Эффективность применения лизата богатой тромбоцитами плазмы (БОТП) у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ                                                                          ORIGINAL ARTICLE                                                                УДК 616.77.42/.43-001.5-089.15

Competing interest. The authors declare no conflict of interest.

Financing. The study was carried out with the support of the Autonomous Non-profit Organization "Moscow Center for Innovative Technologies in Healthcare", Agreement No. 1603-22/23.

Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary.

Cite as: Titov R.S., Fayn A.M., Ponomarev I.N., Borovkova N.V., Mazhorova I.I., Khamidova L.T., Evgrafov P.G., Vaza A.Yu., Skuratovskaya K.I. Efficacy of using platelet rich plasma lysate in treatment patients with proximal humerus fracture. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2024;14(2):52–59.

Актуальность

Переломы проксимального отдела плечевой кости (ППОПК) составляют до 75 % всех переломов плечевой кости у пациентов старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин и занимают 3-е место по частоте, составляя около 5–7 % от всех переломов у взрослых пациентов [1, 2]. ППОПК оказывают сильное влияние на функцию конечности в ближайшем и отдалённом периодах. Количество таких пациентов постоянно растёт, особенно в старших возрастных группах [3, 4]. Нет единых взглядов на тактику лечения данной травмы, что связано с большим разнообразием переломов и возможных методов их лечения [5–7]. В настоящее время существует много способов фиксации отломков при ППОПК, однако нет определённого алгоритма действий, который позволил бы добиться чёткой анатомической репозиции при любом типе перелома [8–11]. Реабилитация после тяжёлых переломов является трудной задачей в связи с длительно сохраняющимся болевым синдромом. Для облегчения послеоперационного периода используют различные способы: физиотерапевтические процедуры, курсовой приём нестеро-диных противовоспалительных препаратов.

Тромбоциты человека содержат большой объём биологически активных веществ, включая факторы роста и дифференцировки клеток, цитокины, ангио- генные факторы, и способны стимулировать многие репаративные процессы [12–19]. Исходным материалом для получения биопрепаратов выступает богатая тромбоцитами плазма (БоТП), полученная из аутологичной венозной крови пациента. При этом отсутствует стандартная методика получения БоТП для клинического применения. Одной из распространённых форм препарата на основе тромбоцитов человека являются тромбоцитарные лизаты. Тромбоцитарные лизаты получают путём разрушения аутологичных тромбоцитов пациента при низких или ультранизких температурах [14, 20, 21], они могут быть приготовлены из образцов с очень высоким содержанием тромбоцитов, что позволяет получать препараты, насыщенные ростовыми факторами.

Цель работы: определить эффективность применения лизата обогащённой тромбоцитами плазмы у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.

Объект и методы

Нами было проведено рандомизированное проспективное исследование, позволяющее оценить эффективность интраоперационного применения обогащённой тромбоцитами плазмы при остеосинтезе ППОПК. Все оперируемые пациенты (n = 34) были распределены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту и характеру перелома (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в группах по полу и возрасту

Table 1. Distribution of patients in groups by gender and age

Признак	Группа			Статистическая значимость*
	основная 1 (n = 13)	основная 2 (n = 6)	сравнения (n = 15)
Пол (процент женщин)	9/13 (69,2 %)	6/6 (100,0 %)	13/15 (86,7 %)	0,221
Возраст (M, (25–75 процентиль))	62 (650–65)	64 (52–68)	66 (55–69)	0,441

Примечание: * – критерий Хи-квадрат.

В первую группу (основная 1) вошли пациенты, которым в конце оперативного вмешательства вводили лизат БоТП – 13 человек; во вторую (основная 2) – пациенты, у которых использовали БоТП на 14 день от момента оперативного вмешательства; в третью (группа сравнения) вошли пациенты, у которых лизат БоТП не применяли. Оперативное лечение пациентов всех групп проводилось по разработанной нами методике (Патент РФ 2712298 от 28.01.2020). Для объективизации влияния БоТП мы применили ультразвуковой метод исследования (УЗИ). Оценку ультразвуковых параметров проводили через 14 дней, через 1 месяц и через 1,5–2,5 месяца после операции.

