Эффективность лечения больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти с помощью эфферентных методов

Одной из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии остается повышение эффективности лечения травматического остеомиелита нижней челюсти (ТОНЧ) — одного из наиболее частых и серьезных осложнений перелома нижней челюсти.

Клиническая картина ТОНЧ в современных условиях претерпела значительные изменения. Нередко заболевание имеет длительный торпид-ный характер с периодическими обострениями и развитием обширных очагов перифокальной секвестрации [3, 4, 12]. Традиционное лечение при этом не приводит к купированию воспалительного процесса в костной ткани.

Одной из важных причин этого является интоксикация организма эндогенными метаболитами. При ТОНЧ, как правило, наблюдается хроническая эндогенная интоксикация, когда клинические проявления заболевания развиваются на фоне истощения компенсаторных механизмов и развития окислительного стресса. В этих условиях особое значение приобретают методы активной искусственной детоксикации, направленные на элиминацию токсичных субстанций и соответствующую коррекцию гомеостаза организма [3, 4, 8, 10, 11, 13, 14].

В последние годы для этих целей широко используются методы физико-химической медицины: непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности лечения ТОНЧ путем включения в комплексную терапию НЭХОК и ВЛОК.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование и лечение 69 больных с ТОНЧ. Оценку характера и выраженности эндогенной интоксикации и состояния системы ПОЛ-АОС (перекисное окисление липидов — антиоксидантная система) проводили с помощью разработанного нами комплекса биохимических тестов [3, 4, 11].

Лабораторную верификацию уровня эндогенной интоксикации проводили с помощью традиционных маркеров, отражающих различные звенья патогенеза эндотоксикоза. Уровень молекул средней массы (МСМ) определяли скрининговым методом по Габриэлян Н. И. (1981). Результат выражали в коэффициентах экстинкции при длине вол- ны 254 и 280 нм [6]. Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) производили по оригинальной формуле Кальф-Калифа Я. Я. [6], расчет гематологического индекса интоксикации (ГИИ) — по формуле, предложенной Карабановым Г. Н. (1993) [1]. Величину сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) определяли методом Тогайбаева А. А. и соавт. (1988) и выражали в процентах поглощения эритроцитами метиленовой сини [2].

Состояние про- и антиоксидантной систем оценивали по уровню накопления продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), активности основных антиоксидантных ферментов и плазмы крови. Содержание диеновых конъюгатов и диенке-тонов определяли модифицированным методом Placer Z., et al. (1976), активность супероксиддис-мутазы (СОД) в сыворотке и эритроцитах периферической крови — методом Костюк В. А. с соавт. (1990), активность каталазы в сыворотке и эритроцитах периферической крови — методом Коро-люк М. А. с соавт. (1988), уровень общей антиоксидантной активности (ОАА) плазмы крови — модифицированным методом Prieto P., et al. (1999) [3, 6].

Сразу при поступлении в стационар всем больным при наличии подвижности отломков проводили под местным обезболиванием их репозицию и иммобилизацию нижней челюсти назубны-ми проволочными шинами с зацепными крючками и межчелюстной резиновой тягой, восстанавливали прикус. При наличии зуба в щели перелома его удаляли, лунку ушивали, по показаниям проводили санацию полости рта. Операцию секвестрнекрэк-томии проводили по общепринятой методике с одновременным иссечением свищей. В дальнейшем все пациенты получали традиционное комплексное лечение, включавшее в себя антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты, анальгетики, препараты кальция, витамины, физиотерапевтическое лечение.

Для проведения настоящего исследования при госпитализации все пациенты методом случайной выборки были разделены на 2 группы: первую (контрольную) — 27 человек, лечение которых проводили традиционными методами, и вторую (основную) — 42 человека, лечение которых дополняли методами эфферентной терапии. В основной группе были выделены три подгруппы: 2а — 15 человек, в комплексное лечение которых включали НЭХОК. Раствор натрия гипохлорита в концентрации 0,02 % и количестве 200 мл вводили внутривенно капельно после предварительной инфузии 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Общее количество процедур — 3. В подгруппу 2б были включены 13 человек, в комплексное лечение которых включали ВЛОК с помощью аппарата «АЛОК—1» по методике, предложенной И. Г. Дуткевичем (1993). Продолжительность сеанса — 30 мин, общее количество процедур — 3.

