Эффективность консервативного лечения ожирения и влияние на частоту осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Автор: Лычагин А.В., Грицюк А.А., Черенков П.А., Лю И, Кавалерский Г.М.

Журнал: Кафедра травматологии и ортопедии @jkto

Статья в выпуске: 4 (46), 2021 года.

Бесплатный доступ

Цель исследования: оценить эффективность лечения морбидного ожирения у пациентов с коксартрозом, определить влияние ожирения на результаты первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, оценить структуру и частоту осложнений.Материалы и методы. Проспективное исследование проведено с 01.01.2016 по 31.12.2018 года в клинике ортопедии и патологии суставов Сеченовского Университета, обследованы 82 пациента с коксартрозом, которые были направлены в клинику для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) и индексом массы тела более 40 кг/м2. Из 82 пациентов с коксартрозом 3-4 ст. (KL), 28 (34,1%) мужчин и 54 (65,9%) женщины, средний возраст составил 59,5 лет (мин 52 года, макс 68 лет), средний ИМТ 41,8 кг/м2 (мин 40, макс 48). Перед ТЭТС проводили амбулаторное лечения ожирения. Оценивали болевой синдром по ВАШ и функцию тазобедренного сустава по шкале индекс Харриса (HHS), рентгенографию и наличие осложнений.Результаты. Лечение ожирения было не эффективным у 37 (45,1%) и индекс массы тела не стал ниже 40 кг/м2, у 29 (35,4%) пациентов был хороший результат вес тела уменьшился на 10-15% от первоначального, а индекс массы тела находился в пределах от 35 до 39,9 кг/м2, у 16 (19,5%) пациентов масса тела уменьшилась более 15% (ИМТ

Еще

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, ожирение, коксартроз, лечение морбидного ожирения, осложнения

Короткий адрес: https://sciup.org/142234529

IDR: 142234529

Текст научной статьи Эффективность консервативного лечения ожирения и влияние на частоту осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВOЗ), в США (1-е место мире) соответствующий диагноз поставлен 38,2% американцев старше 15 лет, 2-е и 3-е место занимают Мексика (32,4%) и Новая Зеландия (30,7%), 4-е — Венгрия (30,0%) [1]. В российской популяции в возрасте 35-44 года ожирением страдают 26,6% мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45-54 года — 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55-64 года — 35,7% и 52,1% мужчин и женщин, соответственно. По сравнению с данными 1993 г. распространенность ожирения среди женщин увеличилась на 3%, а среди мужчин — более чем в 3 раза (с 8,7 до 26,7%) [2].

Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) в настоящее время является распространенным хирургическим вмешательством, травматичность и длительность, которого постепенно уменьшаются, безопасность возрастает, что позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов [3, 4].

Часть исследований показали, что у пациентов с ожирением наблюдается более высокая частота осложнений после операции ТЭТС, чем у пациентов с нормальным весом [5]. Другие исследования показали, что ожирение не увеличивает частоту осложнений [6].

Ахтямов И.Ф. с соавт. (2019), в метанализе на опыте, основанном на 24 исследований (более 150 тыс. пациентов) показали, что факторы ожирения могут оказывать негативное влияние на клинические исходы ТЭТС [7].

Однако целый ряд исследований дают противоположные результаты, и авторы считают, что по сравнению с пациентами, не страдающими ожирением, у пациентов с повышенным ИМТ нет статистически значимых различий в длительности вмешательства, продолжительности стационарного лечения и частоте возникновения осложнений [8–10].

Однако в других публикациях ожирение рассматривается как важный фактор, оказывающий значительное влияние на ход и результаты артропластики, на основании чего ряд медицинских центров ограничивают проведение этого вмешательства в плановом порядке для коррекции массы тела до приемлемого значения [11].

