Эффективность применения когнитивной ремедиации при лечении шизофрении (клинический случай)

Наряду с общепринятым делением симптомов шизофрении на позитивные и негативные, в последние десятилетия сформировалось новое исследовательское направление, которое рассматривает в качестве третьей группы проявлений данного заболевания когнитивные симптомы. Нейрокогнитивный дефицит влияет на формирование позитивной и негативной психопатологической симптоматики и во многом определяет прогноз развития заболевания и стратегию лечебных мероприятий [1]. В отечественной психиатрической школе исследованию когнитивных функций у больных шизофренией уделялось большое внимание, акцент делался на исследование памяти, внимания и мыслительных процессов [2]. Как было показано в ряде публикаций, нейрокогни-тивный дефицит и нарушение социального функционирования присущи не только пациентам с шизофренией, но и их родственникам [3, 4].

Известно, что показатели когнитивного функционирования зависят от стадии заболевания, его длительности и типа течения [5]. Однако долгое время не существовало единого инструмента для обследования, который бы охватывал большинство высших психических функций, в том числе их качественные и количественные аспекты: память, внимание и исполнительские навыки.

Несмотря на разрозненные литературные данные о проявлении когнитивных нарушений при шизофрении, лонгитюдные исследования отражают статистически значимое снижение рабочей памяти и скорости переработки информации у лиц с первым эпизодом и лиц, входящих в группу риска и впоследствии перенесших психотический эпизод [6, 7]. Эти функции тесно взаимосвязаны между собой и оказывают влияние друг на друга. Так, из-за нарушений внимания и памяти часто снижаются продуктивность мышления и скорость переработки информации.

Невозможность оперировать нужной информацией, сниженный объем запоминания, трудности переключения и сосредоточения внимания оказывают воздействие на исполнительскую функцию, которая включает высшие когнитивные процессы в виде планирования, гибкости познавательного процесса и контроля поведения. Как следствие, нарушается социальная адаптация, затрудняется принятие решений на уровне восприятия и обработки информации, снижается возможность вести трудовую деятельность.

С появлением новых методов исследования появилась возможность более детального изучения отдельных процессов мышления. Использование батареи тестов «Краткая оценка когнитивных функций у пациентов с шизофренией» (BACS), которая разработана специально для пациентов, страдающих шизофренией, позволяет оценить особенности слуховой, оперативной памяти, внимания, исполнительской и двигательной функций.

Улучшение когнитивных функций происходит под действием лекарственной терапии и когнитивного тренинга [8]. Наиболее эффективным методом восстановления обозначенных нарушений признана когнитивная ремедиация, которая способна усиливать эффект от лечения и должна стать неотъемлемой частью комплексного алгоритма терапии пациентов с шизофренией, особенно на ранних стадиях заболевания [9, 10].

Прежде всего ремедиация направлена на восстановление основных поврежденных когнитивных функций за счет стимулирования обучения. Эффективность данной методики при шизофрении продемонстрировали различные исследования. Так, коллективом авторов во главе с McGurk сделан вывод, что когнитивная ремедиация улучшает внимание, скорость обработки информации, слухоречевую и визуальную память, проблемно-решающее поведение, социальную ко-гницию и общий показатель когнитивного функционирования [11].

Работа по снижению когнитивной дисфункции может проводиться как при помощи компьютеризированных программ, так и наглядного материала в групповом и индивидуальном форматах и представляет собой отработку навыков посредством повторения определенного вида заданий. Существуют различные виды когнитивной ремедиации [5]. В первую очередь в занятия включаются задания на слухоречевую и зрительную память, внимание, языковые, зрительно-моторные навыки, ориентацию, скорость обработки информации, ориентированные на улучшение аудиторной перцепции, когниций, которые используются для решения бытовых проблем, на тренировку по поддержанию профессиональных навыков и др.

