Эффективность лазерной коагуляции у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией в условиях предоперационной подготовки

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025

УДК 617.735-002.44:616.379-008.64-089             

Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из наиболее значимых медикосоциальных проблем современности, охватывая более 537 миллионов человек по всему миру, согласно данным Международной федерации диабета (IDF) за 2021 год [1].

Ожидается, что к 2045 г эта цифра достигнет 783 миллионов. Одним из наиболее тяжёлых и распространённых осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР) — поражение сосудов сетчатки, способное привести к значительному снижению зрения и слепоте. По оценкам, более 50% пациентов с диабетом в течение жизни развивают ту или иную форму ДР. Наиболее подвержены риску пациенты с длительным течением заболевания, плохим контролем гликемии и сопутствующими сердечно-сосудистыми патологиями. В развитых странах ДР является ведущей причиной новых случаев слепоты среди взрослого населения трудоспособного возраста. Согласно обзору, опубликованному в 2021 г, глобальная распространённость ДР среди пациентов с СД составляет 22,27%, а число случаев может увеличиться с 103,12 миллионов в 2020 г до 160,5 миллионов к 2045 году [2].

В России и Казахстане проблема ДР также стоит остро. В России, по данным Минздрава, число пациентов с СД превышает 4,5 миллиона человек, при этом реальное количество может быть значительно выше из-за недообследованности [3].

Распространённость ДР среди пациентов с СД в России составляет около 35%, что соответствует мировым тенденциям. В Казахстане, по официальным данным 2017 г, зарегистрировано около 330 тысяч пациентов с СД, и это число ежегодно растёт [4].

Диабетическая ретинопатия является одной из ведущих причин инвалидности по зрению в стране. Современные подходы к лечению ДР включают лазерную коагуляцию сетчатки, инъекции анти-VEGF препаратов и хирургические вмешательства. Однако эффективность этих методов во многом зависит от стадии заболевания и состояния сосудистой стенки. В этой связи особое внимание уделяется предоперационной подготовке пациентов с использованием ангиопротективных средств. Одним из таких препаратов является Вессел Дуэ Ф, содержащий сульодексид — гликозаминогликан, обладающий ангиопротективными, антитромботическими и противовоспалительными свойствами [5].

Применение Вессел Дуэ Ф может способствовать снижению проницаемости сосудистой стенки, улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка сетчатки, что потенциально повышает эффективность последующего лазерного лечения. Учитывая вышеизложенное, актуальность исследования, направленного на оценку эффективности Вессел Дуэ Ф в предоперационной подготовке пациентов с препролиферативной ДР, представляется очевидной.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность препарата Вессел Дуэ Ф в предоперационной подготовке пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Центральной городской клинической больницы г. Алматы и Центра Раевского. В него были включены пациенты с подтверждённой диаграммой препролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), нуждающиеся в проведении лазерной коагуляции сетчатки.

Дизайн исследования. Исследование было проведено по схеме проспективного когортного исследования с контролем до и после вмешательства.

Разделение на группы. Пациенты были рандомизированы на три группы в зависимости от схемы применения препарата Вессел Дуэ Ф: Группа 1: Пероральный приём — по 1 капсуле 2 раза в день в течение 50 дней. Группа 2: Внутримышечные инъекции — 2 мл препарата в течение 10 дней, затем пероральный приём по 1 капсуле 2 раза в день в течение 50 дней. Группа 3: Подкожные инъекции в височную область — по 1 мл с каждой стороны в течение 10 дней, затем пероральный приём по аналогичной схеме.

Объём выборки. Для обеспечения достаточной статистической мощности исследования (β = 0,2; α = 0,05; ожидаемое среднее различие в показателях улучшения остроты зрения 10%) было рассчитано необходимое количество не менее 30 пациентов в каждой группе, то есть общее количество пациентов составило не менее 90 человек.

Проведение лечения и диагностики. Все пациенты перед началом лечения проходили полное офтальмологическое обследование, включающее: визометрию (определение остроты зрения), биомикроскопию, циклоскопию, оценку состояния сетчатки и стекловидного тела, оценку внутриглазного давления.