Напротив, Li W. с соавт. (2017) убедительно показали на опыте более 2 тысяч пациентов с ожирением, что через шесть месяцев после тотального эндопротезирования сустава у пациентов с тяжелым или патологическим ожирением отличные функциональные результаты и снижение болевого синдрома не меньше чем у других пациентов. Хотя ожирение было связано с более высоким риском ранних осложнений, авторы считают что это не должно препятствовать тотальной артропластике тазобедренного сустава [12].

Авторы из Германии Jeschke E. С соавт. (2018), на группе из более 1330 тыс. тотальных артропластик тазобедренного сустава показали повышенную частоту послеоперационных осложнений и ревизионных операций у пациентов с ожирением. При этом, чем выше ИМТ, тем риск ревизии увеличивается линейной пропорцией. Поэтому авторы делают вывод, что пациентов с ИМТ>40 кг/м2, следует направить к врачам по лечению ожирения для снижения массы тела, только потом на плановую ортопедическую операцию [13].

Таким образом, учитывая актуальность темы лечения пациентов с коксартрозом на фоне ожирения и отсутствие четкой тактики ведения данных пациентов, было проведено исследование.

Цель исследования: оценить эффективность лечения морбидного ожирения у пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава, определить влияние ожирения на результаты первичного тотального эндопротезирования, оценить структуру, характер и частоту осложнений у пациентов с морбидным ожирением.

Материалы и методы

Проспективное кагорное одноцентровое исследование проведено с 01.01.2016 по 31.12.2018 года в клинике ортопедии и патологии суставов Сеченовского Университета, обследованы пациенты с коксартрозом, которые были направлены в клинику для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и индексом массы тела более 40 кг/м². Критерии включения: Пациенты обоих полов вне зависимости от возраста с остеоартрозом тазобедренного сустава, характеризующимся болевым синдромом (выше 3 баллов по ВАШ), клинико-рентгенологическими признаками 3 и 4 степени тяжести (по классификации I. Kellgren и I. Lawrence), индексом массы тела более 40 кг/м² (3 степень ожирения, классификация ВОЗ 1997); наличие письменного информированного согласия пациента на обработку данных истории болезни и участия в исследовании.

Критерии невключения пациентов в исследование:

1. Отказ пациента от предложенного нами исследования, неготовность пациента к осознанному сотрудничеству, невозможность явки на консультативный прием и телефонной связи для проведения опросов во время всего периода исследования (от 12 до 36 месяцев), психическая неадекватность, неспособность к сотрудничеству и к выполнению рекомендаций врача.
2. Грубые деформации тазобедренного сустава (вальгус, варус, первичные дефекты костной ткани), потребовавшие применения костной пластики или ревизионных эндопротезов при первичной артропластике тазобедренного сустава.
3. Системные аутоиммунные заболевания (ревматизм, заболевания соединительной ткани, системный некротизирующий васкулит), тяжелые формы сахарного диабета (гликозилированный гемоглобин >9%), заболевания крови (тромбопения, тромбоцитопения, анемия с Hb <90 г\л), проведение иммунотерапии и/или лечение кортикостероидами, цитостатиками в течение 6 месяцев до включения в исследование.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Отказ пациента от участия в исследовании;
2. Отсутствие возможности динамического наблюдения и контроля в течения установленного срока (36 месяцев).

Таким образом, было отобрано 89 пациентов, которым планировалось первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. При подготовке к проведению высокотехнологичной медицинской помощи до оперативного лечения мы рекомендовали провести коррекцию массы тела в амбулаторных условиях по месту жительства, по схеме ут- вержденной Приказом Минздрава России от 09.11.2012 N 752н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ожирении» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2013 N 26724) [14]. На протяжении периода лечения ожирения (до 12 мес.), мы опрашивали пациентов по телефону о динамике показателей веса, с вычислением ИМТ, и при госпитализации на эндопротезирование мы измеряли параметры роста и веса, вычисляли ИМТ. В ходе лечения и наблюдения 7 (7,9%) пациентов отказались от участия в клиническом исследовании и были исключены, окончательное количество пациентов в исследовании составило 82 больных.

