Эффективность одноэтапных и двухэтапных обширных резекционных хирургических вмешательств при лечении распространенного эхинококкоза печени

Введение. Эхинококкоз печени – распространенное антропозоонозное, паразитарное заболевание, частота и география которого имеют устойчивую тенденцию к росту. Клинические проявления заболевания могут варьироваться от бессимптомного течения до тяжелой картины эндотоксикоза с летальным исходом. Кисты значимо чаще инвазируют печень (до 80 %) [1, 2]. Химиотерапия альбендазолом как изолированный метод не способна оказать должного эффекта на паразитарные кисты печени [3–5]. Хирургический метод лечения является основным по причине его значимо большей эффективности [6, 7].

Радикальное оперативное лечение паразитарного поражения печени значимо уменьшает процент рецидива заболевания [8, 9]. При распространенном поражении печени обширная резекция является наиболее подходящим техническим решением и позволяет получить отличные результаты, улучшая качество жизни. Кроме того, риски, связанные с операцией, на современном этапе развития медицины значительно снизились благодаря техническим достижениям в хирургии печени [10]. Различные варианты этапных резекций печени стали очередной ступенью эволюции хирургических вмешательств. Основной причиной их появления в практике является проблема пострезекционной печеночной недостаточности (ППН), связанная с малым объемом предполагаемого остатка печени и его функциональной недостаточностью. На первом этапе применяются различные способы прекращения кровотока по правой ветви воротной вены (ПВВВ) с целью развития викарной гипертрофии контрлатеральной доли. Рентге-нэндохирургическая эмболизация портального кровотока является одной из самых распространенных и применяемых методик [11–14]. Отметим, что существуют технические ограничения доступности процедуры, например большие объемные образования печени различной этиологии с распространением на ворота, что обусловливает отсутствие акустического чрескожного доступа к воротному кровотоку. Именно поэтому активно разрабатываются альтернативные методики окклюзии портального кровотока ПВВВ [15–17].

Цель исследования. Проанализировать эффективность обширных резекционных вмешательств при распространенном эхинококкозе печени.

Материалы и методы. В статье представлены результаты хирургического лечения 85 пациентов (32 (37,6 %) мужчины, 53 (62,4 %) женщины), оперированных в период с 2006 по 2022 г. в хирургическом отделении № 2 ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой помощи им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово) по поводу распространенного эхинококкоза печени. Критерием включения в исследование была выполненная обширная резекция печени в объеме долевой резекции или более. По протоколу одноэтапной обширной резекции был оперирован 61 (71,8 %) пациент, с применением протокола двухэтапного обширного резекционного вмешательства – 24 (28,2 %) пациента. В двухэтапном протоколе на I этапе применялись методики прекращения кровотока по ПВВВ с целью достижения викарной гипертрофии контрлатеральной доли. Причиной применения двухэтапного протокола резекционного обширного вмешательства были недостаточные функциональные резервы печени и малый объем предполагаемого ремнанта, а следовательно, отсутствие возможности безопасного применения одноэтапной обширной резекции в связи с прогнозируемым развитием ППН и вероятного летального исхода.

Волюметрия выполнялась с помощью компьютерной томографии с болюсным контрастированием (КТ-волюметрия). Полученные данные обрабатывались на рабочей станции Syngo Via с пакетами постпроцессорной обработки. Вычисление размеров долей печени проводилось на изображениях, полученных в портальную фазу контрастирования печени с толщиной среза 1,5 мм. Вручную выделялись контуры печени. Затем при помощи программ вычисления определялся объем интересующего фрагмента.

С целью определения функционального состояния печени перед планированием обширной резекции пациентам проводился высокоселективный мониторинг элиминации из периферической крови диагностического препарата. С помощью неинвазивного аппарата LiMON PC5000 (версия 1.4) фирмы Pulsion Medical Systems AG (Германия) в крови определялась остаточная концентрация диагностического вещества индоцианина зеленого (ИЦЗ) на 15-й мин методом пульсовой денситометрии. Нагрузка ИЦЗ рассчитывалась исходя из массы тела пациента (0,25 мг/кг).

Для объективизации оценки доопераци-онного уровня функциональных резервов печени, отбора пациентов для двухэтапного протокола лечения и оценки достаточности полученной викарной гипертрофии применялись расчеты с помощью математической прогнос- тической модели, сформированной на основании ранее проведенных научных изысканий в этой области [18]. С учетом остаточной концентрации ИЦЗ на 15-й мин (ОК15 ИЦЗ) и объема предполагаемого ремнанта производился расчет вероятности наступления летального исхода в связи с развитием в послеоперационном периоде ППН.

