Эффективность лазерной аутопластики пульпозного ядра межпозвонкового диска при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника

Дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника (ДДЗП) представляют собой наиболее распространённую патологию, сопровождающуюся болевым синдромом и приводящую к длительной утрате трудоспособности. Клинические проявления дегенеративных дор-сопатий отличаются полиморфизмом, однако основными являются болевые симптомами в спине и нижних конечностях [1–4].

В связи со старением населения хроническая боль в пояснице (ХБП) становится всё более актуальной проблемой. Её основной причиной служит дегенерация межпозвонковых дисков (МПД), обусловленная асептическим воспалением. Консервативная терапия и хирургическое лечение зачастую не устраняют первопричину ХБП при дегенеративных изменениях в дисках. В научной литературе обсуждаются сложные механизмы дегенерации МПД, включая физиолого-биохимические процессы, которые сопровождаются активацией воспалительных и катаболических реакций, с выработкой провоспа-лительных цитокинов, врастанием нервных окончаний в диск и сенситизацией ноцицепторов в дегенеративно-изменённых структурах [4–6].

Изменения клеточного состава МПД, как снижение их плотности при нарушении пролиферации провоцируют дисбаланс внеклеточного матрикса. Усиленная деградация компонентов матрикса и нарушение синтеза ведёт к уменьшению гидратации и снижению высоты диска [7]. Дегенеративные поражения МПД, как и другие формы дорсопатий, ха- рактеризуются чередованием периодов обострений и ремиссий.

Для диагностики дегенеративной патологии позвоночника необходима интеграция данных клиниконеврологического обследования, рентгенографии, мультиспиральной компьютерной (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также электрофизиологических методов. Совершенствование методов визуализации позволило выявить новые диагностические признаки патологии МПД, которые в сочетании с клинической картиной способствуют оптимизации лечебной тактики [6–9]. «Золотым стандартом» диагностики дегенерации МПД является магнитно-резонансная томография. Степень выраженности изменений оценивается по МРТ-классификации Пфиррмана (Pfirrmann), которая использует Т2-взвешенные изображения и разделяет патологию на пять категорий (I–V) на основе структурной однородности диска, различий между фиброзным кольцом и пульпозным ядром, интенсивности сигнала и высоты диска [10–13]. Алгические синдромы, возникающая вследствие дегенерации МПД, выделены в отдельную категорию, а выявляемые у больных МРТ изменения свидетельствуют о преимущественно ноцицептивной природе боли [14]. Тем не менее, взаимосвязь между степенью дегенерации МПД и выраженностью болевого синдрома остаётся предметом дискуссий [15–17]. Патофизиология дискогенной боли изучена не до конца и зависит от множества факторов, включая генетическую предрасположенность, возрастные изменения и образ жизни (ожирение, гиподинамия) [5, 13, 18–21].

Для лечения хронической боли в клинической практике всё шире применяются перкутанные малоинвазивные методики, основанные на механическом, термическом, химическом или комбинированном воздействии на межпозвонковые диски и дугоотрост-чатые суставы [22]. Среди них выделяют лазерные технологии, эффекты которых варьируют в зависимости от длины волны, продолжительности и режима воздействия (импульсный/постоянный). К ключевым механизмам относят термическое, фотобиостимулирующее и кавитационно-лазерное воздействие [5, 8, 23–27]. Результаты лечения также зависят от степени дегенерации МПД: снижение гидратации диска может ограничивать эффективность процедур [28].

Принимая во внимание, что основным патогенетическим звеном болевого синдрома выступает дегенерация межпозвонковых дисков (МПД), сопровождающаяся потерей гидратации, снижением эластичности и компрессией нейрососудистых структур мы использовали способ лазерной аутопластики, направленный на минимизацию инвазивности вмешательства при воздействии на пульпозное ядро МПД с сохранением его гидрофильности [29].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка клинической эффективности и безопасности метода у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: проспективное одноцентровое исследование включено 20 пациентов (8 мужчин, 12 женщин, средний возраст — 41,2±9,8) с болевым синдромом длительностью 3–6 месяцев.

Критерии включения:

• •    Нерадикулярная боль продолжительностью более 3 мес. при отсутствии эффекта от проводимой

консервативной терапии при дегенеративных изменениях в МПД по шкале Pfirrmann до III стадии включительно. (МКБ 10: М-47; М-54.5).