Из 82 пациентов с коксартрозом 3-4 ст. (KL), 28 (34,1%) мужчин и 54 (65,9%) женщины, средний возраст составил 59,5 лет (мин 52 года, макс 68 лет), средний ИМТ 41,8 кг/м2 (мин 40, макс 48). После первичного обследования пациентов направляли на консультацию к гастроэнтерологу (диетологу), который назначал рекомендованную схему лечения ожирения, которая заключалась:

1. Низко калорийная диета (индивидуальный подбор по продуктам и калорийности, в среднем 1000–1500 ккал/сут);
2. Аэробная физическая нагрузка (около 500 ккал в сутки (ходьба 1,5 ч., плавание 45 мин., и т.д.);
3. «Редуксин» (Сибутрамин) 15 мг/сут 1 раз в сутки, при непереносимости сибутрамина (метформин («Глюкофаж» 1000 мг, 2 раза в сутки);
4. Орлистат (Ксеникал) 120 мг. 3 раза в сутки (суммарная доза 360 мг/сут).

Данная схема медикаментозного лечения применялась до нормализации веса пациента, но не более года, при неэффективности консервативного лечения ожирения выполняли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Оценивали результаты лечения ожирения при госпитализации перед операцией.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли по стандартной методике, под регионарной анестезией (спинально-перидуральной), переднелатеральным доступом. Применяли безцементные эндопротезы с парой трения металл-полиэтилен, диаметром головки более 32 мм, послеоперационный протокол ведения пациентов был одинаковый во всех группах.

После операции проводили диспансерное амбулаторное наблюдение с контрольными осмотрами через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, проводили опрос жалоб и определяли болевой синдром по ВАШ и функцию тазобедренного сустава по шкале индекс Харриса (HSS). Контрольную рентгенографию выполняли сразу после операции и далее ежегодно (до 3 лет), при этом оценивали наличие осложнений.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 22. Взвешенная разность сред- них значений (WMD) использовалась в группах с ожирением и нормальным ИМТ для оценки болевого синдрома (ВАШ), длительности операции в минутах, баллов по шкале Харриса и количества осложнений с соответствующими 95% ДИ (Cl).

Результаты

При проведении анализа мы выявили, что лечение по поводу ожирения проходили все пациенты, но в полной мере на протяжении всего срока подготовки только 56 пациентов (68,3%), остальные по различным причинам не могли точно следовать рекомендациям гастроэнтеролога.

При предоперационном обследовании мы выявили, что у 37 (45,1%) лечение ожирения было не эффективным и индекс массы тела не стал ниже 40 кг/м2, данных пациентов мы объединили в I группу (контрольная). Во II группе 29 (35,4%) пациентов был хороший результат лечения ожирения вес тела уменьшился на 10-15% от первоначального, а индекс массы тела находился в пределах от 35 до 39,9 кг/м2, со средним показателем по группе 37,8± кг/м2. В III группе 16 (19,5%) пациентов лечение оказалось настолько эффективным, что их масса тела уменьшилась более 15% от первоначальной, средний показатель ИМТ у них был менее 35 кг/м2, при среднем показателе по группе в 34,2± кг/м2. Таким образом, пациентов участвующих в исследовании для оценки функциональных результатов и количества осложнений мы разделили на 3 группы по ИМТ (результату лечения ожирения), что представлено в таблице № 1.