На основании комплекса клинических данных, лабораторно-инструментальных исследований и полученного значения прогностической модели принималось тактическое решение по дальнейшему хирургическому лечению.

Статистическо-математическая прогностическая модель представлена как

P(Y = 1 ^ -У1Д2) = 7^“^2-^=(ПТЗТб^б72гГУА;^^ , где P – вероятностный исход, Y – вероятность летального исхода, Х1 – ОК15 ИЦЗ (%), Х2 – объем фрагмента печени по результатам КТ-волюметрии (см³), е≈2,718.

Границы значения модели по распределению вероятностного исхода имеют следующий вид: P<0,087 – прогнозируется благоприятный исход; 0,087

0,988 – прогнозируется неблагоприятный исход.

С 2016 г. в Кузбасской клинической больнице скорой помощи им. М.А. Подгорбун-ского все пациенты с расчетным значением P>0,988 получают лечение с применением двухэтапного протокола обширного резекционного вмешательства.

Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 10, StatSoft Inc. Этап описания данных заключался в расчете описательных статистик (среднее значение, стандартное отклонение) для показателей, измеренных в количественных шкалах. Результаты исследования фиксировались в виде таблиц с указанием М±σ (min–max), где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение, min – минимальное значение, max – максимальное значение. Для показателей, измеренных в качественных шкалах, проводился процентный анализ: указывалось число больных, имеющих данное значение показателя, и соответствующий этому значению процент. Для выявления различий в средних значениях количественных показателей использовался непараметрический критерий Манна – Уитни. Для оценки изменений, произошедших между замерами, использовался непараметрический критерий Вилкок-сона. При сравнительном анализе процентов использовался многофункциональный критерий Фишера. За уровень статистической значимости принимали p<0,05.

На начальных этапах развития программы двухэтапных обширных резекционных вмешательств на печени для выполнения I этапа применялся лапаротомный доступ. С накоплением хирургического опыта этап окклюзирующего вмешательства стал выполняться лапароскопически с выполнением клипирования ПВВВ. Также для лечения распространенного эхинококкоза печени была применена ALPPS-методика с последующей оценкой эффективности технологии. Распределение по виду I этапа двухэтапного лечения эхинококкоза печени представлено в табл. 1.

Оценка результатов КТ-волюметрии и функциональных резервов печени производилась спустя 4–5 нед. после первого этапа хирургического лечения (в среднем 34,9±7,9 (от 26 до 54) сут). Методика ALPPS (n=2) обеспечивала более быструю гипертрофию (р=0,02), поэтому контроль динамики показателей осуществлялся в среднем через 9±1,4 (от 8 до 10) сут.

При сравнительном анализе данных КТ-волюметрии до и после I этапа определено достоверное увеличение объема фрагмента печени с 300,8±44,6 до 463,3±52,8 см3 (p=0,00002). При оценке значений ОК15 ИЦЗ до и после I этапа установлено, что показатель достоверно регрессировал с 12,9±3,4 % до 6,8±3,6 % (p=0,0002). А при сопоставлении значений статистической модели до и после I этапа выявлено, что среднее значение вероятностного исхода достоверно регрессировало с 0,994±0,003 до 0,222±0,245 (p=0,00002).

При сопоставимом уровне эффективности с лапаротомным методом перевязки ПВВВ лапароскопический метод позволял значимо сократить послеоперационное пребывание в стационаре с 8,4±1,9 до 3,6±0,9 койко-дня (p=0,0002).

Таблица1

Table 1

Two-stage treatment of liver echinococcosis: Stage 1

Вид операций Type of surgery	Количество, n (%) Quantity, n (%)
Лапаротомия, лигирование ПВВВ Laparotomy, right portal vein ligation	8 (33,3)
Лапароскопическое клипирование ПВВВ Laparoscopic right portal vein clipping	14 (58,3)
Лапаротомия, лигирование ПВВВ + диссекция паренхимы (split in situ, ALPPS) Laparotomy, right portal vein ligation + parenchyma dissection (split in situ, ALPPS)	2 (8,4)
Всего Total	24 (100)

Примечание. ALPPS – Associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy.

Вид операции I этапа двухэтапного лечения эхинококкоза печени

Таким образом, 24 пациента, исходно находившихся в зоне прогнозируемого неблагоприятного исхода (P>0,988) и получавших лечение по двухэтапному протоколу хирургического вмешательства, после выполнения I этапа и повторной оценки функционального состояния и викарной гипертрофии на основании статистической модели распределились следующим образом: 16 пациентов с прогнозируемым благоприятным исходом (P<0,087) и 8 пациентов в зоне допустимого риска развития ППН (0,087

Для сравнительного анализа пациенты, которым были выполнены обширные резекционные вмешательства (n=85), были разделены на 2 группы: группа 1 – одноэтапные обширные резекции (n=61); группа 2 – двухэтапные обширные резекции (n=24).

