Эффективность применения современных технологий в раннем восстановительном периоде у пациентов перенесших инсульт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Инсульт – ведущая причина приобретенной инвалидности среди взрослого населения во всем мире [12]. Многочисленные исследования демонстрируют, что до 86% пациентов испытывают сенсомоторные нарушения, и до 65% – ограничения подвижности верхней конечности в рамках повседневной деятельности [5]. Несмотря на то, что многие пациенты восстанавливают способность к самостоятельному передвижению, у большого числа сохраняются затруднения при движениях в верхней конечности [11]. Лечение этих нарушений играет особенно важную роль, с учетом того, что их степень тяжести тесно связана с общим уровнем функционирования пациента в долгосрочной перспективе [2, 9].

Роботизированные технологии все чаще применяют для оценки степени выраженности и лечения двигательных нарушений верхней конечности в неврологии [1]. Роботизированная терапия позволяет обеспечить высокую интенсивность тренировок, что является одним из ключевых факторов в восстановлении двигатель- ной функции. В сочетании с традиционной восстановительной терапией [10], роботизированная реабилитация позволяет достичь благоприятных результатов в отношении улучшения двигательного контроля, уменьшения двигательных нарушений и повышения способности к выполнению повседневной деятельности [11].

Повышение качества движений верхней конечности связывают с интенсивной двигательной активностью, которая позволяет восстановить и укрепить нейрональные проводящие пути, а также способствует процессам нейрональной пластичности [8]. Помимо интенсивной двигательной тренировки, необходимым фактором для успешной реабилитации является ориентированная на достижение цели и выполнение специализированных задач программа тренировок [3, 6]. Улучшения двигательной функции удается достичь за счет целенаправленных функциональных тренировок. Вариации повторяемых движений и элементы виртуальной реальности играют важную роль в мотивации пациентов, позволяя повысить интенсивность и эффективность тренировок [4, 7].

Применение роботизированных устройств в качестве возможной реабилитационной стратегии, направленной на восстановление двигательной функции верхней конечности, основывается на благоприятном влиянии на обучение двигательным навыкам, однако в настоящее время не изучена роль роботизированной реабилитации на динамику тревожнодепрессивной симптоматики у пациентов, отсутствуют четкие критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления, крайне малочисленны сведения об отдаленных результатах лечения и качестве жизни постинсультных больных. Кроме того, проведено недостаточное число исследований для создания дифференцированного подхода к использованию роботизированных тренажеров в реабилитации пациентов в различные периоды инсульта.

Цель исследования: изучение эффективности применения механизированных комплексов с программным обеспечением и встроенной пациент-специфичной обратной связью «Armeo» и «Amadeo» у пациентов в раннем реабилитационном периоде.

Материалы и методы исследования

В исследование был включен 61 пациент раннего восстановительного периода инсульта (1-6 мес после ОНМК). Все пациенты были разделены на две группы: 31 (50,8%) пациентов составили основную группу, которой, кроме стандартной терапии, был назначен комплекс занятий на роботизированных тренажерах и 30 (49,2%) человек вошли в контрольную группу. В основной группе пациентов было 17 (54,8%) мужчин и 14 (45,2%) женщин в возрасте 61,89±9,65 лет, в контрольной – 18 (60%) мужчин и 12 (40%) женщин в возрасте 68,33±9,5 лет. Средний возраст пациентов составил 64,96±10,07 лет.

По характеру инсульта пациенты были распределены следующим образом: Инфаркт головного мозга (ИМ) был у 46 (75,4%) пациентов, геморрагический инсульт (ГИ) – у 15 (24,6%)

Всем пациентам был проведен неврологический осмотр с балльной оценкой по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), оценка функциональных возможностей – по шкале Renkin, индексу мобильности Ривермид, индексу Bartel, пятибалльной шкале мышечной силы. Исследование психического статуса проводилось с помощью шкалы самооценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The hospital anxiety and depression scale – HADS) и краткой шкалы оценки психического статуса (Mini mental State Examination – MMSE). Оценка речевого статуса пациентов проводилась логопедом до и после курса лечения. Оценивалась импрессивная и экспрессивная стороны речи в баллах.