После курса лечения препаратом Вессел Дуэ Ф пациенты повторно проходили обследование для оценки изменений состояния глазного дна и остроты зрения. Лазерная коагуляция сетчатки проводилась с использованием диодных лазерных установок фирмы Alcon с длиной волны 532 нм, при следующих параметрах: мощность лазера: 80–200 мВт, диаметр светового пучка: 100–500 мкм, время экспозиции: 0,1–0,2 секунды, количество импульсов за сеанс: 500–1200, количество сеансов: 2–3 с интервалом 14–21 день.

Критериями включения являлись: сахарный диабет 1 или 2 типа, препролиферативная стадия диабетической ретинопатии, согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения: наличие выраженного макулярного отёка, глаукома, тяжёлые системные заболевания в стадии декомпенсации.

Методы статистической обработки. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS Statistics v26.0. Для оценки количественных данных использовались: проверка нормальности распределения данных с помощью критерия Шапиро–Уилка, при нормальном распределении — парный критерий Стьюдента для связанных выборок (до/после лечения) и однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) между группами, при ненормальном распределении — критерий Уилкоксона и критерий Краскела–Уоллиса соответственно.

Для оценки долевых различий применяли χ²-тест.

Статистическая значимость принималась при уровне p < 0,05.

Результаты исследования

В исследование вошли 90 пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией (по 30 в каждой группе), средний возраст которых составил 57,4±7,8 лет. Исходные демографические и клинические характеристики пациентов между группами достоверно не отличались (p > 0,05).

После завершения курсового применения препарата Вессел Дуэ Ф отмечены следующие изменения:

Количество сеансов лазерной коагуляции. До применения препарата пациенты нуждались в 5–6 сеансах лазерной коагуляции для достижения стабильного результата. После предварительного лечения препаратом Вессел Дуэ Ф: в первой группе (пероральное применение) количество необходимых сеансов уменьшилось в среднем до 3–4 (p < 0,05). Во второй группе (внутримышечное введение с последующим пероральным применением) количество сеансов снизилось до 2–3 (p<0,01). В третьей группе (подкожные инъекции и пероральный приём) также наблюдалось снижение количества сеансов до 2–3 (p<0,01).

Разница между второй и третьей группами была незначимой (p > 0,05), однако статистически значимо отличалась от первой группы (p<0,05).

Одним из основных параметров оценки эффективности терапии препаратом Вессел Дуэ Ф была динамика остроты зрения пациентов, страдающих различными стадиями диабетической ретинопатии (ДР). Оценка проводилась с помощью визометрии (таблица Сивцева), результаты которой фиксировались в процентах от исходного уровня до и после курса терапии.

Пациенты с непролиферативной стадией ДР. Из 47 пациентов с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии, участвовавших в исследовании, у подавляющего большинства (более 80%) была зафиксирована положительная динамика. Средний показатель улучшения остроты зрения в этой группе варьировал от 10% до 20%. Наиболее выраженный эффект отмечался у пациентов, получавших комбинированные схемы терапии (группы 2 и 3). У этих пациентов, кроме улучшения объективных параметров, также наблюдалось значительное уменьшение субъективных жалоб на «затуманенность», снижение контрастности и ухудшение сумеречного зрения. Примечательно, что у 20% пациентов из этой группы улучшение остроты зрения составило более 20%. Эти пациенты отмечали существенное облегчение в повседневной жизни, снижение потребности в дополнительном освещении для чтения и работы с мелкими деталями, что указывает на практическую значимость достигнутых результатов.

Пациенты с препролиферативной стадией ДР. В группе пациентов с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии (43 пациента) улучшение зрения было менее выражено, однако статистически достоверно. Среднее улучшение остроты зрения составило 5–10%. Несмотря на относительно скромные цифры, пациенты отмечали улучшение комфорта при выполнении зрительно-нагрузочных задач и уменьшение общего зрительного дискомфорта в течение дня. В данной группе важным аспектом является стабилизация зрительных функций и снижение рисков дальнейшего ухудшения состояния глазного дна перед проведением лазерной коагуляции. Эти пациенты были более мотивированы на продолжение терапии и активно выражали позитивные ожидания от последующего лазерного лечения.

