Эффективность прогностических шкал в стратификации острого панкреатита. Обзор литературы

Острый панкреатит (ОП) — одно из наиболее сложных и тяжелых заболеваний пищеварительной системы, по частоте возникновения занимающее второе место среди всех острыххирургических заболеваний органов брюшнойполо-сти, уступая лишь острому аппендициту [1].

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона [2–6]. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов — 69 лет.

Общая летальность при остром панкреатите в мире составляет от 1,5 до 26,5% [1, 2, 4–10], в Российской Федерации — 22,7–23,6% [11]. При распространенных формах деструктивного панкреатита летальность колеблется в пределах 30–50% [12]. По данным зарубежных авторов, летальность при некротическом ОП составляет 27–45%, а общая летальность при ОП варьирует от 5 до 10% [13–15].

Отсутствие единых клинико-лабораторных критериев позволяющих дифференцировать асептический и инфекционный характер заболевания, распространенную и ограниченную форму поражения железы, является актуальной проблемой хирургической панкреатологии, т. к. приводит к неверному выбору лечебной тактики [16–19].

В связи с этим оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом и расчет прогноза заболевания — неотъемлемые части диагностики и лечения. На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24–48 часов от начала приступа острого панкреатита, большинство исследователей рекомендуют оценить прогноз течения заболевания [13, 17–22].

Для оценки тяжести заболевания и идентификации пациентов, нуждающихся в проведении интенсивной терапии или более агрессивных, хирургических методах лечения разработаны различные системы определения тяжести ОП.

Традиционно для оценки тяжести и прогноза клинического течения ОП используются различные балльные шкалы, среди которых наибольшее распространение нашли критерии по Ranson’s, APACHE II, Balthazar, Glasgow Marshall, SOFA, MODS, HAPS, BISAP, а также шкала В.Б. Краснорогова [17, 23–25].

Неспецифические шкалы

APACHE II — широко применяемая во всем мире шкала оценки тяжести состояния больного. Является универсаль- ной шкалой и содержит в себе 14 параметров. Почти за 50 лет применения, доказав свою высокую значимость, эффективность иуниверсальность, шкала APACHEII стала своего рода эталоном для оценки общего состояния больного [21].

Шкала APACHEII также содержит в себе 14 параметров: ректальная температура, среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания, показатель фракции кислорода на вдохе (FiO2), уровень кислотности артериальной крови (pH), Na+, K+ креатинин, гематокрит, лейкоциты. Однако ряд этих показателей является далеко не рутинным и дорогостоящим.

Данная шкала была предназначена для оценки тяжести состояния больных, поступивших в отделение интенсивной терапии с различными заболеваниями. В дальнейшем она была использована для оценки степени тяжести пациентов с острым панкреатитом и его осложнениями, однако высокой специфичности не нашла (49%) [3, 26].

Для окончательной объективной стратификации больных панкреонекрозом по степени тяжести их состояния авторами рекомендовано в качестве стандарта использовать шкалу APACHE II в комплексе с определением концентрации в крови C реактивного белка и рентгеновской компьютерной томографией с внутривенным контрастным усилением [3].

По мнению М. В. Лысенко и соавт. [27], преимущество шкалы APACHE II в том, что ее можно использовать не толькодля оценкитяжести состояния больногодеструктив-ным панкреатитом, но и для оценки эффективности проводимого лечения в ходе динамического наблюдения за пациентом в отделенииинтенсивной терапии и реанимации.

Таким образом, с помощью системы APACHE II можно оценить тяжесть состояния пациента при любом заболевании в условиях ОИТ, однако рассчитать прогноз ОП и риск развития осложнений без дополнительных исследований невозможно.

В 1991 г. W. A. Knaus опубликовал новый вариант, названный APACHE III. Основными изменениями в этой системе явились: более подробная балльная оценка изменений кислотно-основного равновесия (с анализом уровнякислотности и парциальногонапряженияуглекислоты),добавлениеновых биохимических маркеров (остаточный азот, билирубин, глюкоза, белок) и разработка собственной шкалы оценки неврологического статуса. Эти изменения, а также введение коэффициентовкатегории заболеванияв конечном счетееще сильнее усложнили шкалу APACHE, а следовательно, осложнили внедрение новой системы в клиническую практику, в томчислеиубольныхострым панкреатитом [26, 27]. Однако данная система не нашла широкого применения в стратификации больных с ОП по тяжести течения.