Длительность работы варьируется в разных видах терапии. Установлено, что длительная когнитивная ремедиация определяет лучший результат, а систематическое воспроизведение информации эффективнее стратегий коучинга [8].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показать эффективность применения когнитивной ремедиации при лечении шизофрении по материалам анализа клинического случая.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе второго психиатрического отделения НИИ психического здоровья в соответствии с этическими принципами Хельсинкской Декларации ВМА и «Правилами клинической практики в Российской Федерации». От пациента получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Объект исследования

Пациент К, 23 года, поступил в стационар клиники НИИ психического здоровья в марте 2023 г. в сопровождении родителей с жалобами на нарушение поведения и раздражительность в отношении родителей.

РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ

Из анамнеза. Наследственность отягощена по материнской линии: двоюродная сестра матери имеет инвалидность по психо-МСЭ в связи с умственной отсталостью, бабушка по материнской линии страдает деменцией с бредовой симптоматикой. Беременность матери протекала без особенностей, роды затяжные с асфиксией плода, проведено кесарево сечение по неотложным показаниям, 6 баллов по шкале Апгар (умеренная асфиксия). В течение первого года жизни пациент наблюдался неврологом, патологии не выявлено, развивался в соответствии с возрастом. Воспитывался в полной, социально благополучной семье, по типу гиперопеки со стороны матери.

Посещал ДДУ, где отличался малообщитель-ностью, ограничением контактов с окружающими и застенчивостью, воспитатели называли его «своеобразным» ребенком, так как больше любил проводить время в одиночестве, тяготился общением со сверстниками.

С детского возраста часто болел простудными заболеваниями, в возрасте 5 лет перенес серозный вирусный менингит, ЧМТ без потери сознания, дважды проводилось хирургическое лечение под общим наркозом по поводу фурункулеза, отмечались единичные случаи энуреза и снохождения.

В школу пошел с 7 лет, учился без прилежания, отличался рассеянностью: «мог решить сложную математическую задачу, но записать решение задачи в тетради по русскому языку». В старших классах принимал участие в олимпиадах по математике и биологии, пробовал писать стихи, занимался спортом.

В возрасте 11 лет в связи с переменой места работы отца семья переехала в Тюмень, переживал из-за переезда в другой город, к пребыванию в новом школьном коллективе адаптировался тяжело, усилилась закрытость от контактов.

В подростковом возрасте разработал для себя систему закаливания: уходил на многокилометровую прогулку без верхней одежды при температуре воздуха +5°С, лежал в ванне с холодной водой, но, прочитав о возможном воспалении почек от переохлаждения, «закаливание» прекратил. Многократно соблюдал разные диеты (голодание, вегетарианство), которые составлял самостоятельно на основе интерпретации многочисленной информации из интернет-сайтов. Во время обучения в 11 -м классе стал проявлять агрессию в адрес матери, из-за испытываемой обиды и раздражения кричал, разбивал мебель.

После окончания школы поступил в Тюменский университет на специальность «юриспруденция». Новый учебный материал усваивал достаточно хорошо. С появлением интереса к IT-технологиям прервал обучение и взял академический отпуск, дистанционно начал обучаться по новой специальности, но быстро охладел к программированию и вскоре учебу забросил.

В 18 лет впервые ушел из дома (в последующем совершил 6 повторных побегов из дома), в поисках родители обратились в полицию, ночевал один в лесу, наутро вернулся сам. В полиции объяснил свой поступок тем, что «хотел поэкспериментировать с выносливостью», «пытался понять, смогу ли преодолеть свой страх», «занимался личностным ростом и духовным развитием». По инициативе сотрудников ОВД и настоянию родителей впервые обратился за помощью к психиатру, поставлен диагноз «Шизотипическое расстройство» (F21). Рекомендованную психофармакотерапию принимать отказывался. В последующем усилилась вербальная агрессия по отношению к родителям, по их инициативе стал проживать отдельно, собирал компании приятелей для развлечений, из-за практически ежедневного шума в квартире к участковому поступали жалобы от соседей. Круг интересов был ограничен изучением возможностей собственного организма, принимал алкоголь с целью «развития печени и сознания». Со слов пациента, в состоянии алкогольного опьянения «сознание становилось расторможенным», чувствовал «прилив энергии», охотно занимался бытовыми делами, «заставлять себя не требовалось». Решил употребить в пищу плющ, содержащий токсичные сапонины, который специально вырастил на приусадебном участке. Так как не был уверен в его безопасности, оставил родителям записку о самоубийстве.