Методика оперативного вмешательства

Оперативное лечение производили в первые 4–5 дней после травмы под проводниковой анестезией в положении пациента лёжа на спине. Использовали стандартный дельто-пекторальный доступ. Поочерёдно прошивали сухожилия мышц вращающей манжеты плеча (ВМП) нерассасывающимися нитями (Терилен 5, FiberWire 2 и др.). Сухожилие подлопаточной мышцы прошивали первым, вторым прошивали сухожилие надостной мышцы, третьим – сухожилие подостной мышцы. Далее поочерёдно продевали нити, идущие от сухожилий ВМП через соответствующие отверстия в пластине для проксимального отдела плечевой кости. Пластину позиционировали по проксимальному отделу плечевой кости и фиксировали центральной спицей, а далее – винтами. Проведя проксимальные винты, фиксировали пластину к диафизу кости через овальное отверстие кортикальным винтом 3,5 мм. Следующим этапом производили затягивание и фиксацию нитей к пластине, удаляли центральную спицу и устанавливали дополнительные винты.

Пациентам основной группы 1 в конце операции после тщательного гемостаза проводили инфильтрацию сухожилий мышц вращающей манжеты плеча и насыщение зоны перелома лизатом БоТП.

Методика изготовления БоТП

Лизат аутологичной БоТП изготавливали по оригинальной технологии [22]. Для этого накануне операции у каждого пациента с сохранением стерильности забирали из кубитальной вены 36–40 мл крови в вакуумные пробирки с антикоагулянтом EDTA. Забранную кровь разделяли на компоненты путём центрифугирования пробирок в течение 5 минут с ускорением 300g. Затем всю супернатантную плазму с тромбоцитами аккуратно, с сохранением стерильности, пипеткой отбирали из вакуумных пробирок и переносили в новые стерильные центрифужные пробирки типа Falcon. Далее, для концентрирования тромбоцитов, образцы центрифугировали 17 минут с ускорением 700g. Обеднённую тромбоцитами плазму аккуратно отбирали из центрифужных пробирок таким образом, чтобы с осадком клеток она осталась в количестве, равном 1/10 исходного объёма крови. В оставшейся плазме пипеткой ресуспендировали тромбоциты. В результате получали суспензию с концентрацией тромбоцитов более 1000×109/л (БоТП). Для лизиса клеток БоТП быстро замораживали до –40 °С и медленно размораживали при +2–4 °С. Разрушенные клетки осаждали жёстким центрифугированием, полученный бесклеточный супернатант, насыщенный ростовыми факторами из тромбоцитов, передавали для клинического применения.

Ультразвуковое исследование плечевого сустава

С помощью УЗИ выявляли признаки, которые позволили определить причины ограничения движений в плечевом суставе в послеоперационном периоде, а также провести анализ среди пациентов, у которых использовали БоТП, и группой сравнения. Вычисляли корреляцию полученных результатов с клинической картиной в данных группах. УЗИ выполняли на аппаратах Epiq 5, Epiq 7 (Philips, США) линейными датчиками с частотой 5–12 и 4–18 МГц в серошкальном режиме сканирования, импульсноволновой, цветовой и энергетической допплерографии. Для получения оптимальных ультразвуковых изображений сухожилий и мышц осмотр проводили полипозиционно в пяти проекциях по стандартной методике с измерением толщины и оценкой структуры сухожилий мышц вращающей манжеты плеча: надостной, подостной и подлопаточной, а также сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча [23]. Всем пациентам выполняли билатеральное исследование суставов с оценкой подвижности при функциональных пробах.