Все пациенты получали стандартное лечение, соответствующее стандартам оказания медицинской помощи больным с инсультом. Кроме того применялись и немедикаментозные методы терапии (массаж, физиолечение, игло-рефлексотерапия, ЛФК, психотерапия, логопедические занятия).

Пациенты основной группы в дополнение к общей терапии получали комплекс занятий на роботизированных тренажерах для восстановления движений верхней конечности «Армео» и «Амадео», основанные на биологической обратной связи. Курс лечения составил 18 дней, режим пассивный и пассивно-активный. Длительность каждой процедуры – 20 мин. Занятия проводились 1 раз в день по 2 процедуры (на комплексах «Армео» и «Амадео») каждому пациенту.

Результаты исследования

1. Оценка результатов лечения в раннем восстановительном периоде.

Неврологическая симптоматика преимущественно была представлена гемипарезом, негрубыми координаторными расстройствами, асимметрией лица, анизорефлексией, гемиги-пестезией. После курса проведенного лечения наблюдалось достоверное улучшение в обеих группах в виде уменьшения тяжести неврологических расстройств и улучшения повседневного функционирования, что, прежде всего, проявлялось в увеличении объема и силы движений в верхней конечности, а также улучшении в ней координации движений. При этом, тяжесть состояния пациентов после реабилитации, которым было проведено лечение с использованием роботизированных тренажеров, была достоверно менее выражена, по сравнению с пациентами, получавшими стандартное лечение (p<0,05).

Тяжесть инсульта по шкале NIHSS уменьшилась в 1,38 раза у пациентов с ИИ в I-й группе (p<0,05), и в 1,14 раза – во II-й группе (p>0,05), а при ГИ динамика неврологического дефицита была достоверно значима в обеих группах: улучшение в 1,23 и 1,16 раза в I-й и II-й группах соответственно. У пациентов с ИИ в I-й группе баллы по шкале NIHSS были в 1,14 раза ниже, чем у пациентов с ИИ во II-й группе (p<0,05).

Степень улучшения функционального исхода по индексу мобильности Ривермид была более выражена у пациентов I-й группы как с ИИ (1,53 раза; p<0,05), так и с ГИ (1,54 раза; p<0,05). Во II-й группе улучшения были менее выражены: 1,19 раза – при ИИ инсульте (p>0,05) и в 1,17 раза – при ГИ (p>0,05).

По завершению курса реабилитации прирост среднего суммарного числа баллов по шкале Бартел был высоким как при ИИ, так и при ГИ в обеих группах. Однако, у пациентов II-й группы с ГИ выявлена более существенная зависимость от посторонних лиц, а также более значимое ограничение бытовых возможностей по сравнению с пациентами с ГИ I-й группы (1,4 раза; p<0,05). Также у пациентов с ИИ показатели уровня бытовой независимости по шкале Бартел были лучше в I-й группе (p<0,05).

В I-й группе пациентов мышечная сила в верхней конечности увеличилась в 1,56 и 2,0 раза при ИИ и ГИ (p<0,05), а в нижней конечности – в 1,64 и 1,69 раза соответственно (p<0,05). Во II-й группе также выявлено увеличение мышечной силы как в верхней (в 1,25 и 1,22 раза при ИИ и ГИ), так и в нижней конечности (в 1,20 и 1,10 раза при ИИ и ГИ), однако данное увеличение не было статистически достоверным (p>0,05). У пациентов I группы с ИИ мышечная сила верхней конечности после курса реабилитации была