В августе 2020 г. впервые был госпитализирован в психиатрический стационар, выписан с улучшением. Рекомендована поддерживающая терапия: рисперидон 4 мг/сут, лития карбонат 900 мг/сут. Состояние было удовлетворительным, продолжил обучение. В апреле 2021 г. прекратил прием поддерживающей терапии (родители уехали в отпуск на месяц), отказался от стандартных гигиенических процедур, не ухаживал за кошкой. После возвращения родителей вновь стал раздражительным, не управлял эмоциями. Считал, что «старые и глупые» родители мешают жить. Забросил учебу, с целью повышения работоспособности принимал кофеинсодержащие препараты. По настоянию родственников повторно госпитализирован в психиатрический стационар, выписан без улучшения. В июле 2021 г. впервые госпитализирован в клиники НИИ психического здоровья ТНИМЦ.

В психическом состоянии: внешний вид эксцентричный, чудаковатый. Неряшлив. Волосы длинные, слипшиеся, несвежие. Моторика вычурная. Периодически раскачивается, сидя на стуле. Выражение лица индифферентное, мимическая игра отсутствует, эмоциональный резонанс снижен. Речь витиеватая, со сложным построением фраз, голос маломодулированный. Выражены нарушения темпа и целенаправленности мышления, расстройства мышления (рассуждательство, резонерство, соскальзывания, паралогичность), которые существенно затрудняют контакт с пациентом.

Жалуется, что «может сидеть на стуле не более 5 часов», далее поясняет, что «в противном случае потеряет сознание из-за прилагаемых волевых усилий, необходимых для поддержания себя в сидячем положении». Других жалоб фактически не предъявляет. При этом рассказывает, что «люди считают его систему вести диалог неадекватной и странной», а он считает это проблемой других. Важным затруднением для себя предполагает трудности в сосредоточении: из-за переутомления «сложно долго заниматься каким-то одним делом», приходится заставлять себя. Высказывает вычурные наукообразные идеи относительно голодания и закаливания, «физического и духовного развития», являющиеся, по сути, эклектикой из различных общеизвестных методик. Тут же, не замечая противоречий, утверждает: «Я не доверяю исследованиям, например, об очищении организма: они не научны». К своим поступкам и болезни не критичен.

Психический статус: психопатоподобный тип личности с поведенческими нарушениями и выраженными специфическими расстройствами во всех сферах психической деятельности.

По результатам патопсихологического обследования у пациента не обнаружены нарушения памяти и внимания. В мышлении отмечаются нарушения в виде резонерства, вычурности, эксцентричности, соскальзываний на латентные связи. Пациент испытывает трудности в соблюдении социальных норм и правил.

Выставлен диагноз: шизотипическое расстройство. На фоне медикаментозной терапии (рисперидон 4 мг/сут, карбонат лития 1200 мг/сут) стал спокойнее воспринимать проблемы и окружающую обстановку, упорядочились мышление и поведение. Зимой 2022-2023 гг. стал читать литературу по своему заболеванию, испытывал тревогу, что заболеет шизофренией, понял, что приём карбоната лития негативно влияет на потенцию, в связи с чем прекратил прием поддерживающей терапии. В результате состояние резко ухудшилось: вновь появились агрессия и обида в отношении родителей, рассеянность, неустойчивость внимания, невозможность сконцентрироваться, бессонница. В сопровождении матери обратился за психиатрической помощью, назначена терапия: зуклопентиксол депо 200 мг 1 р/3 нед, карбамазепин 600 мг/сут. Однако сохранялось вычурное поведение, высказывал желание в будущем «преодолеть болезнь и стать сверхчеловеком», обучение в институте продолжить не смог, сообщал, что «весь мир - галлюцинация», возобновились идеи обвинения по отношению к родителям, сохранялась бессонница: «моя сонная активность происходит с трудом, через раз».

