Эффективность применения цитратной смеси "Блемарен" при мочекислом нефролитиазе
Автор: Абоян И.А., Скнар В.А., Павлов С.В.
Журнал: Экспериментальная и клиническая урология @ecuro
Статья в выпуске: 2, 2018 года.
Бесплатный доступ
Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире и ее ежегодным ростом во многих странах. В последние годы наблюдается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза, что связано с изменением характера питания и образа жизни. Целью нашего исследования было изучить эффективность нисходящего литолиза цитратными смесями и динамику плотности мочекислых и смешанных конкрементов. Материалы и методы. Нами проведено исследование группы из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте 27-64 лет) с мочекислым нефролитиазом. Все больные получали цитратную смест (Блемарен) в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1, 5 - 2 таблеток 3 раза в день. Для коррекции гиперурикемии и/или гиперурикурии назначался аллопуринол 100 мг 1-2 раза в день. Результаты. Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента. Из них у трех больных камни уменьшились и отошли с мочой самостоятельно. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена зависимость эффективности растворения конкремента от его размера. В исследуемой группе нами также изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности конкрементов и состав конкрементов по данным рентгенофазового анализа. Выводы. При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов на фоне терапии цитратными смесями у всех пациентов. Получено полное растворение камней у 73,3% пациентов, при этом следует отметить, что плотность камня у них составляла менее 500 НU.
Мочекаменная болезнь, мочекислый нефролитиаз, литолиз мочевых камней, плотность мочевых конкрементов, цитратные смеси, блемарен, рентгенофазовый анализ мочевых камней
Короткий адрес: https://sciup.org/142213145
IDR: 142213145
Текст научной статьи Эффективность применения цитратной смеси "Блемарен" при мочекислом нефролитиазе
очекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире, ее ежегодным ростом во многих странах и поражением наиболее трудоспособной части населения [1].
В Российской Федерации в 2012 году заболеваемость МКБ составила 550,5 человек на 100 тыс. населения, а ее прирост за период с 2002 по 2012 год превысил 25% [2]. Распространенность мочекислых камней во всем мире варьирует от 5 до 40% и меняется географически, так в Северной Америке она колеблется от 5 до 10%, а в Израиле составляет 40% [3-5].
В структуре заболеваемости МКБ отмечается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза до 20-30%, что может быть обусловлено ростом продолжительности жизни людей, гиподинамией, ведущей к нарушению пуринового обмена, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя.
Соотношение мочекислых конкрементов по результатам исследования состава уролитов за последние годы составило 11,9-30,5% [7-10].
Многочисленные исследования говорят о высокой эффективности литолиза мочекислых конкре- ментов при помощи цитратных смесей (Блемарен и другие) [11-17].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методом выбора неинвазивного хирургического лечения конкрементов до 2 см может служить дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) [11,18].
Большинство авторов указывает на то, что эффективность данной процедуры зависит от величины и плотности конкремента [6,14,17,19] наряду с отдельными негативными оценками такой корреляции [21].
В последние годы все большее внимание уделяется влиянию цитратных препаратов на плотность конкрементов и результаты последующего курса дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В большинстве работ отмечено повышение эффективности и сокращение сроков проведения курса ДЛТ в результате применения цитратов [14,16,19, 21].
Цель исследования заключается в изучении эффективности литолиза и динамики плотности мочекислых и смешанных конкрементов при проведении терапии с применением цитратных смесей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведено исследование группы, состоящей из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте
27-64 лет) с мочекислым нефролитиазом. Размеры конкрементов колебались от 8 мм до 22 мм, отсутствовали признаки обструктивной уропатии. Выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек на аппаратах Siemens Somatom Difinition AS 64 и AS 40 всем пациентам до начала терапии, через 3 месяца и после окончания 6-месячного курса лечения (при наличии конкремента через 3 месяца по данным МСКТ).
Диагноз мочекислого (уратного) нефролитиаза устанавливался при наличии у пациента низкой плотности камня (138-600 НU) при МСКТ почек; рентгеннегативных конкрементов на обзорной урографии или при выполнении топографического снимка перед проведением МСКТ почек, результатам рентгенофазового анализа (РФА) мочевых камней, которые отошли ранее или были получены в результате литотрипсии, литоэкстракции или оперативного лечения до настоящего курса лечения, наличии гипер-урикемии и/или гиперурикурии. Все больные получали цитратную смесь Блемарен 3 раза в день, в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1,5 – 2 таблеток 3 раза в день в течение курса литолиза (3-6 мес.).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента (табл. 1). Из них у трех больных камни уменьшились в размерах и отошли естественным путем. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена большая эффективность растворения конкремента при размерах последнего менее 1 см.