Группы одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения эхинококкоза печени были сопоставимы по демографическим, половозрастным показателям, локализации и характеру паразитарного поражения. Статистически значимые различия выявлены лишь при сравнении средних величин наибольших кист (p=0,002) (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Comparison of preoperative parameters in groups

Показатель Parameter	Значение Value
	Группа 1 Group 1 (n=61)	Группа 2 Group 2 (n=24)	p
Возраст, лет Age, years	46,3±9,9 (19–63)	45,1±7,4 (29–58)	0,38
Демография, n (%) Demography, n (%)
Городские жители Urban population	38 (62,3)	14 (58,3)	0,73

Показатель Parameter		Значение Value
		Группа 1 Group 1 (n=61)	Группа 2 Group 2 (n=24)	p
Сельские жители Rural population		23 (37,7)	10 (41,7)
Пол Gender	Мужской Male	23 (37,7)	9 (37,5)	0,99
	Женский Female	38 (62,6)	15 (62,5)
Классификация ВОЗ, n (%) Classification WHO, n (%)
CE2		36 (59)	16 (66,7)	0,51
CE3B		20 (32,8)	8 (33,3)	0,96
CE4		5 (8,2)	0	-
Локализация поражения, n (%) Lesion location, n (%)
Левая доля Left lobe		4 (6,6)	0	-
Правая доля Right lobe		36 (59)	11 (45,8)	0,27
Билобарное Bilobate		11 (18)	9 (37,6)	0,052
Левая доля + другие органы брюшной полости Left lobe + other abdominal organs		2 (3,3)	0	-
Правая доля + другие органы брюшной полости Right lobe + other abdominal organs		6 (9,8)	2 (8,3)	0,83
Билобарное + другие органы брюшной полости Bilobate + other abdominal organs		2 (3,3)	2 (8,3)	0,33
Солитарные Solitary		22 (36,1)	6 (25)	0,33
Множественные Multiple		39 (63,9)	18 (75)
Характеристика кист Cyst characteristics
Размер наибольшей кисты, мм Size of the largest cyst, mm		102,6±30,1 (56–164)	133,8±41,6 (85–212)	0,002
Средние (50–100 мм) Medium cysts (50–100 mm)		30 (49,2)	7 (29,2)	0,09
Большие (>100 мм) Large cysts (>100 mm)		31 (50,8)	17 (70,8)
Характер поражения, n (%) Nature of the lesion, n (%)
Первичное Primary		55 (90,2)	24 (100)	0,11
Вторичное Secondary		6 (9,8)	0	-
+ ИФА + ELISA		54 (88,5)	20 (83,3)	0,52

Таблица 3

Table 3

Intraoperative group parameters

Показатель Parameter	Значение Value
	Группа 1 Group 1 (n=61)	Группа 2 Group 2 (n=24)	p
Длительность операции, мин Surgery duration, min	289,8±71,2 (150–525)	241,7±83,2 (90–415)	0,1
Кровопотеря, мл Blood loss, ml	929,2±514 (250–3600)	908,3±427 (400–2450)	0,86
Вид операции, n (%) Type of surgery, n (%)
ПГГЭ Right hemihepatectomy	42 (68,9)	13 (54,1)	0,2
рПГГЭ Extended right hemihepatectomy	8 (13,1)	9 (37,5)	0,011
ПГГЭ + атипичная Right hemihepatectomy + atypical liver resection	3 (4,9)	1 (4,2)	0,89
ЛГГЭ Left hemihepatectomy	6 (9,8)	0	-
рЛГГЭ Extended left hemihepatectomy	2 (3,3)	0	-
рПГГЭ + атипичная Extended right hemihepatectomy + atypical liver resection	0	1 (4,2)	-
Метод диссекции Dissection technique
Ультразвуковой скальпель, n (%) Ultrasonic scalpel, n (%)	6 (9,8)	6 (25)	0,07
Моно + биполяр, n (%) Mono + bipolar, n (%)	43 (70,5)	14 (58,3)	0,28
«Crash clamp» + дигитоклазия, n (%) Crash clamp + finger fracture method, n (%)	12 (19,7)	4 (16,7)	0,75
Время диссекции, мин Dissection time, min, М±σ (min–max)	70±32 (25–210)	61,5±37,5 (25–160)	0,02
Тахокомб, n (%) Tachocomb, n (%)	37 (60,7)	19 (79,1)	0,1

