Эффективность одномоментных эндовидеохирургических операций у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией

Актуальность

Согласно статистическим данным, у 25–30 % больных, подлежащих оперативному лечению по поводу определенного заболевания, диагностируются дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих хирургической коррекции [1–3]. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и женской половой сферы встречается достаточно часто и составляет, по данным разных авторов, от 2,8 до 63% [2–4]. В такой ситуации перед хирургом и гинекологом возникает дилемма: разделить хирургическое вмешательство на отдельные операции либо выполнить одномоментную операцию. Одномоментное выполнение операций по поводу устранения заболеваний органов брюшной полости и малого таза позволяет решить несколько проблем: предотвратить возникновение осложнений, обусловленных прогрессированием основного заболевания; исключить стрессовое воздействие на психику больной в связи с необходимостью осуществления еще одной операции в будущем; уменьшить продолжительность периода временной нетрудоспособности; восстановить репродуктивную функцию женщин; сократить расходы на лечение; улучшить качество жизни пациента [3, 5, 6]. Ряд сторонников симультанного лечения, анализируя свой опыт, пришли к выводу, что при условии корректного выбора оперативного пособия отобранным пациентам, эффективность и безопасность симультанных операций в гинекологии не подлежит сомнению [2–5, 7, 8].

Цель работы: изучение влияния эндовидеохирургических технологий на результаты симультанных операций у пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

Материал и методы

В настоящей работе проанализированы результаты оперативного лечения 322 женщин с сочетанными заболеваниями, требующими хирургической коррекции. Возрастная характеристика выглядит следующим образом: пациентов до 20 лет было 5 (1,6%), 20–40 лет – 234 (72,7%), 40-60 лет – 67 (20,8%), старше 60 лет – 16 (4,9%). Из всего числа больных 175 (54,3%) ранее были оперированы по поводу различных заболеваний органов пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и опорно-двигательной систем. Из них одну операцию перенесли 95 больных, две операции – 41, три операции – 29, четыре операции – 9 и пять операций – 1 пациент.

На дооперационном этапе проведено расширенное предоперационное обследование, которое включала в себя проведение общеклинических и биохимических лабораторных исследований, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологические методы, по-липозиционное УЗИ, МРТ и РКТ.

В таблице представлено распределение больных по количеству сочетанных хирургических заболеваний.

Таблица

Распределение больных в зависимости от количества сочетанных патологий

Количество патологий	Число больных
	абс	%
2	208	64,6
3	97	30,1
4	13	4,1
5	3	0,9
6	1	0,3
Всего:	322	100

Были выявлены следующие хирургические заболевания: ЖКБ – 48, эхинококковая киста – 3, непаразитарная киста печени – 1, пупочная грыжа – 3, послеоперационная вентральная грыжа – 1, острый аппендицит – 5, спаечная болезнь – 189, узловой зоб – 2, гнойный мастит – 1, хронический геморрой – 1, папиллома паховой области – 1, киста почек – 1, внематочная беременность – 110, кисты яичников – 139, миома матки – 55, сактосальпинкс (гидро- и пиосаль-пинкс) – 89, гидатидные кисты маточных труб – 59, аденомиоз матки – 4, полип эндометрия – 18, фиброма яичников – 3, опущение передней стенки влагалища – 1.

У 42 (13%) пациентов были установлены сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых преобладали КБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, анемия, гепатит, тиреоидит, варикозное расширение вен нижних конечностей, врожденный порок сердца.

У 48 больных ЖКБ лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) комбинировалась резекцией щитовидной железы (1), клиновидной резекцией правого яичника + кистэктомией левого яичника (1), кистэктомией из правого яичника + каутери-зацией кисты левого яичника + адгезиолизисом (1), сальпин-готомией правой маточной трубы + сальпингоовариолизисом + каутеризацией кист обеих яичников + хромосальпингоско-пией (1). В 3 наблюдениях с пупочными грыжами и ЖКБ на первом этапе выполняли грыжесечение. После ЛХЭ симультанная операция завершалась пластикой грыжевых ворот по Сапежко или Мейо. В остальном 41 случае ЛХЭ сочеталась с кистэктомией из печени и дезартеризацией геморроидальных узлов (1), адгезиолизисом (16), удалением гидатидных кист придатков матки + сальпингоовариолизисом (7), двусторонней каутеризацией кист яичников (6), адгезиолизис + двусторонняя каутеризация кист обеих яичников (11).

Экстренная лапароскопическая аппендэктомия комбинировалась с кистэктомией из яичника (2), каутеризацией кисты яичника (2), миомэктомией (1).

Симультанная сальпинготомия (сальпингонеостомия) была выполнена у 89 больных с нарушением проходимости маточных труб, сакто- и гидросальпинксе. Это оперативное вмешательство сопровождалось выполнением хромосаль-пингоскопии с целью верификации восстановления проходимости маточных труб. При этом в 81% случае интраоперационно констатировано восстановление проходимости одной или обеих маточных труб.

Из всех операций наиболее часто произведен симультанный адгезиолизис (сальпингоовариолизис) (189 больных, 56 %).

Из 110 больных с трубной беременностью тубэктомия выполнена лишь у 5 (4,5%) в связи с развитием некротических изменений стенки маточной трубы вследствие поздней обращаемости. В остальных 105 (95,5%) случаях произведена органосохраняющая операция - сальпинготомия с удалением плодного яйца. В этой группе больных симультан-но были выполнены: кистэктомия (4), каутеризация кисты яичника (11), адгезиолизис (67), удаление гидатидных кист маточных труб (23) и консервативная миомэктомия (5).

