Эффективность применения биопластических материалов на основе хитозана в местном лечении пограничных ожогов

¹ Введение. Термическая травма продолжает оставаться одной из сложных проблем современной клинической медицины. Несмотря на некоторое снижение количества ожоговых поражений среди населения Российской Федерации в последнее десятилетие, они продолжают занимать значительное место в структуре бытового и производственного травматизма [1, 2].

В ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра ФМБА России с 2016 г. для определения глубины термического поражения широко применяется трехстепенная международная классификации ожогов: I степень — эпидермальные ожоги; II степень — дермальные ожоги; III степень — глубокий некроз всех слоев кожи и подлежащих тканей. Как показывает клиническая практика, изолированные повреждения II степени встречаются достаточно редко. Наиболее часто они сопровождаются более глубокими повреждениями, которые располагаются на участках с более тонкой кожей, таких как внутренние поверхности конечностей, области суставов, тылы кистей и стоп. Эти термические повреждения соответствуют глубине ожоговых ран IIIА — IIIБ-степеней согласно российской классификации. При наличии таких повреждений происходит формирование пограничного некротического струпа, под которым может наступить самостоятельная эпителизация в течение трех и более недель [3]. Длительные сроки заживления пограничных ожогов способствуют формированию грубых послеожоговых рубцов, часто приводящих к развитию контрактур [2].

Активная хирургическая тактика лежит в основе лечения пациентов с глубокими термическими ожогами [4, 5]. Она соответствует современным принципам fast track хирургии технологии «быстрого пути». Мультимодальная стратегия ведения пациента (fast track) подразумевает выстраивание всего лечебного процесса в направлении максимального ускорения заживления ожоговых ран и сокращения сроков лечения в стационаре. При лечении пациентов с пограничными ожогами II–III степеней подход к опера-

тивному вмешательству остается дискутабельным. Пациенты с пограничными ожогами часто ведутся консервативно с целью формирования тонкого сухого струпа с ожиданием самостоятельной эпителиза-ции под ним [6–8]. При данной технологии ведения ран высушивание пораженных поверхностей может привести к дополнительному углублению ожогов, за счет демаркационного воспалительного процесса и частого возникновения инфекционных осложнений [8, 9].

В большинстве случаев дермальные пограничные ожоговые раны подвергаются оперативному лечению в поздние сроки после травмы, когда становится ясно, что регенераторные способности сохранившейся кожи не в состоянии обеспечить полноценную эпителизацию [2]. В такой ситуации на пораженных участках часто развиваются гипертрофические рубцы.

Адекватное местное лечение у больных с пограничными ожогами (II–III степеней) улучшает результаты лечения, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре, а также снижает риск развития патологических рубцов в зоне повреждения [10, 11]. Это стало возможным благодаря применению новых высокотехнологичных перевязочных средств, в том числе биопластических материалов, позволяющих улучшить течение регенераторных процессов в ожоговой ране и предупредить формирование грубой рубцовой ткани [12].

Под биопластическим материалом мы понимаем материал с оптимальными биоинженерными свойствами, позволяющими восстанавливать поврежденные ткани и органы с эффектом имитации и стимуляции определенных физиологических процессов в замещаемых биологических структурах. Биопла-стические материалы, применяемые в комбустиоло-гической практике, должны соответствовать следующим критериям:

• 1)    минимальное либо полное отсутствие трав-матизации тканей пациента;

• 2)    способность поддерживать ключевые физико-химические параметры газообмена и гидробаланса, защищать рану от инфицирования;

• 3)    стимуляция репарации тканей в зоне поражения;

• 4)    биодеградация естественным метаболическим путем, совпадающая по времени с процессом регенерации тканей.

В ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра ФМБА России в городе Владивостоке на протяжении многих лет ведутся исследования наиболее эффективных материалов и покрытий для местного лечения ран, которые бы отвечали приведенным требованиям.

Цель — оценить эффективность применения биопластических материалов на основе хитозана «ХитоПран» при лечении дермальных ожоговых ран в сравнении с атравматическими сетчатыми покрытиями.

Материал и методы. Работа включает 22 клинических наблюдения пациентов с пограничными термическими ожогами, которые находились в ожоговом отделении Дальневосточного окружного медицинского центра ФМБА России в 2018–2019 гг. Мужчин среди пострадавших было 14 человек (63,6%), а женщин — 8 (36,4%).

Критерии включения пациентов в исследование:

• 1.    Возраст пациентов от 19 лет до 55.

• 2.    Индекс массы тела пациентов от 19 до 25.

• 3.    Общая площадь поражения у пациентов до 15% поверхности тела.

• 4.    Площадь пограничных ожоговых ран у пациентов до 10% поверхности тела.

• 5.    Поступление пациентов в стационар не позже 3-х суток после травмы.

• 6.    Пациенты, подписавшие добровольное информированное согласие на участие и полностью информированные о цели исследования.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• 1.    Глубокие термические повреждения кожи и подлежащих тканей.

