Эффективность обучающей программы у пациентов с инфарктом миокарда при анализе медико-социальных факторов приверженности к лечению

В настоящее время разработаны и внедрены обучающие программы для пациентов с хроническими заболеваниями, включая сердечно-сосудистую патологию [1], главной целью которых является повышение приверженности к лечению, способствующей улучшению прогноза и качества жизни. Приверженность к выполнению врачебных рекомендаций тесно связана со знаниями пациента о болезни, собственным восприятием здоровья и преимуществ, получаемых от лечения и изменения образа жизни [2]. Для оценки эффективности терапевтического обучения недостаточно оценить уровень знаний больных о заболевании, необходимо определять и приверженность к лечению.

В ряде работ изучались медико-социальные факторы комплайнса с помощью методики количественной оценки приверженности к лечению [4, 5]. Однако не оценивалась эффективность обучения в данном аспекте у пациентов с ИМ.

Цель исследования: оценить эффективность обучающей программы у пациентов с ИМ с учетом медико-социальных факторов формирования приверженности к лечению.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 92 пациента с ИМ с подъемом сегмента ST, средний возраст 65,5±6,8 лет (36 женщин и 56 мужчин). У всех пациентов при госпитализации проводилась ангиопластика со стентированием инфарктзависимой коронарной артерии, назначалась стандартная медикаментозная терапия. Исследование соответствует этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Включенными в исследование пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании.

После выписки из стационара больные с ИМ наблюдались у кардиологов поликлиники Кемеровского кардиологического диспансера. Среди обследуемых преобладали пациенты со специальным образованием (61,9%). Среднее образование имело место у 15,3% пациентов, высшее и неполное высшее образование — у 10,9 и 8,7% соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Социально-демографическая характеристика больных с ИМ

Показатели		Обследуемые (n=92)
Средний возраст, лет		65,5±6,8
Пол	женский	36 (39,1%)
	мужской	56 (60,9%)
Образование	начальное	3 (3,2%)
	среднее	14 (15,3%)
	специальное	57 (61,9%)
	неполное высшее	8 (8,7%)
	высшее	10 (10,9%)
Социальный статус	работающие	71 (77,2%)
	пенсионеры	44 (47,8%)
	инвалиды	11 (12,0%)

Все пациенты прошли обучающую программу, которая основана на преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных с ИМ. Первый урок обучающей программы проводился в инфарктном отделении, главной целью которого было повышение мотивации пациентов к дальнейшему динамическому наблюдению на амбулаторном этапе врачами-кардиологами в течение первого года после ИМ, в дальнейшем — участковыми терапевтами при регулярном контроле кардиолога. Последующие занятия в школе больных с ИМ проводились в течение одного месяца в поликлинике кардиодиспансера, где рассматривались основные вопросы повышения информированности пациентов о своем заболевании, факторах риска сердечно-сосудистых событий, обсуждались основные вопросы медикаментозной, физической и психологической реабилитации.

Пациентам до обучения и после завершения школы проводилось анкетирование по методике С. В. Давыдова (2000), суть которого заключалась в вычислении интегрального показателя приверженности к лечению (ИППкЛ) с учетом выраженности силы влияния факторов, характеризующих готовность индивидуума следовать рекомендациям врача. Методика представляла собой анкетный опросник, включающий девять оценочных шкал, каждая из которых предназначена для оценки силы влияния соответствующего ей фактора комплайнса в диапазоне от –2 до +2 баллов. При суммировании полученных числовых значений девяти шкал определялся ИППкЛ [4].

Анализ данных проводился при помощи пакета Statistica, версия 6.1, компании StatSoft, Inc (CША). При анализе количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) и стандартное отклонение ( σ ).

Различия количественных показателей оценивались с помощью критерия Вилкоксона. При оценке различий качественных показателей строились таблицы сопряженности с последующим применением χ ² Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималось 0,05.

Результаты и обсуждение

Как известно, в формировании приверженности к лечению участвует множество факторов, прежде всего, зависящих от пациента, врача и характера терапии (кратности приема, переносимости и эффективности) [6]. Весомое влияние оказывают особенности заболеваний, социально-экономические факторы. Приверженность к лечению зависит от гендерных, социальных и демографических особенностей пациентов [7]. Более последовательно лечатся женщины, пожилые люди, лица с высоким уровнем образования и дохода (по сравнению с мужчинами, людьми молодого/среднего возраста и лицами с низким уровнем образования и дохода) [8, 9].

Следует отметить, что приверженность к лечению формируется в силу определенной выраженности влияния факторов комплайнса, к ним относятся: 1) физическая готовность оплачивать лечение; 2) медико-социальная адаптированность индивидуума; 3) медико-социальная информированность; 4) отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами; 5) медико-социальная коммуникабельность; 6) удовлетворенность режимом назначенной терапии; 7) отсутствие склонности к медико-социальной изоляции; 8) доверие к терапевтической стратегии лечащего врача; 9) удовлетворенность результатами проводимой или ранее проводимой терапии [4].