Подгруппу 2в составили 14 человек, у которых применяли сочетание ВЛОК и инфузии 200 мл раствора натрия гипохлорита. Общее количество каждой из процедур — 3. Все процедуры проводили на 2, 4 и 6-й день после оперативного вмешательства.

Критериями включения в исследование служили: наличие у пациента клинически установленного и рентгенологически подтвержденного диагноза «Травматический остеомиелит нижней челюсти»; необходимость в проведении операции сек-вестрнекрэктомии; согласие пациента.

Из исследования исключались пациенты с сопутствующей патологией, которая могла оказывать влияние на клиническую картину болезни и результаты лечения. Все сопутствующие хронические заболевания были в состоянии ремиссии не менее 3 месяцев.

Все исследования проводились при госпитализации (за 2—3 дня до планового оперативного вмешательства), на 3, 5, 7-е сутки после операции и при выписке. Статистическую обработку результатов проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными признавали различия между группами при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов лабораторных исследований показал, что у больных ТОНЧ при госпитализации в стационар отмечалось значительное повышение всех изучавшихся показателей эндогенной интоксикации: уровня молекул средней массы (в 2,1—2,6 раз), сорбционной способности эритроцитов (в 2,2 раза), значений ЛИИ (в 3,9 раз), значений ГИИ (в 4,4 раза) по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц. Аналогичным образом отмечалось повышение показателей ПОЛ и снижение показателей антиоксидантной системы, что свидетельствовало об истощении защитных механизмов и развитии у пациентов окислительного стресса.

Традиционное лечение, несмотря на купирование местного воспалительного процесса, не приводило к быстрому и существенному улучшению общего состояния больных. Клинические признаки хронической эндогенной интоксикации (общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, головные боли, раздражительность, бледность, повышенное потоотделение, неустойчивое артериальное давление с тенденцией к повышению и т. д.) сохранялись у больных контрольной группы на всем протяжении их пребывания в стационаре.

В процессе традиционного лечения отмечалась тенденция к нормализации большинства изучавшихся лабораторных и биохимических показателей, тем не менее практически все они на 7-е сутки после операции достоверно отличались от значений в группе здоровых лиц (табл. 1).

Верхней границы нормы большинство показателей при традиционной схеме лечения достигало лишь через 9—18 суток после операции. В частности, уровень МСМ достигал верхней границы нормы в среднем через (10,2 ± 0,2) суток, уровень ССЭ — в среднем через (9,9 ± 0,8) суток, основные показатели антиоксидантной системы — в среднем через (11,6 ± 0,8) суток, величины расчетных индексов интоксикации — в среднем через (10,7 ± 0,2) суток после проведения оперативного лечения. Продолжительность стационарного лечения больных контрольной группы в послеоперационном периоде составила в среднем (15,5 ± 2,0) суток.

При этом у 11 пациентов (40,7 %) заживление проходило с осложнениями, отмечалось нагноение послеоперационной раны, расхождение швов, несмотря на интенсивное лечение, длительное время сохранялось гноетечение из раны. Средний послеоперационный койко-день у этих пациентов составил (22,5 ± 1,4) суток. После выписки у 9 пациентов контрольной группы (33,3 %) в области послеоперационной раны сформировались свищи с гнойным отделяемым, больным потребовалась повторная госпитализация и операция.