Для оценки тяжести состояния больных с ОП и определения прогноза летальности также используется система SAPS (Simplified Acute Physiology Score — упрощенная система оценки физиологической реакции).

Эта шкала была предложена в 1984 году, основная ее цель сводится к упрощению традиционной методики оценки тяжелых больных APACHE. В данном варианте используется 14 биологических и клинических показателей: возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД),температуратела, самостоятельное дыхание (ЧДД), диурез, мочевина, гематокрит, лейкоциты, содержание K⁺ и Na⁺, концентрация бикарбонатов крови (HCO 3 ) и шкала ком Glasgow. Перечисленные параметры в достаточно высокой степени отражают рисклетальностиу пациентов отделений интенсивной терапии.

Доказано, что система SAPS применима для прогноза клинического течения любого заболевания в связи с тем, что она ориентирована натяжесть интоксикациивне зависимости от причины ее происхождения [20].

Для ОП количество баллов по системе SAPS менее 10 соответствует легкому течению заболевания. Вдобавок к этому при 4 баллах у больных ОП летальность вовсе отсутствует. 10 баллов и более демонстрируют тяжелое состояние пациента. Предполагается, что неблагоприятный исход ОП возможен при 10 баллаху 19% больных, при 20 баллах — у 50% больше 21 балла — у 81% больных [20].

Разработчик системы SAPS профессор J. L. Gall (1992 г.) определил, что при тяжести состояния, равной по шкале SAPS 20–24 баллам,вероятность летальностив плановой хирургии составляет 13%, а в экстренной — 61% [20, 21].

В 1994 году была создана новая шкала острых физиологических состояний — SAPSII, котораяявляетсямодифика-цией шкалы SAPS. Она используется для оценки общего состояния пациентов в ОИТ и направлена на прогноз риска смертности, основываясь на 15 основных переменных факторах. По сравнению со шкалой SAPS исключеныиз анализа: концентрация глюкозы, уровень гематокрита; добавлены: содержание билирубина, наличиехронических заболеваний и причина поступления.

Также необходимо отметить, что балльная оценка по SAPS II может максимально оцениваться в 26 баллов, а по SAPS — только в 4 балла. Таким образом, модифицированная система SAPSII является болееточной в своем прогнозе летальности. Однако системы SAPS и SAPS II оказались более затратными и трудоемкими в сравнении с APACHE и факторами Ranson. Также эти две системы предназначены для оценки состояния больных в отделениях интенсивной терапии, рассчитывают прогноз летальности, но не обеспечивают прогноз клинического течения и риска развития осложнений ОП.

Цель всех систем оценки тяжести состояния больных — прогноз заболевания и оценка риска летального исхода В связи с этим системы АPACHE II и SAPS высокоспецифичны (90%) для прогноза положительного исхода, но менее чувствительны (50–70%) касательно предопределения летального исхода. Более того,эти системычаще используются с целью прогноза исхода и сопоставительного анализа групп пациентов, но не оценкитяжести состояния отдельных больных. Поэтому они не могут быть шаблонной основой для принятия решений в клинической практике [3, 17, 20].

По мнению других авторов [28–31], для распознавания тяжести заболевания (при развитии органной дисфункции или местных осложнений) шкалы оценивания состояния пациентов с ОП являются недостаточными. Использование APACHE III и SAPS позволяет разделить гетерогенные группы пациентов и вычислить вероятный прогноз, что, в свою очередь, даст возможность оптимизировать лечебную тактику. Однако система АРАСНЕ III, которая более полно отображает физиологические данные, при поступлении больного имеет чувствительность для прогноза тяжелого панкреатита не более61%.Толькочерез 48 часов отманифе-стации заболевания эти системымогут гарантировать высокую точность.