Таблица 1

Динамика по оцениваемым шкалам в зависимости от типа инсульта

Баллы по шкалам	I группа		II группа
	ИИ	ГИ	ИИ	ГИ
NIHSS
До лечения	11,68±2,10	11,50±1,31	10,96±1,97	11,60±1,52
После лечения	8,48±1,76#	9,38±1,30#	9,65±1,77*	10,0±1,0#
Ривермид
До лечения	4,64±2,78	4,38±1,19	4,74±2,47	4,80±2,05
После лечения	7,08±2,16#	6,75±1,28#	5,65±2,48*	5,60±1,34
Бартел
До лечения	25,4±13,7	15,0±10,4	24,3±10,6	18,0±15,3
После лечения	59,6±15,8#	55,6±13,5#	47,0±18,8#,*	39,0±12,0#,*
Мышечная сила (верхняя конечность)
До лечения	1,44±0,87	1,25±0,71	1,57±1,04	1,8±1,1
После лечения	2,24±1,05#	2,5±0,93#	1,96±1,07*	2,2±0,84
Мышечная сила (нижняя конечность)
До лечения	1,76±0,93	1,63±0,74	1,91±1,08	2,0±1,0
После лечения	2,88±0,88#	2,75±0,71#	2,3±1,11	2,2±0,84

* — p<0,05 — достоверные различия между пациентами I и II группы # — p<0,05 — достоверные различия до и после лечения

Таблица 2

Динамика по оцениваемым шкалам в зависимости от локализации инсульта

Баллы по шкалам	I группа		II группа
	Левое полушарие	Правое полушарие	Левое полушарие	Правое полушарие
NIHSS
До лечения	12,00±1,77	11,25±2,05	11,53±1,77	8,63±1,75
После лечения	8,76±1,68#	10,36±1,91	10,12±1,73#,*	9,09±1,38
Ривермид
До лечения	4,41±2,45	4,75±2,57	4,18±1,63	5,64±3,08
После лечения	7,0±2,06#	7,0±1,93#	5,12±1,65*	6,45±2,95
Бартел
До лечения	19,1±8,9	22,9±14,0	20,6±16,5	29,6±13,6
После лечения	58,2±15,4#	59,1±13,6#	42,7±15,7#,*	50,0±10,7#
Мышечная сила (верхняя конечность)
До лечения	1,29±0,85	1,5±0,82	1,41±0,87	1,91±1,22
После лечения	2,29±1,11#	2,31±0,95#	1,76±0,97*	2,36±1,03
Мышечная сила (нижняя конечность)
До лечения	1,65±0,86	1,81±0,91	1,71±0,99	2,27±1,10
После лечения	2,82±0,81#	2,88±0,89#	2,0±0,94	2,73±1,10

* — p<0,05 — достоверные различия между пациентами I и II группы # — p<0,05 — достоверные различия до и после лечения выше, чем в группе пациентов II группы с ИИ в 1,14 раза (p<0,05) (табл. 1).

При оценке динамики неврологического дефицита в зависимости от локализации инсульта, было выявлено, что у пациентов I-й группы при правополушарной локализации инсульта наблюдалась тенденция к регрессии неврологической симптоматики по шкале NIHSS (1,09 раза; p>0,05), тогда как во II-й группе наблюдалось незначительное улучшение (1,05 раза; p>0,05).

Улучшение по индексу мобильности Ривер-мид было статистически достоверным у пациентов I-й группы, как при левополушарной (1,59 раза; p<0,05), так и при правополушарной локализации инсульта (1,47 раза; p<0,05), тогда как во II-й группе улучшения не были столь выражены: в 1,22 и 1,14 раза выше при право- и левополушарной симптоматике соответственно (p>0,05).

При левополушарной локализации инсульта у пациентов I-й группы средний балл по индексу Бартел увеличился в 3,0 раза (p<0,05), а при правополушарной – в 2,6 раза (p<0,05), тогда как во II-й группе – в 2,1 и 1,7 раза соответственно (p<0,05). Восстановление бытовой активности у пациентов с левополушарной локализацией инсульта I-й группы было в 1,4 раза лучше, чем у пациентов II-й группы с соответствующей локализацией (p<0,05).

В I-й группе пациентов мышечная сила верхней конечности увеличилась после курса лечения в 1,78 раза при левосторонней (p<0,05) и в 1,54 раза при правосторонней локализации инсульта (p<0,05). Мышечная сила нижней конечности также достоверно увеличилась – в 1,71 и 1,59 раза при левосторонней и правосторонней локализации инсульта соответственно (p<0,05). Во II-й группе увеличение мышечной силы в конечностях наблюдалось как при левосторонней локализации инсульта – в 1,25 и 1,17 раза в руке и ноге соответственно, так и при правосторонней – в 1,24 и 1,20 раза. Однако, данное улучшение не было статистически достоверным (p>0,05) (табл. 2).