ТАБЛИЦА 1

Динамика изучавшихся показателей у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти при традиционном лечении

Показатель	Здоровые лица ( n = 34)	Контрольная группа ( n = 27)
		Исходный уровень	Через 7 сут. после операции
Уровень МСМ ( λ – 254 нм), у.е.	0,222 ± 0,003	0,482 ± 0,019*	0,346 ± 0,016*
Уровень МСМ ( λ – 280 нм), у.е.	0,286 ± 0,002	0,592 ± 0,020*	0,420 ± 0,019*
Уровень диеновых конъюгат, ед.А./мл	0,221 ± 0,005	0,345 ± 0,018*	0,286 ± 0,015*
Уровень диенкетонов, ед.А./мл	0,093 ± 0,004	0,144 ± 0,012*	0,120 ± 0,017*
Уровень ССЭ, %	21,41 ± 0,91	45,89 ± 1,91*	34,56 ± 1,01*
Активность каталазы в плазме крови, мкмоль H 2 O 2 /мл·мин	12,47 ± 0,05	11,97 ± 0,10*	12,07 ± 0,06*
Активность каталазы эритроцитов, мкмоль H 2 O 2 /мл·мин	637,8 ± 2,3	598,7 ± 4,8*	609,2 ± 5,3*
Активность СОД в плазме крови, у.е./мкл сыворотки	0,020 ± 0,002	0,018 ± 0,002	0,018 ± 0,002
Активность СОД эритроцитов, у.е./мкл эритроцитов	8,04 ± 0,70	8,78 ± 0,98	8,31 ± 0,85
ОАА (при 37 °С), опт.ед.	0,099 ± 0,009	0,049 ± 0,009*	0,057 ± 0,009*
ОАА (при 20 °С), опт.ед.	0,065 ± 0,006	0,024 ± 0,006*	0,036 ± 0,009*
ЛИИ, у.е.	0,55 ± 0,03	2,12 ± 0,14*	1,42 ± 0,13*
ГИИ, у.е.	4,15 ± 0,24	18,71 ± 1,46	12,15 ± 1,27*

* Достоверные отличия от группы здоровых лиц.

Включение в схему комплексного лечения ТОНЧ методов эфферентной терапии способство- вало более быстрому улучшению общего состояния больных и купированию местного воспалительного процесса, была отмечена тенденция к уменьшению сроков заживления ран, уменьшению продолжительности и выраженности болевого синдрома. Нормализация большинства изучавшихся клинических показателей происходила в существенно более ранние сроки, чем в контрольной группе. Наиболее выраженный клинический эффект наблюдался при проведении ВЛОК и комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК. Средний послеоперационный койко-день при этом снижался до (13,6 ± 1,2) суток (достоверные отличия от контрольной группы, p < 0,05).

Отрицательной динамики в самочувствии больных или развития каких-либо осложнений, приводивших к ухудшению общего состояния, при использовании в комплексном лечении ТОНЧ методов эфферентной терапии отмечено не было. При этом наблюдалось статистически достоверное снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания (до 5 %, p < 0,05).

Динамика большинства изучавшихся лабораторных показателей была более активной, и нормализация их происходила в более ранние сроки, чем при традиционной схеме лечения (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2

Динамика изучавшихся показателей у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти при включении в схему комплексного лечения методов эфферентной терапии