Более показательными в определении нарастания патологического процессаявляются системы, позволяющие анализировать степень органной дисфункции: шкалы MODS система оценки полиорганной дисфункции (Multiple Organ DysfunctionSyndrome), и SOFA, последовательная оценка недостаточности органов (Sequential Organ Failure Assessment)

MODS, рекомендованная J. Marshall и соавт. в 1995 г.,рас-считываетпараметры, свидетельствующие в пользу нарушений различных органных систем: мочевыделения, нервной дыхания, кроветворения, сердечно-сосудистой. Однако показатель функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) исключен из этого расчета, т. к., по мнению авторов системы кровотеченияв просветЖКТ в последние годыредковстре-чаются в клинической практике при ОП [32–34].

Общая оценка по шкале MODS представляет собой сумму баллов по каждой из шести оцениваемых систем гомеостаза. Параметры, которые входят в расчет этой шкалы представлены в следующем порядке: изучение индекса оксигенации (PaO2/FiO2), концентрации креатинина, билирубина, содержания тромбоцитов, шкала ком Glasgow и показателя PAR (pressure adjusted heart rate). PAR — комплексный параметр, рассчитанный на основании показателей САД, центрального венозного давления (ЦВД) и ЧСС PAR = ЧСС × ЦВД\САД). Минимальная оценка по шкале — 0 баллов, максимальная — 26 [Marshall J. C. et al., 1995].

Авторы акцентировали свое внимание на том, что система MODS разработана для прогнозирования течения абдоминального сепсиса уже на фоне полиорганной недостаточности. Тяжесть органной дисфункции в любой момент измерения вышеуказанных параметров достоверно коррелируют с вероятностью летального исхода. Летальность при значении MODS 1–4 балла составляет 1%,5–8 баллов — 3%, 9–12 баллов — 25%, 13–16 баллов — 50%, 17–20 баллов — 75%, при значениях более 20 баллов летальность составляет 100% [21].

Наравне с североамериканской системой MODS на согласительной конференцииЕвропейского Общества Интенсивной Терапии в декабре 1994 г. была рекомендована новая шкала, нацеленная на оценку тяжести состояния больных с сепсисом — SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment) опубликованная в 1996 г. SOFA используется для оценки и описания последовательности осложнений у критически больных пациентов. Изначальноданная система называлась шкалой оценки тяжести органной дисфункции при сепсисе (TheSepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA)Score), однако вдальнейшем ее название было изменено на шкалу динамической оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment). Изменение этого названия было обусловлено осмыслением патогенеза ПОН и пониманием того факта,что ПОН может быть обусловлена не только сепсисом [17, 20].

В основу шкалы SOFA положена оценка дисфункции 6 органных систем: дыхательной, сердечно сосудистой, печеночной, коагуляционной, почечной и неврологической от легкой дисфункции (0 баллов) до тяжелой недостаточности (4 балла).

Функция дыхания оценивается по индексу оксигенации Свойства гемостаза оцениваются на основании абсолютного концентрационного количества тромбоцитов в периферической крови. Концентрация общего билирубина в сыворотке крови отражает функциональное состояние печени Гемодинамика характеризуется САД, которое рассчитывается по формуле:

0,42 × АДсист. + 0,58 × АДдиаст., где АДсист. — систолическое артериальное давление АДдиаст. — диастолическое артериальное давление.

Дозировка симпатомиметиков, требуемыхдля поддержания адекватного АД, приводится в мкг/кг/мин. Состояние центральной нервной системытрадиционно оценивается по шкале ком Glasgow. Функция почек определяется по концентрации креатинина и суточному диурезу [20, 21].

Индекс SOFA соответствует сумме всех 6 показателей. Следовательно,чем выше балл оцениваемого показателя,тем больше недостаточность оцениваемой системы, а чем выше индекс — тем больше степень полиорганной недостаточности. Система SOFA позволяет, во первых, объективно оценить эффективность интенсивных консервативных мероприятий, во вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ, в третьих, определить в динамике тяжесть состояния каждого пациента.

Система SOFA используется для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма,шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т. д.), в том числе при остром деструктивном панкреатите [35].

