушение ритма сердца, абс./%	3/2,5	0/0	2/6,7	1/3,3	0/0	χ 2 =3,761	0,288
ИБС, абс./%	2/1,7	0/0	2/6,7	0/0	0,0	χ 2 =6,102	0,107
ОНМК в анамнезе, абс./%	1/0,8	0/0	0/0	0,0	1/3,3	χ 2 =3,025	0,388
Ожирение, абс./%	29/24,2	5/16,7	9/30,0	4/13,3	11/36,7	χ 2 =5,957	0,114

Примечание. F — значения однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA); χ ² — значения критерия кси-квадрат Пирсона; p — уровень значимости критерия Пирсона; * — p <0,05: значимость t-критерия Стьюдента для независимых выборок в сравнении с 1-й группой; ** — p <0,05: значимость t-критерия Стьюдента для независимых выборок в сравнении со 2-й группой. Группы по вмешательству: основная — МТ+ЭУВТ+стандартная терапия; сравнения 1 — МТ+стандартная терапия; сравнения 2 — ЭУВТ+стандартная терапия; контрольная группа — стандартная терапия. МТ — мануальная терапия, ЭУВТ — экстракорпоральная ударно-волновая терапия, АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Сравнительная характеристика больных, включенных в исследование

Таблица 1 (окончание)

До назначения курса реабилитации всем пациентам проведены ультразвуковая остеоденсиметрия (с целью исключения выраженного остеопороза по Т-критерию <-2,5 в соответствии с критериями невключения в исследование); стимуляционная электронейромиография (с целью выявления нарушений функциональной активности периферических нервов и нервных корешков); магнитно-резонансная/компьютерная томография (для уточнения наличия и выраженности структурных изменений поясничного отдела позвоночника и исключения заболеваний, соответствующих критериям невключения в исследование); электрокардиография.

Помимо общеклинических и неврологических исследований, проведено определение выраженности болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ; Visual Analogue Scale, VAS; Huskisson, 1974), оценка эмоционального состояния была проведена по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), для субъективной оценки состояния и удовлетворенности качеством жизни использовали шкалу САН (самочувствие, активность, настроение), разработанную В. Доскиным и соавт. в 1973 г. [16].

Этическая экспертиза

Исследование одобрено независимым этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы» (протокол № 7 от 21 июня 2017). Каждый участник дал письменное информированное согласие на проведение обследования.

Статистический анализ

Статистическая обработка материалов была проведена с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0 и StatSoft Statistica 10.0. Тестирование параметров распределения — по критерию Колмогорова–Смирнова (Kolmogorov-Smirnov; Lilliefors test for normality). Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартной ошибки среднего (M±m). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона (r). Сравнительный анализ двух независимых выборок — t-критерий Стьюдента для независимых выборок и критерий χ ² Пирсона. Для сравнения трех и более независимых групп использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.

сп и н ическая ■ 2019 п эакти keu Том 10 №2

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для оценки эффективности терапии при повторных визитах исследовалась динамика вертеброневрологических симптомов: объем движений в поясничном отделе позвоночника, корешковый синдром, нейродистрофический синдром; также использовались дополнительные показатели и шкалы: определение выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ, оценка динамики вертеброневрологической симптоматики по пятибалльной шкале оценки, оценка динамики индекса мышечного синдрома;

для оценки влияния МФБС на нарушение жизнедеятельности при боли в нижней части спины использовался опросник Освестри (Oswestry Disability Index, ODI), версия 2.1а; оценка динамики эмоционального состояния проводилась по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS; для субъективной оценки состояния и удовлетворенности качеством жизни использовали шкалу САН. Сравнение результатов исследования до и после лечения (табл. 2) позволило оценить динамику восприятия пациентом своих болевых ощущений по ВАШ.