Показатель Parameter	Значение Value
	Группа 1 Group 1 (n=61)	Группа 2 Group 2 (n=24)	p
Время гемостаза, мин Clotting time, min	12,5±6 (5–30)	9,5±5,3 (5–25)	0,024
Маневр Прингла, n (%) Pringle maneuver, n (%)	33 (54,1)	14 (58,3)	0,73
Длительность маневра Прингла, мин Pringle maneuver duration, min	23,3±9,1 (10–45)	18,6±10,5 (10–45)	0,07
Дренаж холедоха, n (%) Biliary drainage, n (%)	31 (50,8)	10 (41,7)	0,45
White-test, n (%)	12 (19,7)	6 (25)	0,59
+ White test, n (%)	5 (41,7)	2 (33,3)	0,73

Примечание. ПГГЭ – правосторонняя гемигепатэктомия, рПГГЭ – расширенная правосторонняя ге-мигепатэктомия, ЛГГЭ – левосторонняя гемигепатэктомия, ЛГГЭ – расширенная левосторонняя гемиге-патэктомия.

С целью оценки функционального состояния ремнанта печени в 1-е сут послеоперационного периода были проведены лабораторные тесты, результаты которых приведены

в табл. 4. Стоит отметить отсутствие статистически значимых различий в показателях при групповом сравнении.

Таблица 4

Table 4

Сравнение функциональных показателей ремнанта печени в раннем послеоперационном периоде

Functional liver remnant parameters, early postoperative period

Показатель Parameter	Значение Value
	Группа 1 Group 1 (n=61)	Группа 2 Group 2 (n=24)	p
Общий билирубин, мкмоль/л Total bilirubin, µmol/l	46,9±9,6	41,2±8,1	0,3
Аспартатаминотрансфераза, ед/л, Aspartate aminotransferase, units/l	64,9±5,5	52,3±6,1	0,8
Аланинаминотрансфераза, ед/л Alanine aminotransferase, units/l	69,7±5,8	53,2±9,3	0,4
Протромбиновый индекс, %, Prothrombin ratio, %	77,9±8,8	75,7±5,8	0,6
Альбумин, г/л Albumin, g/l	35,6±3,8	35,6±2,9	0,28

Таблица 5 Table 5

Postoperative group parameters

Показатель Parameter Значение Value Группа 1 Group 1 (n=61) Группа 2 Group 2 (n=24) p Clavien – Dindo, n (%) I 4 (6,6) 2 (8,3) 0,78 IIIA 4 (6,6) 1 (4,2) 0,67 IIIB 1 (1,6) 0 - V 3 (4,9) 0 - ISGLS, n (%) A 16 (26,2) 9 (37,5) 0,3 B 8 (13,1) 2(8,3) 0,54 C 4 (6,6) 0 - Послеоперационные койко-дни Postoperative days spent by one person in hospital 13,8±3,9 (7–25) 14,2±5,2 (7–35) 0,85 Летальность, n (%) Lethality, n (%) 3 (4,9) 0 - Рецидив, n (%) Relapse, n (%) 0 0 - профилактики развития ППН в связи с изначально недостаточными функциональными резервами печени. После внедрения в клинику вышеуказанного протокола летальных исходов после обширных резекций в связи с развитием ППН не отмечено.

Таким образом, применение протокола двухэтапного обширного резекционного вмешательства в отношении 24 пациентов, изначально радикально нерезектабельных по причине прогнозируемого запредельного уровня риска развития летального исхода на фоне прогрессирования ППН, позволило достичь викарной гипертрофии и улучшить функциональное состояние печени в целях дальнейшего выполнения радикального хирургичес-

кого вмешательства – обширной резекции печени. Доля таких вмешательств среди всех обширных резекций (n=85) составила 28,2 %.

Заключение. Обширные резекционные вмешательства при распространенном эхинококкозе печени эффективны и в достаточной степени безопасны при выполнении операций в специализированных гепатологических центрах с применением углубленного протокола предоперационного обследования.

Двухэтапные резекционные вмешательства могут быть рекомендованы к выполнению при исходно значимом дефиците объема будущего ремнанта печени и функциональных резервов органа.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: Краснов А.О., Анищенко В.В., Пельц В.А., Краснов К.А.

Литературный поиск, участие в исследовании, обработка материала: Краснов А.О., Краснов К.А., Пачгин И.В., Павленко В.В.

Статистическая обработка данных: Краснов А.О., Краснов О.А.

Анализ и интерпретация данных: Краснов А.О., Анищенко В.В., Пельц В.А., Пачгин И.В.

Написание и редактирование текста: Краснов А.О., Краснов О.А., Павленко В.В.