Таблица 1

Демографические данные пациентов

	До лечения*	I группа ИМТ >40	II группа ИМТ от 35 до 39,9	III группа ИМТ <35
Количество паци-ентов/%	82 (100%)	37 (45,1%)	29 (35,4%)	16 (19,5%)
Среднее значение ИМТ (кг/м²)	41,8±1,2	40,9±0,8	37,8±2,3	34,2±0,7
Пол м/ж	28/54	15/22	13/16	0/16
Возраст (лет)	60,2±2,3	62,3±3,2	61,0±1,9	58,2±1,3
Инд. ком. Charlson’a (балл)	1,4	1,6	1,2	0,6
Продолжительность лечения ожирения (мес.)	9,6±1,4**	9,9±2,2	9,0±1,9	9,9±2,6

* - вся когорта пациентов до начала лечения ожирения;

** - общий средний срок продолжительности лечения ожирения.

При сравнении групп между собой по полу отмечается равномерное распределение пациентов в группах исследования, за исключением 3 группы, где нет пациентов мужского пола, и по возрасту данная группа была моложе других в среднем на 2 года, по другим демографическим показателям (индексу коморбидности и срокам предоперационного периода) группы не имели статистически значимых различий.

При тестировании болевого синдрома по визуально аналоговой шкале (ВАШ 10-бальная шкала) до операции, первые сутки после операции, далее на 7 и 14 сутки, 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При исследовании выраженность болевого синдрома до операции не имела статистически значимых различий, но в послеоперационном периоде болевой синдром был выражен сильнее у пациентов первой группы, однако, к 14 суткам, боль уменьшалась до уровня доопераци-онной и в дальнейшем прогрессивно убывала, через 3 месяца статистической разницы отмечено не было, что представлено на диаграмме № 1

Диаграмма № 1. Динамика болевого синдрома в группах пациентов.

При анализе результатов ТЭТС по шкале Harris`a функция конечности через год после операции в группе пациентов третьей группы, у которых имела место хороша предоперационная динамика веса была статистически значимо лучше на 9,1%, чем у пациентов морбидным ожирением (78,1±6,6 и 84,8±8,2, ДИ 95% р=0,0039). Динамика функциональных результатов по HHS до и после операции в группах представлена на диаграмме №2.

Продолжительность операции у пациентов 1 и 2 групп были 86,1±31,2 73,7±13,5 имели значительную разницу (-12,4 мин), но не имели статистической значимости (р=0.0641), что коррелировало с результатами первого этапа исследования. Различия между группами 2 и 3 были менее выражены (73,7±13,5 соответственно 63,6±11,2) -11,1 мин, статистически незначимые (р=0.0593). Разница во времени операции составила между группами 1 и 3 была наиболее выражена примерно на 26,1%, с высокой статистической значимостью (р=0.0032 (-22,5)), что говорит о достоверном положительном влиянии результатов лечения ожирения (снижения степени ожирения с третьей до первой), данные представлены в таблице № 2.

Диаграмма № 2. Динамика функциональных результатов по HSS до и после операции в группах.

Таблица 2

Продолжительность операции

Продолжительность операции (мин.)		1 группа (n=37)	2 группа (n=29)	3 группа (n=16)
		III степень (ИМТ> 40 кг\м²)	II степень (ИМТ 35-39,9 кг\м²)	I степень (ИМТ 30-34,9 кг\м²)
Среднее значение: Mean (SD)		86,1 (31,2)	73,7 (13,5)	63,6 (11,2)
P value (разница)	1 и 2 группы;	0.0641 (-12,4)		-
	2 и 3 группы	-	0.0593(-11,1)
	1 и 3 группы	0.0032(-22,5)

Таблица 3

Осложнения

Осложнения	I группа (n=37)		II группа (n=29)		III группа (n=16)		Всего (n=82)		p-value
Осложнения	абс.	%*	абс.	%	абс.	%	абс.	%	p-value
Поверхностная ИОХВ	3	8,1	1	3,4	1	6,3	5	6,0	0,03
Глубокая ИОХВ	3	8,1	2	6,8	-	-	5	6,0	0,04
Перипротезные переломы	3	8,1	-	-	-	-	3	3,6	-
Асептическое расшатывание	2	5,4	-	-	-	-	2	2,4	-
Вывихи протеза	2	5,4	-	-	-	-	2	2,4	-
Неврологические расстройства	1	2,7	1	3,4	-	-	2	2,4	0,05
Итого	14	37,8	4	4,8	1	6,3	19	23,2	<0,001

- процент высчитывался в каждой группе отдельно от количества пациентов в группе.