Многие авторы [26–29, 33–35] сходятся в одном мнении что выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при абдоминальной инфекции должна быть исследована как с помощью объективных систем оценки тяжести состояния (APACHE II–III, SAPS), так и шкалами полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS, SOFA).

Доказано, что по сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью [25]. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима, менее трудоемка для использования, чем шкала MODS, так как не требует определения показателя «производное давления и ЧСС» (PAR), катетеризации центральных вен и измерения центрального венозного давления.

Специфические шкалы.

В настоящее время разработаны специфические шкалы оценки тяжести состояния больных с ОП, учитывающие морфологические и макроскопические показатели состояния поджелудочной железы по результатамультразвукового исследования, компьютерной томографии и диагностической лапароскопии [30].

Винник Ю. С. и соавт. подчеркивают, что на первой стадии лечебно диагностического процесса, в течение 48 часов от манифестации ОП,рекомендуется оценить прогнозтече-ниязаболевания. Сэтой целью наиболее частоприменяется прогностическая система J. H. C. Ranson, созданная в 1971– 1972 гг. и ставшая в свое время первой многопараметрической системой оценки тяжести течения ОП [20].

Методом дискриминантного анализа J. H. C. Ranson и B. S. Pasternak определили корреляцию 43 параметров пациента с исходом заболевания. В результате проведенного исследования были выявлены 11 факторов риска или т. н. прогностических критериев: возраст, содержание лейкоцитов глюкозы в крови, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), снижение гематокрита концентрация мочевины, уровень кальция, парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO 2 ), дефицит оснований, расчетная потеря (секвестрация) жидкости.

Пять параметров рассчитываются при поступлении пациента и6 —через 48часов отгоспитализации в стационар. Наличие менее3 признаков указывает на легкое течение ОП (прогнозируемая летальность составляет менее 1%); диапазон от 3 до 6 признаков определяет среднюю степень тяжести (летальность до 40%); 7–9 признаков позволяют заподозрить тяжелое течение панкреатита с летальностью более 50%; 10–11 признаков предупреждают о вероятности развития фульминантного варианта ОП (летальность 95– 100%) [20].

В 1982 г. J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для дифференциального оценивания тяжести билиарного и небилиарного ОП, однако в прикладном использовании широкого признания модифицированная система не нашла. В тоже время шкала Ranson в своем первоначальном варианте рассчитывает физиологические параметры в течение длительного пребывания больного в стационаре, вто время как для стратификации по оценке тяжести заболевания, какука-зывалось выше, необходимы первые 48 часов [20].

Похожие прогностические критерии составляют систему GlasgowImrie. Данная система была разработана C. W. Imrie с соавт. (1984 г.) в Королевском госпитале г. Глазго (Шотландия), в связи с чем во многих литературных источниках эта система именуется шкалой Glasgow.

При определении факторов прогноза ОП в этой шкале учитываются такие критерии, как возраст пациента,уровень лейкоцитов, содержание глюкозы, мочевины, кальция плазмы, альбумина, ЛДГ, АсАТ, определение PaO2. Авторы модифицировали шкалу Ranson, заменив гематокрит, дефицит оснований и секвестрацию жидкости сывороточным альбумином.

При определенииу больного3 и более критериев данной системы течение ОП оценивают как тяжелое. Если этот показатель увеличивается, то заболевание протекает с развитием системных и внутрибрюшных осложнений увеличениемлетальности,что, в свою очередь, и определяет высокую прогностическую значимость этой системы. Уста-новлено,чтодля прогноза летального исхода шкала Glasgow Imrie высоко коррелирует со шкалой Ranson [20, 21]. Из недостатков данной шкалы выделяют необходимость использовать несколько расчетных параметров, при этом для их определения необходимы значительные временные затраты.

Еще один вариант оценки тяжести состояния больных с ОП был предложен в 1994 г. В. Б. Краснороговым. Система Краснорогова представляет собой ряд признаков, каждый из которых имеет различную корреляцию с исходом заболевания и, соответственно, неодинаковое значение в баллах.