Показатель	Здоровые лица ( n = 34)	Основная группа ( n = 42)
		Исходный уровень	Через 7 сут. после операции
Уровень МСМ (λ – 254 нм), у.е.	0,222 ± 0,003	0,477 ± 0,013*	0,259 ± 0,008**
Уровень МСМ (λ – 280 нм), у.е.	0,286 ± 0,002	0,605 ± 0,017*	0,317 ± 0,009**
Уровень диеновых конъюгат, ед.А./мл	0,221 ± 0,005	0,338 ± 0,011*	0,241 ± 0,011
Уровень диенкетонов, ед.А./мл	0,093 ± 0,004	0,146 ± 0,008*	0,106 ± 0,009
Уровень ССЭ, %	21,41 ± 0,91	46,04 ± 1,19*	27,52 ± 1,10**
Активность каталазы в плазме крови, мкмоль H 2 O 2 /мл·мин	12,47 ± 0,05	12,01 ± 0,06*	12,39 ± 0,06**
Активность каталазы эритроцитов, мкмоль H 2 O 2 /мл·мин	637,8 ± 2,3	596,7 ± 3,2*	626,76 ± 3,59
Активность СОД в плазме крови, у.е./мкл сыворотки	0,020 ± 0,002	0,018 ± 0,001	0,024 ± 0,002
Активность СОД эритроцитов, у.е./мкл эритроцитов	8,04 ± 0,70	8,83 ± 0,61	11,81 ± 0,90*
ОАА (при 37 °С), опт.ед.	0,099 ± 0,009	0,050 ± 0,004*	0,084 ± 0,006**
ОАА (при 20 °С), опт.ед.	0,065 ± 0,006	0,023 ± 0,003*	0,047 ± 0,005
ЛИИ, у.е.	0,55 ± 0,03	2,13 ± 0,16*	0,80 ± 0,05**
ГИИ, у.е.	4,15 ± 0,24	18,54 ± 1,39*	6,59 ± 0,47**

* Достоверные отличия от группы здоровых лиц;

** достоверные отличия от контрольной группы.

При включении в схему комплексного лечения больных НЭХОК отмечалась тенденция к более существенному, чем в контрольной группе, снижению величины маркеров эндогенной интоксикации и основных показателей активности процессов ПОЛ, их нормализация происходила в среднем уже через (5,3 ± 0,2) суток после операции.

При использовании в комплексном лечении НЭХОК была отмечена тенденция к повышению активности антиоксидантной системы: нормализация изучаемых показателей была отмечена в среднем через (8,5 ± 1,2) суток после операции. Тем не менее в целом динамика большинства показателей антиоксидантной системы соответствовала характеру изменений этих показателей в контрольной группе.

При включении в комплексную терапию пациентов ВЛОК происходила значительная активизация антиоксидантной системы. Нормализация отдельных ее показателей при проведении курса ВЛОК происходила в среднем уже через (5,1 ± 0,2) суток после проведения оперативного лечения, а на 7-е сутки после операции их средние величины достоверно не отличалась от значений, определенных для группы здоровых лиц.

Активность процессов ПОЛ при включении в комплексную терапию ВЛОК также снижалась быстрее, чем в контрольной группе: нормализация основных показателей ПОЛ происходила в среднем через (6,2 ± 0,1) суток после проведения оперативного лечения.

При комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК было отмечено существенное повышение активности работы антиоксидантной системы. В этой подгруппе наблюдалась равномерная активация как ферментативных, так и неферментативных компонентов антиоксидантной защиты. Нормализация средних величин различных показателей антиоксидантной системы происходила в среднем через (3,9 ± 0,4) суток после проведения операции. Уровень эндогенной интоксикации и активность процессов ПОЛ при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК также снижались значительно быстрее и до более низкого уровня, чем при других схемах комплексного лечения ТОНЧ: нормализация основных показателей эндогенной интоксикации и ПОЛ в этой подгруппе происходила в среднем через (4,4 ± 0,2) суток после проведения оперативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наиболее полной реализации разнонаправленных по механизму действия положи- тельных эффектов методов ВЛОК и НЭХОК при их совместном применении.

В связи с тем, что больные с симптомами вялотекущего гнойно-воспалительного процесса или признаками его хронизации относятся к группе с неблагоприятным клиническим прогнозом заболевания, им целесообразно проведение углубленной клинико-лабораторной диагностики, включающей определение таких маркеров эндогенной интоксикации, как ЛИИ, ГИИ, ССЭ и МСМ.

Учитывая патогенетическую роль эндогенной интоксикации в хронизации гнойно-воспалительных заболеваний, наличие у пациентов с симптомами вялотекущего гнойно-воспалительного процесса выраженных клинических и лабораторных признаков развития эндотоксикоза можно считать основанием для включения в комплексную терапию таких больных курса активной детоксикационной терапии.