Таблица 1. Результаты литолиза мочекислых конкрементов с применением Блемарена
Результат n %
|
Полное растворение |
22 |
73,3 |
|
Частичное растворение |
6 |
20 |
|
Отсутствие растворения |
2 |
6,7 |
|
Всего |
30 |
100 |
Что касается двух случаев отсутствия эффекта от проводимого курса литолиза, то в одном случае успешно проведена ДЛТ. Плотность данного конкремента после курса литолиза незначительно снизилась (на 6 ед. НU). Анализ фрагментов камня показал сочетание дигидрата мочевой кислоты и апатита в соотношении 70% и 30%. Второму пациенту выполнена лазерная нефролитотрипсия. РФА этого конкремента выявил наличие урицита и нерастворимого урата натрия в соотношении 60%:40%. Плотность камня в данном случае также снизилась незначительно – на 3 ед. НU.
В исследуемой группе нами была изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности камня в зависимости от состава конкрементов по данным рентгенофазового анализа. Плот-
Таблица 2. Исходные плотность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 мес.
|
№ |
пациент № |
Плотность конкрементов |
Состав конкрементов (РФА) |
|
1 |
1 |
296 |
|
|
2 |
2 |
370 |
80–90% урицит (безводная мочевая кислота) и 10–20% дигидрат мочевой кислоты |
|
3 |
4 |
382 |
примерно в равных количествах содержатся урицит и дигидрат мочевой кислоты |
|
4 |
6 |
138 |
|
|
5 |
7 |
218 |
|
|
6 |
10 |
290 |
60% дигидрат мочевой кислоты и 40% урицит |
|
7 |
12 |
390 |
80% урицит и 20% дигидрат мочевой кислоты |
|
8 |
13 |
196 |
|
|
9 |
18 |
384 |
90% урицит и 10% дигидрат мочевой кислоты |
|
10 |
25 |
210 |
|
|
11 |
30 |
282 |
|
|
Средняя плотность конкрементов НU |
286,9 |
||
Таблица 3. Состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 мес.
|
№ п/п |
пациент № |
Плотность конкрементов |
Плотность конкрементов после лечения |
Степень снижения плотности конкрементов |
Состав конкрементов (РФА) |
|
1 |
3 |
420 |
300 |
120 |
дигидрат мочевой кислоты, около 90%, немного урицита, около 10%; урицит 90% и урат аммония 10%, возможна примесь дигидрата мочевой кислоты |
|
2 |
5 |
484 |
320 |
164 |
|
|
3 |
9 |
388 |
240 |
148 |
урицит и немного дигидрата мочевой кислоты, возможны следы урата кальция |
|
4 |
14 |
226 |
136 |
90 |
урицит |
|
5 |
15 |
290 |
150 |
140 |
|
|
6 |
16 |
328 |
180 |
148 |
80% урицит и 20% дигидрат мочевой кислоты |
|
7 |
21 |
324 |
220 |
104 |
|
|
8 |
22 |
388 |
234 |
154 |
|
|
9 |
23 |
412 |
303 |
109 |
|
|
10 |
28 |
340 |
310 |
30 |
|
|
11 |
29 |
360 |
308 |
52 |
|
|
Средняя плотность конкрементов НU |
360 |
245,5 |
|||
|
Средняя степень снижения плотности конкрементов |
114,5 |
||||
ность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 месяца, представлены в таблице 2.
Исходный состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 месяцев, представлены в таблице 3.
Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов, представлены в таблице 4.
Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворения конкрементов, представлены в таблице 5. Для данных пациентов характерна относительно высокая плотность конкрементов и низкая степень снижения плотности конкрементов.
Как видно из таблиц 2-5, наилучшие результаты отмечены при литолизе монофазных мочекислых конкрементов. С возрастанием плотности конкрементов снижается доля пациентов с успешным литолизом и удлиняются сроки процесса растворения.