Максимальную балльную оценку получили следующие признаки: эпизоды слабости и головокружения, рвота кофейной гущей, указание на недавние роды в анамнезе, мра-морность кожи или цианоз, одышка — более 26 в минуту вздутие живота в первые 12 часов, олигурия — менее 200 мл/сутки, лейкоцитоз — 16 Г/л и выше, мочевина в крови — выше 12 ммоль/л в срок до 24 часов, билирубин в крови — выше 40 мкмоль/л, «свежие» ЭКГ признаки ишемии миокарда, серозный и геморрагический перитонеальный выпот до 6 часов от начала заболевания [22, 36].

У пациента рассчитывается сумма баллов, которая при значении, равном 0, указывает либо на легкое течение ОП либо на отсутствие ОП в целом. При сумме баллов от 0 до 1

ОП признается «потенциально легким». При этом пациент не нуждается в интенсивной терапии ОИТ.

При сумме баллов от 1до 2 ОП считается «потенциально тяжелым»: состояние пациента без интенсивной терапии будет прогрессивно ухудшаться с развитием осложнений.

При сумме баллов от 2 до 6 у больного диагностируется «тяжелый панкреатит» по классификации «Атланты 92» с неблагоприятным прогнозом.

Еслиже сумма баллов превышает 6,то это соответствует летальному исходу тяжелого острого деструктивного панкреатита (морфологически соответствует субтотальному панкреонекрозу).

В связи с этим более доступна для скрининговой оценки степени тяжести течения ОП система, предложенная Ю. Г. Боженковым с соавт. в 2003 г. [36]. Она позволяет определить прогноз течения ОП в первые 6 часов заболевания. Прогностическое значение такой шкалы заключается в следующем: наличие пяти клинико инструментальных признаков (многократная рвота, не приносящая облегчения; олиго-или анурия; шоковый индекс Альговера от 1до 2;увеличение дорсовентральных размеров железы при ультразвуковом исследовании; наличие выпота при лапароскопическом исследовании) или двух клинико инструментальных и двух клинико лабораторных критериев (гипергликемия более 10 ммоль/л; содержание гемоглобина более 150 г/л) указывает на наличие ОП средней тяжести или тяжелого течения.

При выявлении меньшего количества вышеуказанных критериев в первые 6 часов от начала ОП прогноз течения заболевания следует считать легким. К недостаткам такого способа оценки следует отнести отсутствие критериев для прогноза развития осложнений ОП и прогноза течения.

В отечественной литературе [18, 20, 21, 36] упоминается также прогностическая система ОП, разработанная А.В. Пугаевым и Е.Е. Ачкасовым, которая интегрирует модификацию комплекса прогностических критериев Ranson и шкалы Краснорогова. Прогноз тяжести течения ОП при этом определяют на основании анализа 16 клинико лабораторных критериев (12 клинических и 4 лабораторных) в течение первых 48 часов заболевания. Наличие у пациента 9 и более критериев свидетельствует о прогнозе тяжелого течения острого панкреатита, от 4до8 критериев — средней степени тяжести, а при 4 критериях именее следует прогнозировать легкое течение заболевания.

Важно, что 14 из указанных критериев можно анализи-роватьуже в первые суткизаболевания. Это отражает скрининговый характер разработанной прогностической системы. Необходимо отметить,чтотакие клинические критерии используемые в прогностической системе А.В. Пугаева и Е.Е.Ачкасова, как гастростаз и наличие воспалительного па-рапанкреатического инфильтрата,всегда свидетельствуют о средней степени тяжести или тяжелом течении воспаления

ПЖ [17, 37, 38]. Однако и эта шкала определяет лишь течение заболевания, но не дает оценку вероятности развития осложнений и прогноза заболевания.

Достоверную информацию о тяжести поражения органа и течения заболеванияпозволяет выявить компьютернаято-мография, выполнение которой целесообразно как в фазе энзимной токсемии, так и при развитии гнойно некротических осложнений.

В 1994 г. E. S. Balthazar была предложена система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений, соответствующая 5 степеням тяжести и позволяющая определить прогноз течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.