При сравнении общее количество осложнений в группе морбидного ожирения (1 группа) составило 37,8%, а в группе 3 (с ИМТ до 35 кг\м2) в 6,3% случаев, то есть в 6 раз. Необходимо сразу оговориться, что сроки наблюдения были до 3 лет, поэтому такие виды осложнений как асептическое расшатывание компонентов протеза и износ пары трения мы не получили скорее по временному фактору и небольшой выборке. Количество поверхностных нагноений в группах осталось на прежнем уровне, по абсолютным цифрам, так и по соотношению распределения в группах, но глубокая ИОХВ в третьей группе пациентов отсутствовала.

Перипротезные переломы и вывихи в группах 2 и 3 отсутствовали, как и неврологические осложнения в 3 группе, что в целом говорит о качественном изменении структуры осложнений в целом, данные по осложнениям представлены в таблице № 3.

Таким образом, анализ результатов лечения пациентов с коксартрозом III-IV ст. (K-L), на фоне ожирения, статистически достоверно показывает улучшение функциональных результатов при снижении веса пациента до операции не менее чем на 15% от первоначального веса, при этом количество осложнений уменьшается с 37,8 % до 6,3 %, что не может не сказываться на качестве жизни пациента.

Обсуждение. Полученные данные исследования о количестве осложнений в группе пациентов со 2-й степенью ожирения как минимум настораживает хирурга при первичной встрече с пациентом и планировании операции, требует разъяснения и информирования пациента о возможных осложнениях и рисках оперативного лечения, а морбидное ожирение вообще толкает ортопеда к отказу от эндопротезирования. Многие пациенты несерьезно относятся к ожирению, склонны недооценивать важность данной информации, считают боли и снижение физической активности причиной ожирения, и думают (а многие уповают) что легко исправят это после операции.

Мы проводили данный анализ, но с разочарованием должны отметить, что в нашей выборке пациентов, даже те у кого не было осложнений, в лучшем случае стабилизировали показатели ИМТ на дооперационном уровне, но у большей части (65,2%–150 из 230) масса тела продолжала расти, даже при телефонном опросе пациентов. А 45 (19,6%) пациентов через 2 года после операции перешли из группы со 2 степенью в 3 третью группу ожирения, их ИМТ превысил 40 кг/м2. Но при этом нельзя забывать, что есть группа пациентов, которым эндопротезирование тазобедренного сустава дает хорошие функциональные результаты, реально улучшает двигательную активность и дает перспективы нового уровня качества жизни. Причисление ожирения к группе абсолютных противопоказаний к эндопротезированию, загонит решение данной проблемы в тупик.

Поэтому необходимо рассматривать результаты полученные в данном исследовании, как аксиому, что традиционные средства «похудания» не работают у пациентов с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, и как толчок для разработки и внедрения других, радикальных средств борьбы с ожирением.

Вывод: эффективность предоперационного снижения массы тела у пациентов с морбидным ожирением на 15% и более (до ИМТ ниже 35 кг/м²) составила 19,5%, что позволило снизить число осложнений в 6 раз (с 37,8% до 6,3%) и улучшить функциональный результат по шкале Харриса на 9,1 %.