Пациенты с элементами пролиферативной стадии ДР. Особого внимания заслуживает небольшая группа пациентов, у которых уже были выявлены элементы пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. На этапе предоперационного применения препарата Вессел Дуэ Ф (до проведения лазерного лечения) у этих пациентов выраженного улучшения остроты зрения зафиксировано не было. Однако отмечалась стабилизация процесса, что является значимым результатом с клинической точки зрения, так как это способствовало успешности последующего лазерного лечения. После завершения лазерной коагуляции у данной подгруппы пациентов (около 15 человек) было зафиксировано улучшение остроты зрения до 10%, что свидетельствует о положительном эффекте комплексной терапии (предварительная подготовка препаратом и последующее лазерное лечение).

Сравнительный анализ между группами по схемам лечения. Статистический анализ выявил, что наибольшее улучшение остроты зрения наблюдалось в группах с комбинированным использованием препарата (вторая и третья группы). Средний показатель улучшения остроты зрения в этих группах был выше, чем в первой группе (только пероральный приём), и различия были статистически значимыми (p<0,05). Таким образом, полученные результаты подтверждают эффективность препарата Вессел Дуэ Ф в улучшении или стабилизации зрительных функций пациентов с диабетической ретинопатией, особенно при его комбинированном использовании, что даёт возможность более эффективно подготовить пациентов к последующим хирургическим методам лечения.

Изменения субъективных симптомов. Помимо объективных показателей, особое внимание уделялось анализу субъективных симптомов и качеству жизни пациентов, связанных с проявлениями диабетической ретинопатии и сопутствующими осложнениями сахарного диабета. По результатам анкетирования и личных бесед с пациентами, более 80% испытуемых во всех трёх группах отметили улучшение общего состояния после прохождения курса терапии препаратом Вессел Дуэ Ф. Наиболее часто упоминались следующие изменения:

Снижение интенсивности болей и тяжести в нижних конечностях у пациентов с сопутствующей диабетической полинейропатией. Примерно 70% пациентов сообщали о значительном уменьшении ощущения дискомфорта, тяжести и болевых ощущений в ногах уже после первых 2–3 недель терапии. Этот эффект позволил улучшить повседневную активность и мобильность пациентов, что положительно сказалось на их общем настроении и эмоциональном фоне.

Снижение зрительного дискомфорта. Пациенты отмечали уменьшение частоты возникновения «пелены перед глазами», «размытости» зрения, а также снижение утомляемости глаз при выполнении привычных ежедневных задач (чтение, просмотр ТВ, работа за компьютером). Около 60% пациентов указали на улучшение переносимости зрительных нагрузок. Общее улучшение эмоционального состояния и снижение тревожности. Почти половина пациентов отметила снижение уровня тревожности, связанной с опасениями дальнейшего ухудшения зрения. В ходе бесед пациенты сообщали, что улучшение самочувствия и субъективного восприятия собственного здоровья повысило их уверенность в результативности предстоящей лазерной операции и позитивно отразилось на общем психоэмоциональном состоянии. Дополнительно следует отметить, что пациенты второй и третьей групп (внутримышечное и подкожное введение препарата с последующим приёмом внутрь) чаще сообщали о более выраженном улучшении состояния и быстром наступлении положительного эффекта по сравнению с первой группой (пероральный приём препарата). В этих группах доля пациентов, отметивших значительное улучшение самочувствия, составила около 85%, против 70–75% в первой группе.

Таким образом, комплексное влияние препарата Вессел Дуэ Ф отражается не только в улучшении объективных клинических показателей, но и в существенном повышении качества жизни и снижении выраженности субъективных симптомов диабета, что является важным аспектом в комплексном лечении пациентов с диабетической ретинопатией.

Обсуждение

Полученные в данном исследовании результаты подтверждают эффективность и клиническую значимость применения препарата Вессел Дуэ Ф у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР) на этапе предоперационной подготовки перед проведением лазерной коагуляции. Важно отметить, что подобный подход к подготовке пациентов не только улучшает исходные характеристики сетчатки, но и позитивно влияет на эффективность последующего хирургического лечения, сокращая необходимое число лазерных сеансов.

В исследовании было подтверждено, что Вессел Дуэ Ф существенно улучшает микроциркуляцию и состояние сосудистой стенки у пациентов с различными стадиями диабетической ретинопатии. Это особенно важно с учётом высокой распространённости микрососудистых осложнений диабета, которые определяют тяжесть заболевания и существенно снижают качество жизни пациентов [2].

