Эффективность применения инфракрасной лазеркоагуляции хориоретинальных дегенераций в лечении воспалительных зон на крайней периферии сетчатки (клиническое наблюдение)

Периферический увеит, известный еще под названиями промежуточный увеит, pars planitis , хронический циклит, базальный увеит, - это хроническое воспалительное заболевание периферического отдела сетчатки и плоской части цилиарного тела. В классическом варианте под периферическим увеитом подразумевают состояние, при котором в зоне поражения имеется «снежная насыпь» [1]. Все остальные патологические процессы вдоль зубчатой линии обычно называют дистрофиями: ретинальные кровоизлияния, периферическая ретинальная неоваскуляризация, ретинальные друзы, ретинальные пучки, меридиональные складки, «закрытые бухты», «жемчужины» зубчатой линии, хориоретинальная атрофия, «белая сетчатка» с давлением и без давления, псевдоретинальные разрывы, периферическая цистоидная дегенерация, ретиношизис. В литературе имеется описание клинических проявлений этих заболеваний, гистоморфология, но этиология и патогенез остаются практически не выясненными [2].

Периферические витреохориоретинальные дегенерации (ПВХРД) являются прямым показанием для проведения ограничительной лазеркоагуляции сетчатки в целях профилактики дальнейшего распространения дегенераций и профилактики отслойки сетчатки [3]. Окончательного мнения об этиологии и патогенезе этого заболевания не существует. Однако бессимптомность течения и поздняя обращаемость пациентов (уже с осложнениями в виде отслойки сетчатки или ретиношизиса) затрудняет изучение природы развития данной патологии [4].

Различные формы дистрофических изменений периферии сетчатки у детей с прогрессирующей близорукостью наиболее часто выявляются при миопии средней степени в возрасте старше 14 лет, в половине случаев это «риск»-формы ПВХРД, которые требуют своевременного лазерного лечения [5]. При этом периферический увеит также начинается в возрасте с 5 до 30 лет [6] и в 66 - 80% случаев имеет билатеральный характер поражения [4]. Начинается он обычно бессимптомно, либо с маловыраженной симптоматикой в виде астенопии, плавающих «мушек» перед глазами, затуманивания зрения, покраснения глаз. Как периферический увеит, так и ПВХРД чаще всего обнаруживается в молодом возрасте, однако диагностика данного состояния затруднена в связи с недостаточным объемом исследования: патологическое состояние визуализируется при осмотре глазного дна со склерокомпрессией, в то время как использование стандартной офтальмоскопии позволяет обнаружить изменения только в экваториальной зоне. Это привело к формированию у практикующих врачей ошибочного мнения, что основная масса изменений находится в верхневисочном квадранте экваториальной зоны глазного дна [7]. При этом в рассмотрении структуры формирования первичных регмато-генных отслоек сетчатки ПВХРД («решетчатая» дегенерация сетчатки, «след улитки», периферическая ретинальная экскавация, витреоретинальная дегенерация в виде «хлопьев снега», хориоретинальные рубцы и др.) занимают первое место [8, 3].

Довольно часто периферический увеит может вести к развитию цистоидной макулярной дегенерации [9]. В этих случаях тщательная офтальмоскопия со склерокомпрессией всегда подтверждает наличие периферического увеита с различными его проявлениями. Несмотря на то, что зачастую оба процесса протекают в одном и том же глазу, активное лечение предпринимается только при появлении перечисленных осложнений pars planitis.

На сегодняшний день полноценной схемы лечения периферического увеита нет. Применяют кортикостероиды, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты, но кортикостероиды остаются основным препаратом. Лечение заключается как в субтенонеальном введении препарата, так и при приеме внутрь. Улучшение проявляется медленно, клетки в стекловидном теле могут постепенно исчезать, но отмена препаратов снова ведет к обострению процесса [10]. Смысл лечения заключается не в том, чтобы полностью убрать «снежную насыпь», а в том, чтобы предотвратить развитие циклитиче-ской мембраны с отслойкой сетчатки и пытаться предупредить развитие цистоидного макулярного отека. Наиболее благоприятный эффект в данном случае имеет субтенонеальное введение пролонгированных стероидов. Местное введение стероидов предпочтительнее системного назначения из-за меньшего побочного эффекта. Кортикостероиды могут провоцировать развитие катаракты, что требует постоянного контроля за состоянием офтальмологического статуса пациента [11].

Ретробульбарные и субконъюнктивальные инъекции менее эффективны, поскольку они доставляют препарат более отдаленно от макулярной зоны. Если субтенонеальные инъекции не эффективны и начинает развиваться стероидная глаукома, можно перейти к приему преднизолона внутрь. Внутривенная пульс-терапия преднизолоном также может иметь положительный результат [12].