В таблице 6 представлена динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратную смесь Блема-рен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения).
Как видно из таблицы, в процессе лечения плотность конкрементов существенно снижалась, в среднем на 89 ед. НU (31,6%).
При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов при проведении терапии цитратным препаратом Блемарен у всех пациентов, при этом плотность камней по данным МСКТ у всех пациентов с успешным литолизом составляла менее 500 НU.
На рисунке 1 представлена зависимость между средней плотностью конкрементов и результа-
Рис. 1. Зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза
Таблица 4. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов
|
№ п/п |
пациент № |
Плотность конкрементов |
Плотность конкрементов после лечения |
Степень снижения плотности конкрементов |
Состав конкрементов (РФА)* |
|
1 |
11 |
510 |
450 |
60 |
дигидрат мочевой кислоты 85-90% и 10-15% апатита |
|
2 |
17 |
524 |
518 |
6 |
дигидрат мочевой кислоты 50% и апатит 50% |
|
3 |
19 |
530 |
450 |
80 |
урицит и 5-10% вевеллита (моногидрата оксалата кальция); после 800 °С – остаток около 5–10%, оксид кальция |
|
4 |
20 |
580 |
510 |
70 |
урицит и 10% вевеллит (моногидрат оксалата кальция)+урат кальция5% |
|
5 |
24 |
580 |
510 |
70 |
85% урицит+и 15% вевеллит (моногидрат оксалата кальция) |
|
6 |
26 |
536 |
477 |
59 |
дигидрат мочевой кислоты 85% + ведделит 5% +апатит 10% |
|
Средняя плотность конкрементов НU |
543,3 |
485,8 |
|||
|
Средняя степень снижения плотности конкрементов |
52,5 |
||||
|
Таблица 5. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворение конкрементов |
|||||
|
№ п/п |
пациент № |
Плотность конкрементов |
Плотность конкрементов после лечения |
Степень снижения плотности конкрементов |
Состав конкрементов (РФА)* |
|
1 |
8 |
524 |
518 |
6 |
дигидрат мочевой кислоты 50% и апатит 50% |
|
2 27 390 |
387 |
3 |
60% урицит и 40% урат натрия |
|
Средняя плотность конкрементов НU 457 |
452,5 |
||
|
Средняя степень снижения конкрементов |
плотности |
4,5 |
Таблица 6. Динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратный препарат Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения)
|
№ п/п |
пациент № |
Плотность конкрементов до лечения (HU) |
Плотность конкрементов после 6 мес. лечения (HU) |
Степень снижения плотности конкрементов(HU) |
|
1 |
3 |
420 |
300 |
120 |
|
2 |
5 |
484 |
320 |
164 |
|
3 |
8 |
524 |
518 |
46 |
|
4 |
9 |
388 |
240 |
148 |
|
5 |
11 |
510 |
450 |
60 |
|
6 |
14 |
226 |
136 |
90 |
|
7 |
15 |
290 |
150 |
140 |
|
8 |
16 |
328 |
180 |
148 |
|
9 |
17 |
524 |
518 |
6 |
|
10 |
19 |
530 |
450 |
80 |
|
11 |
20 |
580 |
510 |
70 |
|
12 |
21 |
324 |
220 |
104 |
|
13 |
22 |
388 |
234 |
154 |
|
14 |
23 |
412 |
303 |
109 |
|
15 |
24 |
580 |
510 |
70 |
|
16 |
26 |
536 |
477 |
59 |
|
17 |
27 |
390 |
387 |
3 |
|
18 |
28 |
340 |
310 |
30 |
|
19 |
29 |
360 |
308 |
52 |
|
Средняя плотность конкрементов НU |
432 |
343,2 |
||
Средняя степень снижения плотности конкрементов 87 (31,6%)
тами литолиза (степень и сроки растворения конкрементов).
Наше исследование также выявило прямо пропорциональную Средняя степень снижения плотности конкрементов в процессе литолиза (HU)
онкрементов в процессе литолиза зависимость между средней степенью снижения плотности конкрементов в процессе лечения и результатами литолиза, то есть степенью и сроками растворения конкрементов (рис. 2).