• 2.    Термические повреждения в области головы, промежности, кистей и стоп.

• 3.    Термоингаляционная травма.

• 4.    Злокачественные новообразования.

• 5.    Сахарный диабет I и II типов.

Все пациенты в ходе исследования получали стандартную общую терапию по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями, включая лечение сопутствующей патологии.

Всем пострадавшим под общей анестезией на 2-е — 3-и сутки после травмы выполнялась хирургическая некрэктомия пораженных участков до жизнеспособных тканей. После оперативного очищения и проведения тщательного местного гемостаза с использованием 1 %-го раствора адреналина раны были закрыты различными раневыми покрытиями. В зависимости от технологии ведения пациентов после хирургического очищения пограничных ожоговых ран все пациенты были разделены на основную группу и группу сравнения. Обе группы были однородными по возрастно-половому составу, объему поражения, локализации ран; отличие состояло только в способе местного лечения пораженных участков.

В основную группу исследования вошли 12 пострадавших с пограничными ожогами, которым после выполнения активного хирургического очищения ран в ранние сроки укрытие ран выполнялось при помощи биопластических материалов «ХитоПран» (рис. 1).

«ХитоПран» — биополимерный биопластический материал для лечения ран, который состоит из элек-троформованных субмикронных волокон (диаметром 400–500 нм) на основе хитозана, плотность материала — 25-30 г/м2. Хитозан — полимер природного происхождения, который получают из возобновляемого природного сырья — хитина, выделяемого из панцирей ракообразных (креветок, крабов и др.), грибов или водорослей.

Выбор данного медицинского изделия для закрытия ран после выполнения некрэктомии объясняется его свойствами, которые полностью удовлетворяют нашим потребностям. «ХитоПран» является атравматичным, хорошо моделируется и легко принимает анатомический контур раны (рис. 2А). При контакте с раневым экссудатом «ХитоПран» приобретает гелевую консистенцию, что позволяет поддерживать

А

Рис. 1. Пациент А., 23 года. Диагноз: термический ожог пламенем туловища II-III степеней 10% поверхности тела: А — 2-е сутки после травмы; Б — 2-е сутки после травмы после хирургической некрэктомии ожоговых ран

Б

А

Рис. 2. Пациент А., 23 года, 2-е сутки после травмы. Ожоговые раны покрыты: А — «ХитоПраном»; Б — «ХитоПраном», поверх которого наложен «ПараПран»

Б

влажную среду в зоне термического повреждения. На 2-е — 3-и сутки частично биорезорбирует, а частично высыхает, образуя тонкий, прочно фиксированный на ране защитный слой, — все это способствует защите поврежденных тканей от различных внешних факторов и оптимизирует процесс заживления раны.

С целью предотвращения преждевременного удаления «ХитоПрана» с ожоговой раны во время перевязки поверх «ХитоПрана» накладывали атравматическое покрытие «ПараПран» (изготовлено из крупноячеистого хлопчатобумажного материала, пропитанного парафиновой композицией и раствором хлоргексидина) (рис. 2Б), после чего фиксировали турами бинта.

Наш опыт показывает, что при тщательно проведенном гемостазе, минимальном раневом отделяемом и отсутствии инфицирования покрытие «Хито-Пран» может оставаться в ране до 7–8 дней. В этом случае на этапных перевязках меняли только фиксирующий бинт. Удаление «ХитоПрана» происходит самостоятельно, без повреждения вновь сформированных тканей.

Группу сравнения составили 10 больных с пограничными ожогами II–III степеней на туловище и конечностях, у которых после хирургической не-крэктомии накладывались атравматические повязки «ПараПран» с хлоргексидином. Данная повязка также хорошо моделируется на сложных раневых поверхностях и не прилипает к ране. Благодаря сетчатой основе повязки раневое отделяемое хорошо отводится во вторичную сорбирующую повязку из стерильных марлевых салфеток. Повязка «ПараПран» — классическая атравматическая сетчатая повязка, обеспечивающая безболезненность перевязок, а за счет хорошего отведения экссудата из раны — позволяющая быстро высушить рану [13]. При наложении «ПараПрана» замена вторичной сорбирующей марлевой повязки требовалась один раз в 2–3 суток. Само раневое покрытие может оставаться в ране по клиническим показаниям до 4–5 дней, а его удаление происходит без значительного повреждения вновь сформированных тканей и не травмирует молодой образовавшийся эпителий.

Статистическая обработка полученных данных проведена следующим образом: проведено вычисление средней величины показателя (М), квадрати- ческого отклонения (±σ). Для проверки нормальности распределения использован критерий Шапиро — Уилка. Значимость различий между сравниваемыми показателями устанавливались по коэффициенту Стьюдента. Значимыми считались различия p<0,05.