Самую тяжелую степень неврологического дефицита имели пациенты с верифицированным обширным инфарктом. Как видно из таблицы 3, вне зависимости от локализации инсульта у пациентов I-й группы наблюдалось статистически достоверное уменьшение функционального дефицита по шкале NIHSS в 1,93 при лакунарном (p<0,05), в 1,29 при среднем (p<0,05) и 1,41 раза при обширном объеме поражения (p<0,05). Менее значимое улучшение наблюдалось у пациентов II-й группы, где улучшение было лишь в 1,08 – при лакунарном (p>0,05), 1,13 – при среднем (p>0,05) и 1,17 раза при обширном объеме поражения (p>0,05).

Таблица 3

Динамика по шкале NIHSS в зависимости от объема инсульта

Баллы	I группа			II группа
	Лакунарный	Средний	Обширный	Лакунарный	Средний	Обширный
NIHSS
До лечения	8,67±1,16	11,47±1,73	12,75±1,28	8,67±1,16	10,71±1,57	12,75±1,28
После лечения	4,5±0,71#	8,87±1,64#	9,06±1,0#	8,0±1,0*	9,47±1,42	10,88±1,64*
Ривермид
До лечения	13,0±0	4,47±1,51	3,63±0,72	8,33±1,16	4,76±2,39	3,38±0,74
После лечения	13,5±0,71	6,73±1,1#	6,44±1,03#	8,33±1,16*	5,88±2,37	4,13±1,13*
Бартел
До лечения	62,5±4,6	22,3±8,8	15,9±2,9	58,3±12,8	22,9±18,1	13,8±8,8
После лечения	97,5±3,5	57,3±12,5#	55,0±11,3#	73,3±11,5	45,3±16,2#,*	35,6±12,1#,*
Мышечная сила (верхняя конечность)
До лечения	3,5±0,71	1,33±0,72	1,19±0,54	3,67±0,58	1,53±0,87	1,0±0
После лечения	4,0±1,41	2,4±0,83#	2,0±0,97#	3,67±0,58	2,0±0,94	1,38±0,52*
Мышечная сила (нижняя конечность)
До лечения	4,0±0	1,8±0,68	1,38±0,62	3,67±0,58	2,0±0,94	1,13±0,35
После лечения	5,0±0	2,73±0,59#	2,69±0,70#	3,67±0,58	2,41±1,0	1,5±0,54*

* — p<0,05 — достоверные различия между пациентами I и II группы # — p<0,05 — достоверные различия до и после лечения

У пациентов I-й группы достоверное улучшение показателей мобильности по шкале Ривер-мид после курса реабилитации наблюдалось при среднем и обширном объеме поражения – в 1,51 и 1,77 раза соответственно (p<0,05), чего не было у пациентов II-й группы. У пациентов с обширным инсультом в I-й группе состояние было в 1,56 раза лучше, чем во II-й (p<0,05).

В обеих группах наблюдалось достоверное улучшение показателей по индексу функциональной активности Бартел при среднем объеме инсульта: в 2,6 и 2,0 раза в I-й и II-й группах соответственно (p<0,05), а также при обширном поражении: в 3,5 и 2,6 раза в I-й и II-й группах соответственно (p<0,05). При этом, к концу реабилитационного курса средний балл у пациентов I-й группы с обширным инсультом был в 1,5 раза выше, чем у пациентов II-й группы, что демонстрирует меньшую зависимость в повседневной деятельности у данной группы пациентов.