ВЫВОДЫ
Резюме:
Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире и ее ежегодным ростом во многих странах. В последние годы наблюдается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза, что связано с изменением характера питания и образа жизни. Целью нашего исследования было изучить эффективность нисходящего литолиза цитратными смесями и динамику плотности мочекислых и смешанных конкрементов.
Материалы и методы. Нами проведено исследование группы из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте 27-64 лет) с мочекислым нефролитиазом. Все больные получали цитратную смест (Блемарен) в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1, 5 – 2 таблеток 3 раза в день. Для коррекции гиперурикемии и/или гиперурикурии назначался аллопуринол 100 мг 1-2 раза в день.
Результаты. Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента. Из них у трех больных камни уменьшились и отошли с мочой самостоятельно. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена зависимость эффективности растворения конкремента от его размера. В исследуемой группе нами также изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности конкрементов и состав конкрементов по данным рентгенофазового анализа.
Выводы. При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов на фоне терапии цитратными смесями у всех пациентов. Получено полное растворение камней у 73,3% пациентов, при этом следует отметить, что плотность камня у них составляла менее 500 НU.
Список литературы Эффективность применения цитратной смеси "Блемарен" при мочекислом нефролитиазе
- Yasui T, Ando R, Okada A. Et al. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo. 2012. Vol. 58, (12):697-701.
- Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики.//Экспериментальная и клиническая урология. 2014; (2):2-12
- Gutman AB, Yu TF. Uric acid nephrolithiasis. Am J Med 1968; 45: 756.
- Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Uric acid dihydrate as urinary calculus component. Invest Urol 1975; 12: 405.
- Scholz D, Schwille PO, Ulbrich D. et al. Composition of renal stones and their frequency in a stone clinic: relationship to parameters of mineral metabolism in serum and urine. Urol Res 1979; 7: 161.
- Grenabo L, Hedelin H, Pettersson S. The severity of infection stones compared to other stones in the upper urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1985; 19: 285.
- Константинова О.В., Шадеркина В.А. Эпидемиологическая оценка мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(1): 11-14
- Скнар В. А., Абоян И.А., Шукаев И.Л., Павлов С.В., Золотухин Д.А. Исследование состава 2200 мочевых конкрементов с использованием усовершенствованного рентгенофазового анализа: наш опыт. Материалы 1-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ «Актуальные вопросы урологии», С-Пб. 2015.с. 111
- Spivacow FR, Del Valle EE, Lores E. et al. Kidney stones: Composition, frequency and relation to metabolic diagnosis., Medicina 2016;76(6):343-346
- D’Alessandro M., Gennaro G., Tralongo Pet al. Fourier Transform Infrared Analysis of Urinary Calculi and Metabolic Studies in a Group of Sicilian Children, Iranian J Kid Dis. 2017;(3)209-216
- Пытель Ю.А. Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз, Москва, Медицина, 1995. 90 с.
- С.Х. Аль-Шукри, М.Н. Слесаревская, И.В. Кузьмин. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза, Урология. 2016;(2): 23-27
- Слесаревская М. Н., И. В. Кузьмин, Аль-Шукри С. Х. Литолитическая терапия мочекаменной болезни. Урологические ведомости 2015;(1):112-11319.
- Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Кузьмичева Г.М. Современные аспекты цит-ратного литолиза. Эффективная фармакотерапия, 2017; 24,С. 10-12.
- Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие, 2004;4. С. 20-24.
- Чистик Т. Цитратная терапия в амбулаторной практике мочекаменной болезни: фокус на Блемарен®. Почки 2015; 4 (14): 71-74.
- Глыбочко П.В, Блюмберг Б.И., Основин О.В., Солдатенко М.В., Россоловский А.Н., Максимова А.В, Влияние плотности и размера конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии на аппаратах Дорнье компакт Дельта и Сонолит. Саратовский научно-медицинский журнал, 2011;7,(S2):208.
- Neisius A, et al. Shock wave lithotripsy: the new phoenix? World J Urol 2015 Feb; 33 (2): 213-221.
- Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. Руденко В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. Урология и нефрология 2002;(4):20-23
- Чехонацкая М.Л., Россоловский А.Н., Бобылев Д.А. Взаимосвязь показателей плотности и размеров конкрементов у больных нефролитиазом с эффективностью лечения методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, Саратовский научно-медицинский журнал, 2017;13(1):77-81
- Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. -Урология 2002;(4):20-23