• •    Радикулопатия в фазе ирритации вследствие сдавления корешка грыжей МПД с расположением в зонах А и В и градацией 1 степени тяжести по системе классификации Мичиганского государственного университета и без признаков секвестрации (МКБ 10: М-51.1) [30].

Критерии исключения:

• •    IV–V стадия дегенеративных изменений в МПД по классификации Pfirrmann.

• •    Радикулопатия в фазе выпадения вследствие сдавления корешка грыжей МПД с расположением в зоне С и градацией 2 и 3 степени тяжести по системе классификации Мичиганского государственного университета и с признаками секвестрации (МКБ 10: М-51.1) [33].

• •    Аллергические реакции на местные анестетики.

• •    Инфекционные заболевания кожи в месте манипуляции и признаки воспалительного процесса.

• •    Беременность.

Оценка результатов включала определение: интенсивности боли в нижних конечностях и позвоночнике по визуальной аналоговой шкале; нейропатического болевого синдрома шкалами Pain Detect, DN4, оценки качества жизни с помощью опросника Освестри; госпитальной шкалы тревоги и депрессии по опроснику HADS; физического и психического благополучия по шкале SF 36; на МРТ-исследования оценивалась степень дегенерации диска по классификации Pfirrmann. Высота диска измерялась в передней, средней и задней точках по центру диска в сагиттальной плоскости с последующим расчетом среднего значения (рис. 1).

Рисунок 1. МРТ-грамма расчёта высоты диска Figure 1. MRI scan of disc height calculation

Все измерения проводились до и после операции, а также через 3 и 12 месяцев после вмешательства. Статистический анализ выполнен в программе Statistica v.10.0 (StatSoft Inc., США) с использованием критерия Краскела-Уоллиса, сравнивающий показатели до, после лечения и на 3 и 12 месяц наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Вышеизложенный алгоритм обследования применен у 20 пациентов, которым проводилась лазерная аутопластики пульпозного ядра межпозвонкового диска по предложенной методике, опубликованной ранее [29]. Клиническая эффективность вмешательства и изменения пульпозного ядра до и после минимальноинвазивного вмешательства, на 3 и 12 месяц наблюдения наглядно показаны в таблице 1 и 2.

Таблица 1. Клинические результаты лазерной аутопластики пульпозного ядра Table 1. Clinical results of laser autoplasty of the nucleus pulposus

Показатели		До операции 1	После операции 2	3 месяц наблюдения 3	12 месяц наблюдения 4	р
ODI		15,15±4,87 14 [10;16]	10,75±2,62 10 [7;9]	5,39±4,43 4,5 [2;8]	5,88±4,28 5 [2; 12 ]	Р K-W =0,001
ВАШ поясница		4,8±1,2 5 [4;7,5]	2,15±1,2 2 [0,5;2,5]	2,08±1,55 1 [1;3]	1,25±1,11 1 [1;3]	Р K-W =0,001
ВАШ конечность		5,95±1,75 5 [5,6; 5]	2,9±1,68 3 [2;3,5]	1,27±2,05 0 [0;2]	2,29±1,05 0 [0;2]	Р K-W =0,054
DN4		2,40±1,11 2 [2;3,5]	2,1±1,15 1,5 [1;2]	1,80±1,85 2 [0;3]	2,88±1,87 2 [2;4]	Р K-W =0,028
PainDetect		11,2±5,84 10 [7; 16]	9,1±4,12 10 [6;10]	6,1±5,83 5,5 [1,5;10,5]	8±9,11 9 [7;16]	Р K-W =0,001
Нейропатическая боль	нет	14 (70%)	15 (75%)	18 (90%)	16 (80%)	Р K-W =0,173
	да	6 (30%)	5 (25%)	2 (10%)	4 (20%)
SF 36 физическое благополучие		35,68±10,1 37,45 [29,05;42,43]	40,12±7,56 40,15 [37,25;45,12]	47,11±7,94 46,96 [41,12; 53,55]	52,28±11,30 50,88 [42,40; 55,07]	Р K-W =0,005
Физ. благополучие	< 50	0 (0%)	2 (10%)	10 (50%)	8(40%)
	> 50	20 (100%)	18 (90%)	10 (50%)	12 (60%)
SF36 психическое благополучие		47,35±10,33 47,20 [33,2;52,12]	49,55±11,21 48,75 [33,25;55,15]	52,92±7,95 55,17 [49,24;57,89]	63,14±17,51 59,70 [56,80;62,96]	Р K-W =0,017
Псих. благополучие	< 50	9 (45%)	8 (40%)	7 (35%)	5 (25%)
	> 50	11 (55%)	12 (60%)	13 (65%)	15 (75%)
HADS баллы		10,25±3,46 11 [7;16]	7,20±2,89 8 [3;10]	5,89±4,31 4,5 [3;8]	4,5±2,91 4 [2;7,5]	Р K-W =0,005
HADS депрессия	Нет (0-7 б)	2 (10%)	13 (65%)	12 (60%)	14 (70%)
	Субклиническая (8–10 б)	6 (30%)	4 (20%)	4 (20%)	4(20%)
	Клиническая (>11 б)	12 (60%)	3 (15%)	4 (20%)	2 (10%)
Шкала Macnab	Отлично	-	1 (5%)	2 (10%)	4 (20%)	Р K-W =0,425
	Хорошо	-	17 (85%)	14 (70%)	15 (75%)
	Удовлетворительно	-	2 (10%)	4 (20%)	1 (5%)
Шкала Nurick	Полный регресс	-	0 (15%)	1 (5%)	3 (15%)	Р K-W =0,761
	Улучшение	-	18 (90%)	18 (90%)	16 (80%)
	Состояние без изменений	-	2 (10%)	1 (5%)	1 (5%)