Стратификация ОП по системе Balthazar основывается на изменениях, которые выявляются спиральной компьютерной томографией (СКТ). К этим критериям относятся состояние паренхимы ПЖ, оценка размеров ПЖ, воспалительные изменения паренхимы и перипанкреатической жировой клетчатки, наличие перипанкреатических жидкостных скоплений и процент поражения паренхимы ПЖ некрозом [39–40].

Так, при выявлении неизменной паренхимы ПЖ, что оценивается в 0 баллов (класс А по Balthazar), ОП отсутствует. При определении изменений выделяются три варианта течения заболевания: легкий панкреатит (класс В или С по Balthazar) — без панкреонекроза и некроза перипан-креатической клетчатки; ОП средней степени тяжести (класс D или E по Balthazar) — без панкреонекроза, но с наличием жидкостного скопления, обусловленного некрозом ПЖ; тяжелый панкреатит, которыйхарактеризуется некрозом поджелудочной железы (зона в ПЖ, не накапливающая контраст при болюсном введении) [40, 41].

Согласно результатам исследования Bollen T. L. и соавт [42] было установлено, что прогностическая точность систем оценки тяжести по СКТ является аналогичной клиническим шкалам. Следовательно, автор исследования не рекомендует использовать СКТ при поступлении пациента если целью является оценка степени тяжести острого панкреатита.

Система Balthazar имеет прогностическую значимость спустя 4–5 суток от начала ОП. Компьютерная или магнитно резонансная томография с внутривенным болюсным контрастированием показана для больных сужеустановленным тяжелым ОП и применяется не ранее 72 часов от начала бо-лезни.Данное исследование не является скрининговым [43]

Также нашли распространение две другие специфические системы оценки тяжести острого панкреатита: шкала BISAP (The Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) и HAPS (The Harmless Acute Pancreatitis Score).

Шкала BISAP, предложенная Wu и соавт. в 2008 г., является довольно новой и используется для раннего определения риска летального исхода и тяжести течения острого панкреатита. Согласноданной шкале пациентов можнораз-делить на две группы: с высоким и низким риском летального исхода. Критерии, включающиеся в расчет этой системы: азот мочевины крови (> 25 мг/дл), нарушение сознания (Шкала ком Glasgow < 15 или нарушение сознания) наличие или отсутствие признаков синдрома системного воспалительного ответа, возраст больного (> 60 лет), наличие или отсутствие плеврального выпота [44].

По данным Anum A., Farhat J., Khalid R. [45], данная шкала сравнивается многочисленными исследованиями с другими методами классификации больных с ОП, например критериями Ranson. Вданном случае обаметода демонстрируют схожие результаты по тяжести острого панкреатита. По чувствительности и прогностической ценности система BISAP не уступает шкалам APACHEII, Ranson и Marshall, однако с ее помощью довольно нелегко отличить пациентов с транзиторной и постоянной органной недостаточностью в первые часы госпитализации и, следовательно, дифференцировать умеренный и тяжелый ОП [46–49].

Пять параметров, необходимыхдлярасчета шкалы BISAP просты, диагностически значимы, не требуют значительных затрат. Преимущества BISAP — специфичность к острому панкреатиту,высокая корреляция со шкалой APACHEII, минимальное количество параметров оценки общего состояния. Однако этасистемаявляетсячувствительной толькодля пациентов с уже развившейся органной дисфункцией.

Система HAPS, разработанная группой исследователей Каролинскогоуниверситета (Швеция)в 2011г.,являетсянаи-более простой системой стратификации больных с ОП, которые не нуждаются в интенсивной терапии. HAPS основана на отсутствииу пациента перитонеальной симптоматикипри нормальных значениях гематокрита и сывороточного креатинина. Специфичность шкалы HAPS для прогнозирования нетяжелого ОП составила96,3%(95%ДИ:81,0–99,9). Помне-нию авторов, шкала HAPS —информативный способ выявления нетяжелого ОП, который может быть дополнительным инструментом в клинической дифференцировке различных форм ОП наранних сроках. Однакоданная шкала имелачув-ствительность 28%,чтоявляется существенным недостатком при простоте использования [50].