Сухожилие надостной мышцы исследовали в продольном (коронарном) срезе и поперечном срезе (рис. 1), сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча – в поперечном и продольном срезе (рис. 2), сухожилие подостной мышцы и сухожилие подлопаточной мышцы – в поперечном срезе (рис. 3).

A

Б

А

Рисунок 1. Эхограмма: А – сухожилие надостной мышцы в коронарной плоскости; Б – сухожилие надостной мышцы в поперечной плоскости

Figure 1. Echogram: A – tendon of the supraspinatus muscle in the coronary plane; Б – tendon of the supraspinatus muscle in the transverse plane

Б

Рисунок 2. Исследование сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в поперечной плоскости: А – установка датчика; Б – эхограмма Figure 2. Examination of the tendon of the long head of the double-headed shoulder muscle in the transverse plane: A – installation of the sensor;

Б – echogram

A

Б

Рисунок 3. Эхограммы: А – сухожилие подлопаточной мышцы; Б – сухожилие подостной мышцы

Figure 3. Echograms: A – the tendon of the scapular muscle; Б – the tendon of the subcostal muscle

Исследование проводили билатерально для сравнения со здоровой стороной, так как у каждого пациента толщина сухожилий вращающей манжеты плеча была различной ввиду конституциональных особенностей, возраста и двигательной активности.

К особенностям УЗИ сухожилий вращающей манжеты плеча у пациентов с переломами проксимального отдела и головки плечевой кости в послеоперационном периоде относили следующие факторы.

Стабилизация костных отломков (за счёт метал-лофиксаторов или образования костной мозоли), а также уменьшения болевого синдрома создаёт условия для оптимального выведения всех необходимых структур для их исследования ультразвуком.

Уменьшение болевого синдрома, уменьшение отёка, рассасывание гематом улучшает возможности визуализации мягкотканных образований.

Большое значение приобретает оценка данных УЗИ в динамике и их сопоставление с клинической картиной.

Производили оценку толщины сухожилий, эхогенность, однородность структуры, расположение нитей в структуре вращающей манжеты плеча у оперированных пациентов, наличие или отсутствие кровотока при цветовом допплеровском картировании (рис. 4) и энергетической допплерографии, наличие или отсутствие жидкостного содержимого в субакромиальной и субдельтовидной сумке.

A

Рисунок 4. Эхограммы: А – поперечное сканирование сухожилия надостной мышцы. Отмечается снижение его эхогенности и неоднородность структуры; Б – наличие васкуляризации в структуре сухожилия надостной мышцы

Figure 4. Echograms: A – transverse scan of the supraspinatus tendon. There is a decrease in its echogenicity and heterogeneity of the structure; Б – the presence of vascularization in the structure of the supraspinatus tendon

Б

Первичное исследование выполняли на 14-е сутки после операции, повторное – через 1 месяц, третье – через 1,5–2,5 месяца от момента операции. Пациентам группы сравнения, которым не вводили БоТП, на 14 сутки после операции УЗИ не выполняли. Таким образом, пациентам с БоТП выполнили по 3 исследования, пациентам без БоТП – по 2 исследования.

Результаты УЗИ сопоставляли с данными клиникоинструментальных исследований (клинический осмотр, ВАШ-шкала, компьютерная томография и определение угла отведения конечности). Стоит отметить, что магнитно-резонансная томография является ведущим методом диагностики структур плечевого сустава, однако у пациентов после металлоостеосинтеза бывает не всегда информативной ввиду наличия фиксаторов, поэтому предпочтение отдавали именно УЗИ.

Результаты

При межгрупповом сравнении в разные сроки от операции показано, что в основная группе 1, которым БоТП начинали интраоперационно, относительная толщина надостной мышцы на стороне операции была значимо ниже, чем в других группах, и эта тенденция сохранялась на протяжении всех трёх исследований.