Таблица 2

Динамика выраженности миофасциального болевого синдрома по шкале ВАШ (баллы)

Группы	До лечения	Через 2 нед	Через 5 нед	Через 6 мес	Через 12 мес
Основная	6,43±0,20	4,47±0,14*	1,90±0,13*	1,60±0,09*	1,47±0,09*
Сравнение 1	6,70±0,28	4,70±0,22*	2,67±0,21*,**	2,50±0,16*,**	2,53±0,15*,**
Сравнение 2	6,63±0,19	6,33±0,24**	4,70±0,14*,**	3,37±0,15*,**	3,13±0,15*,**
Контрольная	6,80±0,21	5,57±0,18*,**	4,30±0,13*,**	4,43±0,18*,**	4,70±0,19*,**

Примечание. * — р <0,05: значимость различий по сравнению с исходными показателями, t-критерий для парных выборок; ** — р <0,05: значимость различий по сравнению с основной группой, t-критерий для независимых выборок. Группы по вмешательству: основная — МТ+ЭУВТ+стандартная терапия; сравнения 1 — МТ+стандартная терапия; сравнения 2 — ЭУВТ+стандартная терапия; контрольная группа — стандартная терапия. МТ — мануальная терапия, ЭУВТ — экстракорпоральная ударно-волновая терапия.

При сопоставимых исходных значениях данного параметра в группах исследования (в среднем 6,64±0,11 баллов по ВАШ, что соответствовало сильной выраженности болевого синдрома) уже через 2 нед наблюдения отмечалась статистически значимая положительная динамика (p<0,05) во всех группах. При отсутствии значимых различий между группами на данном визите (F=0,493; p=0,688) выраженность болевого синдрома соответствовала его умеренной степени по ВАШ в основной группе и группе сравнения 1. Максимально выраженные положительные изменения отмечены у пациентов основной группы: так, через 5 нед, 6 и 12 мес выраженность МФБС по шкале ВАШ боли соответствовала слабой выраженности болевого синдрома и составляла 1,90±0,13, 1,60±0,09 и 1,47±0,09 баллов соответственно, что статистически значимо ниже как по сравнению с исходными показате- лями (p<0,05), так и с параметрами остальных групп (p<0,05).

Оценку динамики эмоциональных расстройств проводили по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. Значения исходных параметров составляли 8,68±0,32 баллов по подшкале тревоги («субклинически выраженная тревога») и 6,93±0,31 баллов по подшкале депрессии («субклинически выраженная депрессия»), при этом различий в исходных значениях в группах исследования не получено (F=0,248, p =0,862 и F=0,251, p =0,86 соответственно). Коррекцию выявленных эмоциональных расстройств проводили при помощи индивидуальных психотерапевтических методов: согласно назначению врача-психотерапевта, были использованы аутогенная тренировка и прогрессивная мышечная релаксация. Препараты группы антидепрессантов никому из пациентов, включенных в исследование, не назначались.

Рис. 1. Динамика оценки эмоциональных расстройств по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, подшкала тревоги

^^■Основная ^^* Сравнение 1 ■*■ Сравнение 2 *—■ Контрольная

Примечание. * — р <0,05: значимость различий по сравнению с исходными показателями, t-критерий для парных выборок; ** — р <0,05: значимость различий по сравнению с основной группой, t-критерий для независимых выборок. Группы по вмешательству: основная — МТ+ЭУВТ+стандартная терапия; сравнения 1 — МТ+стандартная терапия; сравнения 2 — ЭУВТ+стандартная терапия; контрольная группа — стандартная терапия. МТ — мануальная терапия, ЭУВТ — экстракорпоральная ударно-волновая терапия.

Рис. 2. Динамика оценки депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, подшкала депрессии

Примечание. * — р <0,05: значимость различий по сравнению с исходными показателями, t-критерий для парных выборок; ** — р <0,05: значимость различий по сравнению с основной группой, t-критерий для независимых выборок. Группы по вмешательству: основная — МТ+ЭУВТ+стандартная терапия; сравнения 1 — МТ+стандартная терапия; сравнения 2 — ЭУВТ+стандартная терапия; контрольная группа — стандартная терапия. МТ — мануальная терапия, ЭУВТ — экстракорпоральная ударно-волновая терапия.