Более значимое увеличение мышечной силы после проведенного курса реабилитации отмечалась у пациентов I-й группы со средним (в 1,80 и 1,52 раза в верхней и нижней конечностях; p<0,05) и обширным объемом инсульта (в 1,68 и 1,95 раза в верхней и нижней конечностях; p<0,05). Во II-й группе динамики мышечной силы при лакунарном инсульте не наблюдалось, а при среднем и обширном объемах поражения она была минимальна (в 1,31 и 1,38 раза в верхней конечности; p>0,05 и в 1,21 и 1,33 раза в нижней конечности; p>0,05). Различия между группами выявлены среди пациентов с обширным объемом поражения как в верхней (в 1,45 раза; p<0,05), так и в нижней конечности (в 1,79 раза; p<0,05) (Табл. 3).

Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной взаимосвязи мышечной силы верхней и нижней конечностей после лечения с объемом поражения головного мозга (r=-0,451; p<0,001 и r=-0,420; p<0,001).

Показатели психического статуса были проанализированы у 46 пациентов: у 24 (72,7%) из I группы и 22 (78,6%) – из II-й.

Средний балл по шкале депрессии Бека у пациентов I-й и II-й групп не различался до начала лечения и составил 13,6±2,7 и 13,6±3,4 баллов соответственно (p>0,05). После лечения более выраженные улучшения наблюдались у пациентов I-й группы (средний балл составил 10,6±1,8; p<0,05), что было достоверно лучше, чем у пациентов I-й группы, у которых средний балл после проведенного лечения был 12,1±2,4.

После проведенного лечения в I-й группе достоверно увеличилось число пациентов, у которых отсутствовали признаки депрессивной симптоматики по шкале Бека (с 13,6% до 31,8%

До лечения После лечения

I группа

Рис. 1. Динамика депрессивной симптоматики по шкале Бека

До лечения После лечения

II группа

– в 2,3 раза; p<0,01), тогда как во II-й группе не было выявлено статистически достоверных улучшений (с 8,7% до 13,0%; p>0,05). При этом, после лечения пациентов без признаков депрессии было достоверно больше в I-й группе по сравнению со II-й (31,8% и 13,0% – в 2,4 раза (p<0,01) (рис. 1).

Различий по типу, локализации и объему поражения инсульта и депрессивной симптоматикой по шкале Бека между группами выявлено не было. Выраженность депрессивных расстройств уменьшалась по мере роста функциональной независимости и мобильности.

Средний балл при оценке уровня депрессии по шкале HADS до начала лечения у пациентов I-й группы составил 9,0±1,6 баллов, а у пациентов II-й группы – 9,6±1,3 балла. После лечения наблюдалось достоверное снижение уровня депрессии у пациентов I-й группы (до 7,0±1,0 баллов; p<0,05), тогда как во II-й группе динамика была минимальна и средний балл после проведенного лечения составил 9,2±1,3 балла (p>0,05). При этом показатели депрессивной симптоматики у пациентов I-й группы были в 1,3 раза менее выражены, чем у пациентов II-й группы (p<0,05) (рис. 2).

После лечения в I-й группе достоверно увеличилось число пациентов без признаков депрессии по шкале HADS в 5,0 раза (p<0,001), а также уменьшилось число пациентов с субклинически выраженной депрессивной симптоматикой в 3,7 раза (p<0,01), чего не наблюдалось у пациентов II-й группы. При этом число пациентов без признаков депрессии и с субклинически выраженными признаками депрессии в I-й группе было достоверно больше, чем среди пациентов II-й группы в 6,1 и 4,4 раза (p<0,001).

Нарушения речевой функции в виде афазии (сенсорной или моторной) и/или дисфазии выявлены у 27 пациентов в раннем восстановительном периоде: у 15 (55,6%) в I-й группе и 12 (44,4%) во II-й группе.