В июле 2022 г. госпитализирован в клиники НИИ психического здоровья ТНИМЦ. На фоне лечения рисперидоном 6 мг/сут стал более спокойным, однако критика к своему состоянию не сформировалась, настоял на выписке. Было рекомендовано: вальпроевая кислота 1000 мг/сут, рисперидон 4 мг/сут внутрь, рисперидон конста 37,5 мг в/м 2 раза в месяц. После выписки практически сразу отказался от приема назначенных препаратов. С ноября 2022 г. вновь появилась агрессивность. В январе 2023 г. с целью повышения «жизненной энергии» принял несколько капсул с мухомором, которые заказал через интернет. На фоне приема отмечались спутанность сознания и зрительные галлюцинации. Был госпитализирован в токсикологическое отделение, в дальнейшем переведен в Тюменскую психиатрическую больницу, где предъявлял жалобы на снижение работоспособности, тревогу в течение дня, ощущал «пристальные косые взгляды прохожих». Высказывал опасения, что необдуманно сказал «что-то не то, и за ним придет полиция», был фиксирован на теме «осознанности и понимания мира, тренировки воли»: принимал кофе в больших количествах, держал горячую кружку в руках до появления ожогов, разбивал вареные яйца о лобную область для «закаленности черепа». 13 марта 2023 г. по инициативе родителей госпитализирован в клиники НИИ психического здоровья ТНИМЦ, 07.04.2023 г. выписан с диагнозом: геб-ефренная шизофрения, непрерывный тип течения с нарастающим дефектом.

Психический статус: на беседу приходит по приглашению, соединяет ладони вместе и приветствует врача, потупив взгляд, нелепо улыбается. Выглядит старше паспортного возраста, носит бороду и усы, прическа неаккуратная, выглядит неряшливо, чудаковато. В течение беседы меняет позу. Мимическая игра выразительная, гиперболизирована в виде резкой перемены выражения лица, гротескно хмурит брови при непонимании вопроса, во время беседы встает и размахивает руками. Пантомимика ярко выражена, манерная. Голос удовлетворительной модуляции с неестественными паузами в предложениях. Речь вычурная, витиеватая, с напором, склонен к бесплодному мудрствованию. Не способен воспроизводить информацию в хронологическом порядке, часто перескакивает с одной темы на другую без видимой причины. Жалуется на снижение работоспособности, «дереализацию», проявляющуюся в виде «пелены», тревожность в течение дня, «паранойю».

Отмечается фрагментарная метафизическая интоксикация, фиксирован на теме «осознанности, понимания мира», неоднократно возвращался во время беседы к этой тематике. В ходе беседы удалось выяснить, что периодически видел «увеличение сигареты на 6 сантиметров» во время курения, слышал звуки тихого голоса извне, зовущего по имени. «Когда ложусь спать, представляю, что свободно путешествую между мирами, проникаю из одного в другой». «Хочу пойти пешком через тайгу, взяв с собой меч, если что, с его помощью буду обороняться от медведей». Память на недавние события сохранена. Критикопрогностические способности формальны.

В отделении поведение характеризуется нецеленаправленной деятельностью, в палате может резко встать и начать делать зарядку, отжимания. Ходил по отделению с тяжелым рюкзаком, объяснял, что тренирует мышцы для выносливости.