Также создатели шкалы HAPS ограничили анализ группами больных с легким или тяжелым ОП, исключив пациентов с умеренным течением заболевания. Перитонеальная симптоматика как прогностический признак в значительной мере субъективна, при ее ложноположительной оценке искажается точность идентификации легкого ОП. Поэтому некоторые авторы [34, 35, 38], применяя систему HAPS, под симптомами перитонита понимают не только клинические признаки раздражения брюшины, но и сонографические признаки выпота в брюшной полости.

Согласно данным Al Qahtani H. H. et al., данный способ оценки тяжести ОП эффективен для быстрой идентифика-

Таблица

Преимущества и недостатки прогностических и оценочных шкал, используемых у больных с ОП

Название шкалы Преимущества Недостатки Система J. H. C. Ranson – Позволяет выявить тяжелое течение ОП – Оценка возможна не ранее чем через 48 часов с момента поступления больного Шкала Glasgow Imrie – Прогноз летального исхода у больных с ОП – Оценка возможна не ранее чем через 48 часов с момента поступления больного – Не позволяет прогнозировать развитие осложнений ОП APACHE II – Оценка тяжести заболевания в день госпитализации – Позволяет проводить ежедневный скрининг – Ряд параметров — не рутинные и дорогостоящие – Имеет уровень погрешности 15% – Не является специфичной шкалой ОП – Не позволяет прогнозировать развитие осложнений ОП – Используется толькоу тяжелых больных в условиях ОИТ Шкала APACHE III – Может быть использована для прогнозирования результатов лечения – Позволяет проводить ежедневный скрининг – Может быть использована для оценки тяжести заболеванияу группы пациентов в рамках одной диагностической категории – Не позволяет оценить прогноз и риск развития осложнений ОП. – Неспецифична для пациентов с ОП. – Ряд параметров — не рутинные и дорогостоящие. – Редкоудается определить точный прогноз для отдельного пациента после первого дня интенсивной терапии Система SAPS - Высокая точность прогноза летального исхода. – Неспецифична для пациентов с ОП. – Не позволяет оценить прогноз и риск развития осложнений ОП Шкала MODS – Позволяет проводить динамическую оценку состояния пациента – Не обладает индивидуальным подходом к пациенту – Не является прогностической системой для определения прогноза и риска развития осложнений и клинического течения ОП – Неспецифична для пациентов с ОП – Система специфична только для пациентов суже развившейся ПОН Шкала SOFA – Позволяет проводить динамическую оценку состояния пациента – Не является прогностической системой для определения прогноза осложнений и клинического течения ОП – Неспецифична для пациентов с ОП – Система специфична только для пациентов с уже развившейся ПОН Система Краснорогова – Имеет дифференцированный индивидуальный подход к пациенту – Критерии прогноза неявляются затратными – Не позволяет оценить прогноз ОП и риск развития осложнений Система Боженкова – Имеет небольшое количество прогностических критериев – Не позволяет оценить прогноз ОП и риск развития осложнений Система, разработанная А.В. Пугаевым и Е.Е. Ачкасовым – Позволяет проводить ежедневный скрининг – Не позволяет оценить прогноз ОП и риск развития осложнений Шкала E. S. Balthazar – Имеет высокую точность определения клинической формы ОП – Определяется спустя 4–5 суток от начала заболевания – Исследование не является скрининговым – Не позволяет оценить прогноз ОП и риск развития осложнений Шкала BISAP – Имеет 5 простых параметров для расчета – Система специфична для больных с ОП – Не позволяет дифференцировать умеренный и тяжелый ОП – Системаявляется чувствительной только для пациентов с уже развившейся органной дисфункцией. – Не позволяет оценить прогноз ОП и риск развития осложнений Шкала HAPS – Имеет 3 простых параметра для расчета – Обладает быстротой идентификации пациентов с нетяжелым ОП – Перитонеальная симптоматика как прогностический признак в значительной мере субъективна – Система обладает низкой чувствительностью к ОП – Не позволяет оценить прогноз ОП и риск развития осложнений ции пациентов с нетяжелым ОП. Среди преимуществ выделяется быстрота выполнения, однако высокой корреляции с прогностическими признаками Ranson система не нашла и не может использоваться для прогноза течения заболевания и риска развития осложнений [51].