I группа

II группа

Рис. 2. Динамика депрессивной симптоматики по шкале HADS

Таблица 4

Динамика речевого статуса

Речевой статус	I группа (n=15)		II группа (n=12)
	До начала лечения	После лечения	До начала лечения	После лечения
Импрессивная сторона речи
Понимание речи в диалоге	14,9±7,6	26,3±5,0	15,1±8,2	19,1±7,8
Понимание инструкций	10,2±8,2	21,3±4,6	11,6±8,0	15,7±7,6*
Понимание слов, обозначающих предметы	7,5±2,1	20,7±5,0	9,5±9,1	14,6±7,8*
Понимание слов, обозначающих глаголы	5,0±2,3	13,9±7,2	6,6±2,6	10,5±8,7
Понимание фраз, логикограмматических и предложных конструкций	6,1±2,4	17,4±5,5	6,4±2,6	11,7±2,3*
Экспрессивная сторона речи
Ответы в диалоге	9,2±2,0	19,5±5,5	8,7±2,1	15,8±7,7
Называние предметов	7,1±1,9	23,3±3,8	7,0±2,4	16,3±6,3*
Называние действий	5,6±1,9	23,0±4,0	6,0±2,2	15,8±6,5*
Составление фраз по картинкам	3,1±1,5	13,9±6,3	2,9±1,7	8,3±6,5
Общее количество баллов	68,8±17,5	179,3±33,5	73,9±20,17	127,8±17,8*

* – p<0,05 – достоверные различия между пациентами I и II группы

У таких пациентов наблюдались поиски артикуляции при выполнении артикуляторных проб различной степени выраженности, смешения близких по артикуляции звуков, не всегда доступное воспроизведение их по акустическому образцу сразу после предъявления, ограничения в сфере речевой коммуникации, вследствие имеющихся трудностей артикулирования, словарного дефицита и невозможности оперативного конструирования фраз.

После курса логопедических занятий у пациентов повысилась речевая активность, они стали способны составлять не только простые, но и сложные по структуре предложения, восстановилась фразовая речь, стали доступны некоторые формы дезавтоматизированной речи (табл. 4).

При этом динамика улучшений речи у пациентов I-й группы была достоверно лучше, чем у пациентов II-й группы. При оценке импрес-сивной стороны речи различия наблюдались по таким характеристикам как понимание инструкций (в 1,36 раза; p<0,05), понимание слов, обозначающих предметы (в 1,42 раза; p<0,05) и понимание фраз, логикограмматических и предложных конструкций (в 1,49 раза; p<0,05). При оценке экспрессивной стороны речи различия наблюдались по таким критериям как называние предметов (в

1,43 раза; p<0,05) и называние действий (в 1,46 раза; p<0,05).

В целом динамика в I-й группе составила 110,5±43,3, а во II-й – 53,9±20,5 (p<0,05) и общая сумма баллов у пациентов I-й группы была в 2,1 раза больше, чем во II-й (p<0,05).

Таким образом, реабилитация с использованием роботизированных тренажеров в раннем восстановительном периоде инсульта способствует, помимо улучшения двигательных функций, более выраженному улучшению речевого статуса по сравнению с комплексом стандартных лечебных мероприятий. Пациенты, которые занимались на роботизированном комплексе с программным обеспечением и встроенной пациент-специфичной обратной связью «Armeo» и роботизированном механокомплексе «Amadeo», достигали востребованных в бытовой деятельности и более разнообразных целей реабилитации.

Выводы

Применение роботизированного комплекса с программным обеспечением и встроенной пациент-специфичной обратной связью «Armeo» и роботизированного механокомплекса «Amadeo» в восстановлении неврологических функций верхней конечности у больных в ран- нем восстановительном периоде инсульта в значительной степени повышает эффективность реабилитационных мероприятий по сравнению со стандартными методами восстановительной терапии. Наиболее благоприятным прогнозом в улучшении двигательных функций верхней конечности обладают пациенты с инфарктом мозга, левосторонней локализацией и лакунарным или обширным объемом поражения.

Применение роботизированного комплекса «Armeo» и «Amadeo» у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта способствует более значимому улучшению речевого статуса на фоне занятий с логопедом (как экспрессивной, так и импрессивной стороны речи) по сравнению с комплексом стандартных лечебных мероприятий.

Включение курса тренировок механизированных комплексов с программным обеспечением и встроенной пациент-специфичной обратной связью «Armeo» и «Amadeo» у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта способствует достоверному снижению выраженности депрессивного синдрома, чего не наблюдается при использовании стандартных методов восстановительной терапии.