Психический статус квалифицируется полиморфным синдромом с выраженными специфическими изменениями в ассоциативной сфере (резонерство, соскальзывания, аморфность, паралогичность, метафизическая интоксикация) с фрагментарными идеями отношения, обманами восприятия, псевдоневротическими проявлениями, аутистическими бредоподобными фантазиями, психопатоподобными аффективными колебаниями и гебоидной симптоматикой.

Данные лабораторных обследований и осмотров специалистов соматического профиля

По данным электроэнцефалографического исследования отмечаются общие изменения биоэлектрической активности с усилением восходящего активизирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга с преобладанием процессов возбуждения и элементами мелкой ирритации коры головного мозга, косвенные признаки вегетативной лабильности без очаговой патологии и эпилептиформной активности.

Заключение терапевта: хроническая обструктивная болезнь легких в стадии 1, ремиссия дыхательной недостаточности степени 0-1, хронический холецистит в стадии ремиссии, синдром абдоминальной боли.

Осмотр невролога: без очагового поражения ЦНС.

По данным исследования с использованием батареи тестов BACS обнаружены легкие расстройства вербальной и оперативной памяти, функций программирования и контроля, поэтому сделано заключение о наличии первого кластера тяжести нейрокогнитивного дефицита - кластера легких расстройств [12]. Согласно данным субтестов речевой беглости и двигательной функции выявлены умеренные нарушения.

Данные психометрического обследования

При поступлении общий балл по шкале PANSS составил 102, при выписке - 77.

Терапевтическая тактика: препаратом выбора являлся арипипразол 30 мг/сут. Учитывая положительное влияние на когнитивные способности [13], дополнительно назначачен прием лития карбоната, тригексефинидила 2 мг/сут.

Динамика состояния с учетом поведенческого тренинга

С пациентом проведены индивидуальные занятия когнитивной ремедиации с подбором персонального алгоритма методик, направленных на улучшение когнитивных функций, нарушения которых были обнаружены. Сложность заданий варьировалась в зависимости от степени нарушений. Все задания строились по принципу нарастания сложности и повторения. Тренинги акцентировались на улучшении речевой и двигательной беглости. Для восстановления двигательной функции применялись тестовые упражнения: симметричное копирование рисунков, лабиринты, доски Бильгоу, тренажер нейровосьмерка, игры с использованием мелких деталей [14]. Задания для восстановления речевой беглости включали в себя расширение словарного запаса, актуализацию в памяти ранее знакомых единиц речи и решение логических задач, сочинение рассказов с использованием предложенных слов, задания по типу чайнвордов [14, 15, 16, 17, 18].

Опосредованно увеличению скорости обработки информации способствовали задания на память и внимание. В динамике после 6 недель лечения произошло улучшение показателей всех когнитивных функций, наиболее выраженными оказались показатели по развитию речевой беглости (табл. 1).

Таблица1 1. Результаты первичного и повторного исследований познавательных функций по тесту BACS

Показатель	1 -я точка	2-я точка
Вербальная память и заучивание	44	42
Оперативная память	25	23
Двигательный тест с фишками	42	20
Шифровка	55	49
Семантическая и словесная беглость	42	56
Функции программирования и контроля	19	16

Таким образом, в процессе лечения зарегистрирована умеренная положительная динамика в виде снижения отрывочной продуктивной симптоматики, коррекции агрессивного поведения. Хотя пациент стал лучше регулировать эмоциональный настрой, в то же время сохраняются расстройства мышления и волевые нарушения, что обусловлено общей прогредиентностью заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай демонстрирует эффективность персонализированного комплексного подхода в реабилитации больных шизофренией, сочетающего антипсихотическую терапию нейролептиками третьего поколения и техник когнитивной ремедиации с опорой на личностный ресурс. В целом интегрированная индивидуальная маршрутизация не только способна улучшить когнитивное функционирование пациентов, но и предоставляет инструменты для преодоления трудностей и проблем в повседневной жизни, что помогает минимизировать негативное влияние шизофренического процесса на социальное функционирование пациента.