Результаты. Эффективность местного лечения оценивалась по срокам начала «островковой» эпи-телизации в ранах и по срокам эпителизации 90% от начальной площади ран, поскольку такие пациенты больше не нуждались в дорогостоящем нахождении в стационаре и выписывались на амбулаторное долечивание. Нами также учитывалась частота выполнения оперативного закрытия глубоких дермальных ожогов.

В результате активного местного лечения с использованием «ХитоПрана» первые очаги самостоятельной эпителизации появлялись уже на 6,4±0,6 суток после травмы (рис. 3). Закрытие 90% от начальной площади раневых поверхностей у большинства пациентов основной группы фиксировалось нами через 19,2±1,6 суток с момента термического поражения (рис. 4), а 100% площади — через 20,9±1,6 суток. Только у одного пациента первой группы потребовалось выполнение трансплантации расщепленных кожных лоскутов в связи с отсутствием тенденции к самостоятельной эпите-лизации в оптимальные сроки и началом формирования гранулирующих ран.

В группе сравнения первые признаки эпите-лизации ран появлялись на 7,7±0,7 суток после термического поражения. Самостоятельное субтотальное закрытие ожоговых ран произошло у семи пациентов только на 4-й неделе после травмы (через 24,3±1,9 дня). Трем пострадавшим потребовалось выполнение пересадки аутокожи в связи отсутствием признаков возможного самостоятельного закрытия и формированием грануляционной ткани (таблица).

Обсуждение. Подходы к ведению пациентов с пограничными дермальными ожогами до сих пор остаются дискуссионными. Традиционные консервативные методы лечения не решают вопроса улучшения репаративных процессов, что приводит к удлинению сроков эпителизации ран и увеличению частоты оперативного закрытия. Продолжительная госпитализация сопровождается значительным количеством болезненных перевязок и манипуляций,

А

Б

Рис. 3. Пациент А., 23 года, 6-е сутки после травмы. Отмечается начало эпителизации ожоговых ран:

А — коричневые участки — защитный слой, сформировавшийся из дериватов хитозана и экссудата; Б — на раны в местах, где «ХитоПран» полностью биодеградировал, он наложен повторно (белые «прямоугольники» на фото)

А

Б

Рис. 4. Пациент А., 23 года, активная эпителизация:

А — 14-е сутки после травмы — пациент выписан на амбулаторное долечивание; Б — 18-е сутки после травмы — большая часть ожоговых ран эпителизировалась

Статистические показатели исследуемых групп

Показатель	Вид раневого покрытия «ХитоПран»        «ПараПран»
Количество пациентов в группе, человек Сроки появления «островковой эпителизации», дни после травмы (М±σ) Сроки эпителизации 90% от начальной площади ран, дни после травмы (М±о) Количество выполненных трансплантаций аутокожи, абс. (%)	12                 10 6,4±0,8             7,6±1,2 19,2±1,6           22,4±1,8 1 (8,33)               3 (30)

вызывающих дискомфорт у пациентов, приводящих к удорожанию лечения. Длительные сроки заживления пограничных ожогов нередко приводят к формированию грубых послеожоговых рубцов.

Активное хирургическое лечение является основным способом преодоления этих негативных последствий обширных пограничных ожогов. Од- нако для успешного применения активной тактики необходимы покрытия, которые бы позволяли максимально ускорить процессы заживления после хирургического очищения ожоговых ран. Для целей регенеративной медицины разрабатываются и находят применение в клинической практике материалы на основе различных полимеров: поликапро- лактона и его сополимеров, гиалуроновой кислоты, коллагена и хитозана [14, 15].

Нами проведено лечение пограничных ожогов с использованием биопластических материалов «ХитоПран» из нановолокон хитозана. Cтруктура нановолокон в материале оптимальна для адгезии и пролиферации клеток [14], кроме того, «ХитоПран» после некрэктомии в 1-е сутки позволяет создать в зоне поражения влажную среду, которая способствует оптимальному заживлению ран. На 2-е — 3-и сутки он частично биорезорбирует, а частично образует биологический слой, защищающий вновь образующуюся кожу. «ХитоПран» удобен в применении, атравматичен, не требует частой замены во время перевязок. Проведенное нами исследование свидетельствует о перспективе использования биопластических материалов «ХитоПран» для лечения пограничных ожоговых ран.

Выводы:

• 1.    «ХитоПран» является эффективным био-пластическим раневым покрытием при местном лечении пограничных ожоговых ран после некрэктомии.

• 2.    «ХитоПран» сохраняет влажную среду в зоне термического повреждения, защищает вновь образующийся эпидермис, оптимизирует репаративные процессы, что позволяет в большинстве случаев добиться эпителизации пограничных дермальных ожогов без выполнения пересадки аутокожи.

• 3.    У пациентов, которым проводилось активное хирургическое лечение с использованием раневых покрытий «ХитоПран», эпителизация наступала на 3–4 суток быстрее по сравнению с применением традиционных атравматических сетчатых повязок.