Из 55 больных с миомой матки симультанная лапароскопическая консервативная миомэктомия была произведена у 44 больных с субсерозно-интрамуральным расположением миоматозного узла. У 11 пациенток с субмукозной миомой матки симультанно осуществляли гистерорезектоскопию.

У 1 больной с хроническим геморроем дезартеризация геморроидальных узлов с лифтинговой мукопексией выполнена как симультанный этап оперативного лечения. Ей

была произведена ЛХЭ, кистэктомия из печени (удалены 3 непаразитарные кисты печени).

Результаты

В результате расширенного комплексного предоперационного обследования у 205 (63,7%) больных заранее были диагностированы основное и сопутствующее хирургическое заболевание и, соответственно, объем лапароскопической операции был запланированным. В остальных 117 (36,3%) наблюдениях сочетанные патологии были выявлены интраоперационно. Во время операции проводили панорамную лапароскопическую ревизию и определяли очередность вмешательств по принципу от «чистого к инфицированному».

В плановом порядке были оперированы 198 (61,5%) больных, в экстренном – 124 (38,5%). Показаниями для экстренных операций явились острый аппендицит (5), острый калькулезный холецистит (8), нарушенная трубная беременность (110) и разрыв кисты яичника (1).

В наших наблюдениях перевод в конверсию был осуществлен у 6 больных из 322 (1,8 %). Показаниями для конверсии послужили большие размеры интрамурально расположенной миомы матки у 4 больных, выраженный спаечный процесс и нагноение кисты яичника с формированием абсцесса малого таза у 1 больной и эхинококковая киста в 7–8 сегментах печени размером 8–10 см также у 1 больной. В 4 наблюдениях с интерстициальной миомой матки больших размеров произведена конверсия с лапаротомией по Пфаненштилю и консервативная миомэктомия. В этих случаях изначально лапароскопическим путем были выполнены двусторонняя сальпингонеостомия, адгезиолизис и хромосальпингоскопия (2 больных), удаление гидатид маточных труб с адгезиолизисом (1) и кистэктомия из левого яичника (1). В одном случае с абсцессом малого таза на первом этапе была произведена ЛХЭ. А больной с эхинококковой кистой печени изначально был произведен гинекологический этап симультанного вмешательства – кистэктомия из правого яичника + сальпингоовариолизис. Перечисленные этапы операции всегда выполняем лапароскопически, т.к. они требуют использования минитравматичного инструментария с высокопрецизионными манипуляционными возможностями и в условиях многократного оптического увеличения, чего лишены открытые вмешательства. Соответственно, такие случаи нами не рассматриваются как неудачи операции, а запланированные этапы операции.

Длительность пребывания пациентов в клинике после симультанных лапароскопических операций составила 2,3±1,7 дня. После открытых вмешательств (конверсии) длительность пребывания пациентов на койке составляла 6,5±1,5 дней (t=0,83; p<0,05).

Обсуждение

Перед операцией особое значение придавали юридическим аспектам и всех больных информировали об объеме предстоящей симультанной операции и получали их добровольное согласие. При этом всем пациентам объясняли преимущества симультанных эндовидеохирургических вмешательств, о необходимости и риске повторной операции и наркоза, экономических расходах и косметических результатах поэтапного хирургического лечения сочетанных заболеваний. Операционную бригаду составляли эндохирург, операционная мед. сестра и в зависимости от диагноза и предстоящей симультанной лапароскопической операции ассистентами включались хирург или гинеколог.

Следует отметить, что одна больная в 2010 г. перенесла брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием одноствольной колостомы по поводу рака прямой кишки. В нашей клинике ей в 2013 году была произведена симультанная ЛХЭ и адгезиолизис. В таких случаях лапароскопия приобретает важное значение в диагностике локорегиональных и отдаленных метастазов в условиях 12-кратного увеличения лапароскопической визуализации.

В послеоперационном периоде клинически значимых осложнений, в частности гнойно-воспалительных (нагноение ран, внутрибрюшные абсцессы и др.), не выявлено. Больные активировались к концу дня операции и начинали раннее энтеральное питание. В первые сутки после операции наблюдали восстановление желудочно-кишечной моторики, боли в области троакарных ран были минимальными и эффективно купировались обычными ненаркотическими анальгетиками. Стандартная профилактика тромбоэмболических осложнений включала в себя назначение подкожных инъекций фраксипарина 0,3 мл.

Лапароскопическая методика оперативного лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза решала проблему доступа к разным органам, благодаря чему открываются большие возможности в проведении симультанных операций. Не отмечено отягощающего влияния на течение послеоперационного периода выполненных симультанных операций.

Выводы

Таким образом, полученные результаты симультанного оперативного лечения сочетанных хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза свидетельствуют о высокой эффективности эндовидеохирургических технологий. Они позволяют провести широкий обзорный доступ для диагностики сочетанных патологий, обеспечивают малоинвазивность операции, одномоментное избавление сразу от нескольких сочетанных заболеваний в рамках одного анестезиологического пособия, снижают до минимума частоту послеоперационных осложнений, уменьшают сроки госпитализации и выздоровления, восстанавливают репродуктивную функцию женщин, демонстрируют отличные косметические результаты и качество жизни.