Список литературы Эффективность консервативного лечения ожирения и влияние на частоту осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

WHO (2020), Obesity and overweight, https://www.who.int/newsroom/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Ожирение в российской популяции — распространенность и ассоциации с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2018;(6):123-30. [Balanova YU.A., Shal’nova S.A., Deev A.D. i dr. Ozhirenie v rossiiskoi populyatsii — rasprostranennost’ i assotsiatsii s faktorami riska khronicheskikh neinfektsionnykh zabolevanii. Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. 2018;(6):123-30] doi:10.15829/1560-4071-2018-6-123-130.
Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. – Новосибирск: АНО «Клиника НИИ-ТО», 2007. – 348 с. [Prokhorenko V.M. Pervichnoe i revizionnoe ehndoprotezirovanie tazobedrennogo sustava. – Novosibirsk: ANO «Klinika NIITO», 2007. – 348 p]
Руководство по хирургии тазобедренного сустава/под редакцией Р.М. Тихилова, И.И. Шубнякова.-СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2015;(2):356. [Rukovodstvo po khirurgii tazobedrennogo sustava/pod redaktsiei R.M. Tikhilova, I.I. Shubnyakova.-SPb.: RNIITO im. R.R. Vredena, 2015;(2):356]
Schwarzkopf R. Thompson S.L. Adwar S.J.et al. Postoperative complication rates in the “super-obese” hip and knee arthroplasty population J Arthroplasty 2012, 27 (3):397-401.
Vasarhelyi E.M., MacDonald S.J. The influence of obesity on total joint arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg (Br),2012,94(11 Supp l A): 100.
Ахтямов И.Ф., Хань Хао Чжи, Файзрахманова Г.М., Гарифуллов Г.Г., Юосеф Ашраф Исмаил. Артропластика тазобедренного сустава у пациентов с ожирением (метаанализ проспективных когортных исследований). Травматология и ортопедия России. 2019;25(1):177-187. [Akhtyamov I.F., Khan’ Khao Chzhi, Faizrakhmanova G.M., Garifullov G.G., Yuosef Ashraf Ismail. Artroplastika tazobedrennogo sustava u patsientov s ozhireniem (metaanalizprospektivnykh kogortnykh issledovanii). Travmatologiya iortopediya Rossii. 2019;25(1):177-187] DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-1-177-187.
Michalka P.K., Khan R.J., Scaddan M.C., Haebich S., Chirodian N., Wimhurst J.A. The influence of obesity on early outcomes in primary hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2012;27(3):391-396. DOI: 10.1016/j.arth.2011.05.012.
Raphael I.J., Parmar M., Mehrganpour N., Sharkey P.F., Parvizi J. Obesity and operative time in primary total joint arthroplasty. J Knee Surg. 2013;26(2):95-99. DOI: 10.1055/s-0033-1333663.
Dienstknecht T., Lüring C., Tingart M., Grifka J., Sendtner E. A minimally invasive approach for total hip arthroplasty does not diminish early postoperative outcome in obese patients:a prospective randomized trial. Int Orthop. 2013; 37(6):1013-1018. DOI: 10.1007/s00264-013-1833-5.
Craik J.D., Bircher M.D., Rickman M. Hip and knee arthroplasty implants contraindicated in obesity. Ann R Coll Surg Engl. 2016;98(5):295-299. DOI: 10.1308/rcsann.2016.0103.
Li W., Ayers D. C., Lewis C. G., Bowen T. R., Allison J. J., Franklin P. D. Functional gain and pain relief after total joint replacement according to obesity status //J Bone Joint Surg Am. 2017;99:1183-9. http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.16.00960.
Jeschke E., Citak M., Günster C., Halder A.M., Heller K.-D., Malzahn J., Niethard F. U., Schrader P., Zacher J., Gehrke T. Obesity Increases the Risk of Postoperative Complications and Revision Rates Following Primary Total Hip Arthroplasty: An Analysis of 131,576 Total Hip Arthroplasty Cases// The Journal of Arthroplasty (2018) 1-6. https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.02.036.
Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 752н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ожирении» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2013 N 26724). [Prikaz Minzdrava Rossii ot 09.11.2012 N 752n «Ob utverzhdenii standarta pervichnoi mediko-sanitarnoi pomoshchi pri ozhirenii» 28.01.2013 N 26724]

Еще

Статья научная