Примечание: Р K-W ^1,2,3,4= критерий Краскела-Уоллиса сравнивающий показатели до и после лечения, на 3 и 12 месяц наблюдения.

Таблица 2. Степень дегенерации диска по Pfirrmann и высота диска при проведении аутопластики пульпозного ядра

Table 2. The degree of disc degeneration according to Pfirrmann and the height of the disc during autoplasty of the nucleus pulposus

Показатели	До операции        После операции    3 месяц наблюдения  12 месяц наблюдения       р 1                       2                       3                       4 I              2 (10%)                  2 (10%)                   1 (5%)                    1 (5%)
Pfirrmann	II             8 (40%)                  8 (40%)                  9 (45%)                  10 (50%)          Р F1,2,3,4 =0,619 III           10 (50%)                10 (50%)                10 (50%)                9 (45%)
Высота диска	89,13±11,47           90,15±13,27           88,13±21,33           89,91±20,15 91[83,33;95]             89[77,23;96]             89[88,45;95]             91[81,23;94]         РF , , , =0,445

Примечание: Р F ^1,2,3 – критерий Friedman (динамического наблюдения за степенью дегенерации диска по по Pfirrmann и высотой диска ). P 1,2,3 – различия показателей между группами по критерию Вилкоксона.

Результаты исследования оценивали на основании ощущений пациентов и по шкалам. При оценке динамики болевого синдрома и функционального статуса отмечено достоверно снижение интенсивности боли как в поясничной области, так и в нижней конечности. По ВАШ значение боли в пояснице уменьшилось с медианы 5 [4;7,5] до 2 [0,5;2,5] непосредственно после операции и сохранялось на низком уровне 1 [1;3] через 12 месяцев. Боль в конечности снизилась с 5,95±1,75 до 2,29±1,05 через год, наблюдалось выраженное и стабильное снижение как локальной, так и корешковой боли. В связи с чем функциональное состояние, оцененное по опроснику Освестри (ODI), также значительно улучшилось. Значение ODI снизилось с 15,15±4,87 до 5,88±4,28 через 12 месяцев (p=0,001), что свидетельствует о существенном уменьшении ограничений в повседневной жизни. Однако при выписке из стационара существенные изменения не отмечены в показателях, характеризующих нейропатический компонент боли, а наблюдалось по шкале DN4 достоверное снижение показателей с 2,40±1,11 балла до операции до 1,80±1,85 через 3 месяца, к 12 месяцам отмечался незначительный рост показателя до 2,88±1,87, что, однако оставалось ниже исходного уровня. По шкале PainDetect значения снизились с 11,2±5,84 балла до операции до 6,1±5,83 через 3 месяца, через 12 месяцев отмечался незначительный рост показателя 8±9,11 балла. По оценке распространенности нейропатической боли в исследуемой группе – количество пациентов с диагностированным нейропатическим болевым синдромом сократилось с 6 (30%) до 2 (10%) через 12 месяцев после вмешательства, соответственно, доля пациентов без нейропатического компонента боли увеличилась с 70% до 90%, это указывает на то, что метод эффективно воздействует на один из самых сложных компонентов хронической боли. Качество жизни и психологическое состояние достоверно улучшилось по всем параметрам опросника SF-36. Показатель физического компонента здоровья вырос с 35,68±10,1 до 52,28±11,30 через 12 месяцев. Количество пациентов с оценкой физического состояния >50 баллов увеличилось с 0% до 60%. Психический компонент здоровья также показал положительную динамику с 47,35±10,33 до 63,14±17,51. Уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS значимо снизился. Общий балл уменьшился с 10,25±3,46 до 4,5±2,91. Важно отметить, что доля пациентов с клинически выраженной депрессией сократилась с 60% до 10% в течение года наблюдения, это прямое следствие снижения хронической боли и улучшения функциональности. Оценка эффективности лечения по клиническим шкалам: Нурик у 95% пациентов было отмечено улучшение:

у 15% — полный регресс симптомов, у 80% — значительное улучшение, а состояние без изменений сохранилось лишь у 5% пациентов. По шкале МакНаб через 12 месяцев 95% пациентов оценили результат как «отличный» (20%) или «хороший» (75%), и лишь 5% — как «удовлетворительный». Анализируемые клинические данные продемонстрировали статистически значимое улучшение по всем ключевым клиническим параметрам. Проведенное исследование продемонстрировало клиническую эффективность метода лазерной аутопластики пульпозно-го ядра у 20 пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне дегенеративных изменений межпозвонковых дисков.

При данным МРТ не выявлена статистически значимая динамика в структурном состоянии дисков, а также не наблюдалось достоверных изменений ни степени дегенерации по классификации Pfirrmann (p=0,356), ни средней высоты диска (p=0,445) в течение всего периода наблюдения.

Способ лазерной аутопластики поясняется клиническим примером. Пациент Г., 1988 года рождения, поступил в нейрохирургический стационар 12 мая 2022 года, предъявляя жалобы на боли в пояснице, распространяющиеся в правую нижнюю конечность. Интенсивность боли, измеренная по ВАШ, достигала 4 баллов в спине и 6 баллов в правой ноге. Оценка качества жизни по ODI составила 36 баллов, что свидетельствовало о значительном снижении.

Неврологический статус характеризовался вер-теброгенной люмбоишиалгией справа, парезов не выявлено. Отмечалась гипостезия в зоне L5 справа и положительный симптом Лассега справа при угле подъема 70 градусов. Наблюдался выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы. На основании клинических данных и МРТ исследования установлен диагноз: Дорсопатия, обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника. Выявлена срединная грыжа диска на уровне LIV-LV без признаков секвестрации, провоцирующая люмбоишиалгию справа и сопровождающаяся стойким болевым и мышечнотоническим синдромами (код по МКБ М 51.1).

Хирургическое вмешательство с использованием предложенной методики выполнено 15 мая 2022 года. Пациент располагался в положении на животе с подложенным под таз валиком. После местной анестезии (20 мл 0,5% раствора новокаина) произведена пункция кожи на 10-12 см латеральнее от средней линии остистых отростков на уровне LIV–LV. Под рентгенологическим контролем (С-дуга «Siemens», Германия) в диск была введена игла (диаметр 1,0 мм) с мандреном (длина 20 мм) под углом 50–60°. После достижения дистального отдела межпозвонкового диска через иглу в полость диска на глубину 1,0 мм за срез иглы введено световодное оптоволокно. Для лазерной аутопластики применялся диодный лазер АЛОД-01 (Россия), генерирующий излучение с длиной волны 1061 нм («Медлаз-Нева», Санкт-Петербург). В дистальном отделе диска проводилось лазерное воздействие мощностью 4,5 Вт, затем игла частично извлекалась до центральной части диска для проведения воздействия мощностью 5,5 Вт. Далее, после дальнейшего извлечения иглы, ее перемещали к периферии диска проксимального отдела и проводили третье воздействие мощностью 4,5 Вт. Каждое воздействие проводилось в три этапа с идентичными параметрами: длительность импульса – 0,5 сек., интервал – 0,3 сек., количество импульсов – 10.