Нами был проведен анализ пациентов, обратившихся со снижением зрительных функций на фоне развития макулярного отека при периферическом увеите. Все они получали стандартное лечение и были пролеченны по поводу ПВХРД с помощью лазеркоагуляции

Цель - оценить эффективность лазеркоагуляции периферических витреоретинальных дегенераций сетчатки у пациентов с периферическим увеитом, осложненным макулярным отеком сетчатки.

Материалы и методы

Клинические исследования проведены среди 60 пациентов (60 глаз) с макулярным отеком, развившимся на фоне периферического увеита. У большинства больных в анамнезе выявлялись жалобы на периодические покраснения глаз, сухость или, наоборот, избыточное слезотечение, чувство засоренности и дискомфорта в глазах. Все больные были неоднократно пролечены по поводу хронического конъюнктивита или блефаро-конъюнктивита.

В зависимости от наличия или отсутствия ПВХРД и вида лечения, пациенты были разделены на 2 группы – основную и сравнения.

Среди 31 пациента (31 глаз) основной группы было 19 мужчин (61,3%) и 12 женщин (38,7%). Средний возраст пациентов составил 24±3,8 лет. При офтальмоскопии крайней периферии сетчатки со склерокомпрессией у пациентов наряду с диффузным отеком сетчатки выявлены следующие формы ПВХРД: «решетчатая» дегенерация – 13 глаз, дегенерация по типу «след улитки» – 9, ретинальные разрывы «с крышечкой» – 7 и витре-альные тракционные пучки – 2 (рис. 1).

Рис. 1. Структура ПВХРД у пациентов основной группы

Пациентам данной группы, наряду с традиционным консервативным лечением (системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов), выполнялась лазеркоагуляция вокруг участков ПВХРД.

Лазеркоагуляция сетчатки на крайней периферии глазного дна выполнялась бесконтактным методом на приборе Аллод-1-Алком (лазерный коагулятор совмещен с налобным бинокулярным офтальмоскопом) со склерокомпрессией. Под визуальным контролем с использованием линзы +20,0 D каждому пациенту в индивидуальном порядке подбиралась мощность лазерного излучения для получения коагулятов II–III степени по L´ Esperance на крайней периферии глазного дна (вблизи зубчатой линии сетчатки). Мощность и длительность импульсов задавались на панели управления лазерного блока. Средние параметры лазер-коагуляции составляли: диаметр пятна - 100 - 350 мкм, мощность – 0,4 - 0,8 мВт, экспозиция импульса – 0,2 - 0,4 сек. Частота повторения импульсов составляла 0,2 - 1 Гц. Общее количество коагулятов – 200 - 400, в зависимости от распространенности и площади дегенеративных изменений на глазном дне.

Среди 29 пациентов (29 глаз) группы сравнения было 16 мужчин (55,1%) и 13 женщин (44,9%). Средний возраст пациентов составил 25±4,0 лет. При офтальмоскопии со склеро-

Таблица 1

Частота встречаемости вариантов миопической рефракции у обследованных пациентов

Офтальмологическая патология Основная группа Группа сравнения Миопия слабой степени 6 (19,4%) 7 (24,1%) Миопия средней степени 4 (12,9%) 3 (10,3%) Миопия высокой степени 7 (22,5%) 5 (17,2%) компрессией был выявлен отек сетчатки, также встречались участки диспигментации и микрокистозная дегенерация.

Варианты миопической рефракции пациентов обеих групп представлены в (табл. 1). Учитывая наличие у пациентов макулярного отека, оценка эмметропической, гиперметропической рефракции и астигматизма ввиду их лабильности не проводилась.

Результаты исследования

Клиническая картина заболевания у всех обследованных пациентов на момент обращения имела сходные черты. Выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживались отек сетчатки, многочисленные патологические рефлексы (рис. 2).

Рис. 2. Б-ной К., 25 л. Диагноз: макулярный отек сетчатки на фоне периферического увеита. Состояние глазного дна на момент обращения

Фовеальный рефлекс при этом отсутствовал. Наличие отека сетчатки макулярной области подтверждалось результатами ФАГ. В позднюю фазу исследования у пациентов наблюдался выход красителя из парафовеальных капилляров (рис. 3).

Рис. 3. Б-ной К., 25 л. Диагноз: макулярный отек сетчатки на фоне периферического увеита. Поздняя фаза флюоресцентной ангиографии до начала лечения

На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склероком-прессией были диагностированы признаки хронического воспаления различной степени тяжести. Основные клиникоморфологические формы периферического увеита, выявленные у пациентов обеих групп, представлены в табл. 2.

Сравнительный анализ результатов лечения выявил значительную эффективность лазеркоагуляции сетчатки крайних отделов глазного дна в комплексном лечении макулярного отека на фоне периферического увеита.