Любопытно, что при попарном сравнении в группе пациентов без БоТП и у пациентов основной группы 2 (которым БоТП вводили на 14 сутки) относительная толщина надостной мышцы на стороне операции через 1 месяц и через 1,5–2,5 месяца от операции значимо не отличалась. Более того, при третьем УЗИ наметилась тенденция к более быстрому восстановлению толщины надостной мышцы в группе сравнения, однако тенденция эта не достигала уровня статистической значимости (табл. 2). Это может свидетельствовать о важности как можно более раннего начала введения БоТП, т.е. непосредственно в момент операции.

Таблица 2. Изменение относительной толщины надостной мышцы в динамике у пациентов исследуемых групп

Table 2. Changes in the relative thickness of the supraspinatus muscle in dynamics in patients of the studied groups

Период	Группа
исследования после операции	основная 1 (n = 13)	основная 2 (n = 6)	сравнения (n = 15)
14-е сутки	1,3 (1,2–1,4) (1,1–1,8)*	1,8 (1,6–2,3) (1,4–2,4)*	–
1 месяц	1,1 (1,1–1,2) (1,0–1,6)*	1,5 (1,3–1.9) (1,2–2,5)*	1,4 (1,3–1,7) (1,1–1,8)
1,5-2,5 месяца	1,1 (1,0–1,2) (1,0–1,5)*	1,5 (1,3–1,9) (1,0–2,3)*	1,3 (1,2–1,5) (1,2–1,6)

Примечание: * – критерий Краскала – Уолиса для независимых выборок, p < 0,05; формат – Медиана (25–75 процентиль) (минимум-максимум)

При анализе изменения относительной толщины надостной мышцы в динамике отмечена статистически значимая тенденция к уменьшению отёка мышцы от первого ко второму УЗИ только у пациентов 1 основной группы (ранговый дисперсионный анализ Фридмана, p < 0,001), с дальнейшей стабилизацией показателя при третьем исследовании (рис. 5).

При анализе качественных признаков выясняли, что у пациентов группы Основная 1 с первого УЗИ регистрировали нормализацию эхогенности и эхоструктуры сухожилия надостной мышцы, снижение патологической васкуляризации по сравнению с пациентами других групп (критерий хи-квадрат, p < 0,05), а также нормализацию эхогенности (эхогенность становилась сопоставимой с контралатеральной стороной).

Динамика изменения сухожилий подлопаточной мышцы была аналогичная надостной (рис. 6).

При исследовании в динамике нами не была выявлена достоверная разница изменений в сухожилии подостной мышцы, которое практически никогда не было утолщено в послеоперационном периоде, сухожилие двуглавой мышцы плеча в некоторых случаях было утолщено, однако, данные эти не достигали статистической значимости (p < 0,41). Воспалительные изменения в сухожилиях мышц вращающей манжеты плеча (и особенно надостной мышцы) коррелировали с болевым синдромом. С уменьшением отёка и васкуляризации сухожилия у пациентов снижался болевой синдром, и они отмечали меньший бал по ВАШ, что в свою очередь приводило к увеличению амплитуды движений в плечевом суставе.

Заключение

Таким образом интраоперационное применение БоТП позволяет снизить воспалительные изменения в сухожилиях надостной и подлопаточной мышц, что достоверно подтверждено данными УЗИ.

Данные изменения коррелируют с клиническими данными (динамикой болевого синдрома и амплитудой движений в плечевом суставе). Важное клиническое значение имеет как можно более раннее (интраоперационное) применение БоТП.

Рисунок 5. Изменение относительной толщины надостной мышцы в динамике у пациентов исследуемых групп

Figure 5. Changes in the relative thickness of the supraspinatus muscle in dynamics in patients of the studied groups

Рисунок 6. Изменение относительной толщины подлопаточной мышцы в динамике у пациентов исследуемых групп

Figure 6. Changes in the relative thickness of the scapular muscle in dynamics in patients of the studied groups