Пациент хорошо перенес манипуляцию. Достигнуто обезболивание паравертебральной зоны поясницы. Продолжительность операции составила 30 минут, кровопотеря отсутствовала. В раннем послеоперационном периоде, через 3–4 часа после завершения процедуры, пациенту разрешили вер-тикализироваться с использованием полужесткого корсета, а сидеть – через сутки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром в правой нижней конечности у пациента регрессирует. Неврологический статус при выписке: Перкуссия грудного отдела позвоночника безболезненна. Поясничный лордоз сглажен. Движения в пояснично-крестцовом отделе незначительно болезненны. Симптомы натяжения отсутствуют. Коленные рефлексы D=S живые. Ахилловы рефлексы S=D живые. Патологические симптомы отсутствуют. Мышечный тонус в руках не нарушен, в ногах сохранён. Мышечная сила верхних конечностей – 5 баллов, нижних конечностей – 5 баллов. Нарушения чувствительности на момент осмотра не выявлено. Менингеальных симптомов нет. Координаторные пробы выполняет верно. Комплексная клиническая послеоперационная оценка: уровень болевого синдрома по ВАШ составил 1 балл в позвоночном столбе и 2 балла – правой нижней конечности, уровень качества жизни по ODI – 11 баллов. Пациент выписан под наблюдение невролога по месту жительства с полным регрессом неврологической симптоматики на 2-е сутки после лазерной аутопластики МПД. Рекомендовано в сроки до 2 недель ограничить физические нагрузки. Осмотрен через 2 месяца нейрохирургом: полная социальная и профессиональная реабилитация. Повторные осмотры пациента Г. проводились через 3 и 12 месяцев. На контрольной МРТ-грамме через 12 месяцев после проведенной лазерной аутопластики межпозвонкового диска на уровне LIV-LV (рис. 2) выявлены изменения, свидетельствующие о сохранении вязкоэластических свойств межпозвонкового диска и высоты диска, что клинически проявилось снижением интенсивности болевого синдрома и его регрессией.

Рисунок 2. МРТ-грамма пациента Г. в динамике наблюдения 12 месяцев после лазерной аутопластики - срединная грыжа межпозвонкового диска на уровне L IV -L V

Figure 2. MRI of patient G. during 12 months of observation after laser autoplasty - median intervertebral disc herniation at the LIV-LV level

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование продемонстрировало высокую безопасность и эффективность лазерной аутопластики, о чём свидетельствует полное отсутствие ин-тра- и послеоперационных осложнений, а также отличная переносимость процедуры пациентами под местной анестезией, сопровождающаяся коротким периодом реабилитации с активизацией в течение 3–4 часов и выпиской на вторые сутки. Полученные результаты указывают на выраженное и долгосрочное (12 месяцев) снижение болевого синдрома, улучшение функционального состояния и качества жизни пациентов, в том числе в отношении нейропатического компонента боли.

Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) способна модулировать клеточные процессы, уменьшая отёк, купируя боль и стимулируя регенерацию тканей. Её эффекты реализуются через регуляцию апоптоза, ангиогенеза, пролиферации и дифференцировки клеток, а также синтеза коллагена и улучшения микроциркуляции. Биостимулирующее действие НИЛТ связано с усилением продукции АТФ, РНК и ДНК, что улучшает трофику и оксигенацию тканей [25]. Несмотря на преимущества (неинвазив-ность, безопасность, экономичность), применение лазерных методов требует осторожности: повышение температуры тканей выше 45°C вызывает необратимые повреждения [31]. При этом ключевые механизмы анальгетического и репаративного действия лазеров остаются недостаточно изученными [24, 25, 32, 33].

Необходимо также отметить, что стойкое клиническое улучшение не коррелирует со структурным восстановлением диска, что позволяет предположить, что основной механизм действия заключается в модуляции болевых рецепторов и нервных окончаний, купировании локального асептического воспаления и денервации и изменении патологической импульсации от поражённого диска [34–36]. Таким образом, безопасность и минимальная инвазив-ность метода делают его предпочтительной альтернативой для пациентов, которым не помогает консервативная терапия.

ВЫВОДЫ

Лазерная аутопластика пульпозного ядра является эффективным методом лечения хронического болевого синдрома у пациентов с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков I–III стадий по МРТ-классификации Пфиррмана.

Метод обеспечивает значительное и стойкое снижение боли, улучшение функционального статуса и качества жизни.

Несмотря на отсутствие структурных изменений на МРТ, клинический эффект сохраняется, что свидетельствует о возможном нейромодуляционном и противовоспалительном механизме действия.

Метод сохраняет биомеханику позвоночника за счет отсутствия резекции тканей.

Метод является минимально инвазивным, безопасным и может рассматриваться как альтернатива открытым хирургическим вмешательствам.