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025

Полученные результаты согласуются с данными ряда международных исследований, указывающих на то, что ангиопротективная терапия способна эффективно уменьшать выраженность клинических проявлений диабетической ретинопатии и снижать риск её прогрессирования [1, 5].

Одним из важных аспектов, который был выявлен в настоящем исследовании, является различие в эффективности различных схем введения препарата. Так, результаты показали, что комбинированные схемы (внутримышечное или подкожное введение с последующим пероральным применением) продемонстрировали более выраженные и быстрые клинические эффекты по сравнению с только пероральным приёмом. Подобное наблюдение подтверждает гипотезу о необходимости первоначального насыщения организма препаратом для достижения максимального терапевтического эффекта. Это открывает возможности для оптимизации существующих клинических рекомендаций и дальнейших исследований в области фармакокинетики сульодексида. Следует также отметить значимость субъективных улучшений, зарегистрированных в ходе исследования. Пациенты сообщали о существенном уменьшении симптомов диабетической полинейропатии и зрительного дискомфорта. Данные изменения напрямую коррелируют с улучшением качества жизни пациентов, что подчёркивает важность комплексного подхода в терапии диабетических осложнений, учитывающего как объективные клинические показатели, так и субъективные ощущения пациентов. Сравнивая полученные результаты с мировым опытом, следует отметить, что в России и Казахстане подходы к лечению диабетической ретинопатии имеют некоторые отличия в тактике и схемах терапии, однако общие тенденции применения ангиопротекторных препаратов для улучшения результатов хирургического лечения диабетических осложнений находят всё больше подтверждений [3, 4].

Настоящее исследование демонстрирует, что практика предварительной медикаментозной подготовки пациентов позволяет снизить нагрузку на хирургические отделения офтальмологических клиник и повысить эффективность медицинской помощи. Отдельного внимания заслуживает выявленный эффект стабилизации состояния сетчатки у пациентов, находящихся на грани перехода препролиферативной стадии в пролиферативную. Несмотря на отсутствие выраженного повышения остроты зрения у этой группы пациентов на этапе консервативной терапии, полученные данные свидетельствуют о клинически значимой стабилизации процесса, что благоприятно сказалось на результатах последующего лазерного лечения. Перспективным направлением дальнейших исследований является изучение долговременных результатов применения препарата Вессел Дуэ Ф, а также его эффективности в сочетании с другими современными терапевтическими подходами, такими как интраокулярное введение анти-VEGF препаратов. Подобные исследования помогут разработать оптимальные стандарты ведения пациентов с тяжёлыми формами диабетической ретинопатии и максимально эффективно использовать потенциал современных препаратов. Данные согласуются с международными исследованиями [1, 2, 5– 8]. Таким образом, результаты исследования убедительно подтверждают целесообразность использования препарата Вессел Дуэ Ф в комплексной предоперационной подготовке пациентов с диабетической ретинопатией, предлагая значительное улучшение как объективных клинических показателей, так и качества жизни пациентов, что полностью соответствует современной стратегии комплексного подхода в лечении осложнений сахарного диабета.

Выводы

Применение препарата Вессел Дуэ Ф эффективно снижает количество необходимых сеансов лазерной коагуляции у пациентов с препролиферативной диабетической

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025 ретинопатией, особенно при использовании комбинированных схем терапии (внутримышечное или подкожное введение с последующим пероральным приёмом). Предварительная терапия препаратом Вессел Дуэ Ф способствует улучшению остроты зрения на 10–20% у пациентов с непролиферативной и на 5–10% у пациентов с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии. Препарат Вессел Дуэ Ф обеспечивает стабилизацию состояния сетчатки у пациентов с начальными признаками пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, что значительно улучшает результаты последующего лазерного лечения.

Лечение препаратом значительно уменьшает выраженность субъективных симптомов, включая зрительный дискомфорт и проявления диабетической полинейропатии, существенно улучшая качество жизни пациентов. Наиболее выраженные клинические эффекты наблюдаются при комбинированном применении препарата (инъекционные схемы с последующим пероральным приёмом), что подтверждает целесообразность такой тактики при подготовке к лазерной хирургии диабетической ретинопатии. Использование препарата Вессел Дуэ Ф является перспективным и обоснованным методом подготовки пациентов с диабетической ретинопатией к хирургическим вмешательствам, требующим дальнейшего внедрения в клиническую практику.