Положительная динамика офтальмоскопической картины в виде постепенной резорбции отека сетчатки макулярной области и уменьшения числа патологических рефлексов в заднем полюсе глазного яблока отмечалась у всех пациентов основной группы уже в течение первых 3-х дней после проведения лазерного лечения. Полное разрешение макулярного отека и восстановление прозрачности ретинальной ткани в централь-

Таблица 2

Клинико-морфологические формы периферического увеита у обследованных пациентов

Группы больных	Формы периферического увеита
	«Ползучая» дистрофия пигментного эпителия	«Белая» сетчатка с/без склеро-компрессии	Пристеночные экссудаты стекловидного тела
Основная	9 (29%)	14 (45,2%)	8 (25,8%)
Сравнения	8 (27,6%)	13 (44,8%)	8 (27,6%)

Рис. 4. Б-ной К., 25 л. Диагноз: макулярный отек сетчатки на фоне периферического увеита. Состояние глазного дна на 10-й день после лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки

В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе. Через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы увеличился по сравнению с исходными данными на 90%, у больных группы сравнения – на 80%, через 21 день – на 93% и 88,5% соответственно. При этом к окончанию курса лечения острота зрения у пациентов основной группы составила 0,9 - 1,0, в то время как у пациентов группы сравнения – 0,7 - 0,8.

В течение всего периода наблюдения отмечено также улучшение состояния центральных отделов поля зрения у больных обеих групп. До начала лечения у всех пациентов выявлялась центральная относительная скотома (табл. 4).

Однако уже через 7 дней после лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки у пациентов основной группы площадь скотомы уменьшилась в 5,7 раза и в дальнейшем не определялась (табл. 4). У пациентов группы сравнения через 7 дней от начала лечения площадь относительной скотомы уменьшилась лишь в 1,2 раза, через 14 дней – в 2,1 раза и через 21 день – в 4,7 раза от исходного уровня.

ных отделах глазного дна наблюдалось в течение 7 - 10 дней (рис. 4), что согласуется с результатами исследования зрительных функций (визометрия, кампиметрия) и данными оптической когерентной томографии заднего сегмента глаза.

У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное – в течение 14 - 20 дней – уменьшение отека сетчатки макулярной области, полное же восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна происходило лишь к концу месяца от начала курса консервативного лечения.

Согласно результатам клинического исследования, применение предложенного метода лечения макулярного отека на фоне периферического увеита положительно отразилось на состоянии зрительных функций (табл. 3) у пациентов основной группы.

На момент обращения острота зрения у больных обеих групп составляла в среднем 0,1 - 0,3. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы повысился на 82,5%, в то время как у пациентов группы сравнения - лишь на 20% (табл. 3).

Таблица 3

Динамика остроты зрения обследованных пациентов в зависимости от вида лечения, (M±m)

Группы больных	Сроки наблюдения
	До лечения	Через 7 дн.	Через 14 дн.	Через 21 дн.
Основная	0,2±0,02	0,4±0,02✳	0,7±0,02✳	0,9-1,0±0,01✳
Сравнения	0,1±0,02	0,1±0,02✳✳	0,4±0,02✳	0,7-0,8±0,02✳

Примечание: ^✳ - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01,

^{✳ ✳} - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M – выборочное среднее значение, m – ошибка среднего.

Таблица 4

Динамика величины центральной относительной скотомы в зависимости от вида лечения (M±m)

Группы больных	Сроки наблюдения
	До лечения	Через 7 дн.	Через 14 дн.	Через 21 д.
основная	23,08º±2,64	4,15º±0,75✳	―	―
сравнения	22,44º±2,36	17,89º±1,42✳✳	10,43º±1,35✳	5,12º±0,67✳

Примечание: ^✳ - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01,

^✳✳ - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M – выборочное среднее значение, m – ошибка среднего.

Согласно результатам ОКТ (табл. 5), восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее более быстрыми темпами у больных основной группы.

Так, например, через 3 дня после лазерного лечения толщина сетчатки в центральных отделах у пациентов основной группы уменьшилась на 19,1%, в то время как у пациентов группы сравнения – лишь на 2,4%. Через 7 дней данный показатель уменьшился на 27,9% и 6,2% от исходного уровня соответственно. Спустя 14 дней от начала лечения толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась на 32,8%, у пациентов группы сравнения – на 14,8% от исходного уровня, через 21 день – на 33,6% и 21,6% соответственно (табл. 5).

Наряду с функциональным улучшением после ла-зеркоагуляции вокруг ПВХРД, больные субъективно отмечали значительное уменьшение дискомфорта со

Таблица 5

Динамика толщины сетчатки при макулярном отеке в зависимости от вида лечения, (M±m)

Группы больных	Сроки наблюдения
	До лечения	Через 3 дн.	Через 7 дн.	Через 14 дн.	Через 21 дн.
Основная	372±14,5	301±14,8✳	268±12,8✳	250±12,9✳	247±12,8✳
Сравнения	370±14,8	361±15,1✳✳	347±13,6✳✳	315±12,9✳	290±12,9✳

Примечание: ^✳ - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,01,

^✳✳ - уровень значимости различий по сравнению с исходными данными p<0,05, M – выборочное среднее значение, m – ошибка среднего.