В исследовании оценивалась приверженность к лечению с учетом представленных выше факторов комплайнса до и после применения обучающей программы. С. В. Давыдов [12] выделяет негативный тип влияния фактора комплайнса, способствующий снижению ИППкЛ и ухудшению приверженности к лечению. Нейтральный тип влияния фактора комплайнса поддерживает приверженность на уже достигнутом уровне. И только позитивный тип влияния фактора комплайнса, способствующий повышению ИППкЛ, улучшает приверженность к лечению.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что ведущими причинами низкой приверженности к лечению у пациентов с ИМ до применения обучающей программы являются недостаточный уровень медико-социальной информированности, неудовлетворенность режимом назначенной терапии, в то время как готовность оплачивать лечение, медико-социальная адаптивность и коммуникабельность, отсутствие склонности к медико-социальной изоляции, доверие к терапевтической стратегии лечащего врача и удовлетворенность результатами проводимой терапии способствуют повышению приверженности к лечению.

После завершения обучения среди обследуемых в 3 раза уменьшилась встречаемость негативных факто- ров формирования приверженности, в то время в 1,5 раза увеличилась распространенность позитивных факторов. Статистически значимо (p=0,0000) увеличилась на 42,5% медико-социальная информированность, на 43,5% — удовлетворенность режимом назначенной терапии и на 32,3% — удовлетворенность результатами проводимой терапии. Интегральный показатель приверженности к лечению пациентов с протезированными клапанами сердца до проведения обучения составил +4,49±0,09 балла, он соответствовал умеренно положительному комплайнсу.

По завершении обучения выявлено статистически значимое увеличение приверженности к лечению (р=0,0000), интегральный показатель приверженности к лечению соответствовал +8,11±1,23 баллам.

По данным литературы [4], у здоровых субъектов ИППкЛ равен +2,5±0,4 баллам, что соответствует слабоположительному комплайнсу. Более высокое значение приверженности к лечению у пациентов с ИМ, вероятно, объясняется особенностями медикаментозной терапии, а именно необходимостью двойной дезагрегантной терапии в течение года после ИМ, приема статинов и бета-блокаторов.

На фоне применения обучающей программы выявлено статистически значимое повышение медико-социальной адаптированности и информированности пациентов, они в большей степени были удовлетворены режимом назначенной терапии. Регистрировались отсутствие склонности к медико-социальной изоляции, доверие к терапевтической стратегии лечащего врача. По завершении обучения пациенты в большей степени были удовлетворены результатами проводимой терапии (табл. 2).

Таблица 2

Динамика интегрального показателя приверженности к лечению при обучении пациентов с ИМ

Факторы комплайнса	До обучения	После обучения	p
1. Готовность оплачивать лечение	0,54±0,18	0,62±0,29	0,0258
2. Медико-социальная адаптированность	0,62±0,08	1,12±0,17	0,0000
3. Медико-социальная информированность	0,23±0,09	1,15±0,38	0,0000
4. Отсутствие приверженности к лечению нетрадиционными способами	0,32±0,15	0,42±0,19	0,0001
5. Медико-социальная коммуникабельность	0,25±0,12	0,34±0,19	0,0002
6. Удовлетворенность режимом назначенной терапии	0,32±0,17	0,78±0,18	0,0000
7. Отсутствие склонности к медико-социальной изоляции	0,72±0,09	1,12±0,26	0,0000
8. Доверие к терапевтической стратегии лечащего врача	0,87±0,09	1,63±0,38	0,0000
9. Удовлетворенность результатами проводимой терапии	0,26±0,11	1,00±0,32	0,0000
ИППкЛ	+4,49±1,09	+8,11±2,23	0,0000

Заключение

Обучающая программа для пациентов с ИМ, построенная на принципе преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных, направленная на повышение осведомленности пациентов по своему заболеванию, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, основным вопросам медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации, способствует увеличению приверженности к лечению.

В исследовании для определения эффективности обучающей программы оценивались в динамике медикосоциальные факторы комплайнса с помощью методики количественной оценки приверженности к лечению. После обучения у больных уменьшилось выявление негативных факторов и одновременно увеличилось влияние позитивных факторов на формирование приверженности к лечению.

Разработка и внедрение обучающей программы в реабилитацию пациентов с ИМ способствовали повышению медико-социальной адаптированности и информированности пациентов, устранению медико-социальной изолированности, достижению удовлетворенности пациентов режимом и результатами проводимой терапии. В совокупности влияние медико-социальных факторов на формирование приверженности к лечению подтверждает эффективность обучающей программы у пациентов с ИМ, которая может быть успешно использована в профилактике возникновения повторного острого коронарного события, улучшении качества и прогноза жизни.