По данным зарубежных авторов [52–54], одним из наиболее достоверных признаков воспаления, применимых к выявлению тяжелого ОП, считается С реактивный белок. В своем исследовании Aaron D. Stirling [52] доказал, что при значении этого показателя >90мг/дл в момент поступления пациента с ОП или значении > 190 мг/дл через 48 часов от момента поступления он определяет тяжелую степень заболевания с максимальной точностью. Среди отечественных авторов Кляритская И. Л. и соавт. [55] отмечают, что с применением в диагностике ОП С реактивного белка своевременно идентифицируется панкреонекроз. В исследовании отмечена прямая зависимость между показателями С реактивного белка и масштабом поражения поджелудочной железы у больных с панкреонекрозом.

В тоже время Mohan Joshi и соавт. [56] подчеркивают, что С-реактивный белок, хоть и являющийся показательным признаком воспаления ПЖ, следует рассматривать как дополнительный инструмент, который помогает клиническому наблюдению и физическому обследованию для прогнозирования осложнений и прогноза ОП и не должен использоваться в качестве отдельного параметра.

По данным Ушакова А. А. и соавт. [10], изучение С реактивного белка как предиктора острого воспаления ПЖ допустимо использовать в случае, если невозможно применить многопараметрические шкалы. По мнению других авторов [54–56], С реактивный белок не обладает чувствительностью кОП иповышается, как правило,только спустя 48часовпосле начала заболевания, что ограничивает использование этого метода в расчете прогноза заболевания и риска развития осложнений.

Другимидостовернымимаркерамитяжелого ОПявляются биохимические маркеры острого воспаления: эластаза гранулоцитов, фактор некроза опухоли, прокальцитонин, сывороточный трипсиноген, интерлейкин-6, интерлейкин-8 и интерлейкин-10. Однако ипоследниене относятсякспособам экстренной диагностики, являются дорогостоящими и носят скорее доказательный характер в выборе той или иной прикладной системы оценки и прогнозирования [18].

Преимущества и недостатки прогностических и оценоч-ныхшкал,используемыху больных сОП,представленывтаб-лице.

Таким образом, шкала Ranson достаточно чувствительна для определения тяжести ОП, но оценка возможна после наблюдения в течение 48 часов. Это ограничивает раннее вы-явлениетяжелого панкреатита иначало интенсивной терапии.

Система APACHE II дает возможность определить тя-жестьзаболевания в первые сутки наблюдения за больным и является более точной, чем шкала Ranson, но намного сложнее ее. Формирование прогноза на основании APACHE II возможно через 48 часов от момента поступления пациента. Этих недостатков лишена шкала BISAP, вкоторую включены критерии SIRS [21].

Подтвердить тяжелое течение заболевания можно с помощью шкалы SOFA, а идентифицировать больных легким ОП в течение 30 минут обследования позволяет система HAPS.

Главным недостатком шкалы MODS является отсутствие индивидуального подхода к пациенту, в то время как шкала SOFA определяет факторы прогноза для каждого больного. Однако, не являясь специфичной шкалой оценки тяжести ОП, SOFA не позволяет прогнозировать риск развития осложнений у больных с ОП.

Системе оценки тяжести Краснорогова характерен дифференцированный индивидуальный подход к пациенту. Однако при простоте прогностических критериев, которые не являются затратными и могут быть выявлены в первые часы от момента госпитализации пациента, система не позволяет прогнозировать вероятность развития осложнений.

Другие биохимические показатели, такие как прокальцитонин, метгемальбумин, маркеры активации протеазы и воспалительной реакции (гранулоциты, эластаза), имеют высокую прогностическую ценность для оценки тяжести ОП, но не являются рутинными лабораторными исследованиями [57].

Наиболее объективным инструментальным методом диагностики ОП и его осложнений признана СКТ с определением КТ индекса тяжести (CT Severity Index — CTSI) [40]. Основанная на СКТ признаках шкала E. S. Balthazar позволяет оценивать тяжесть заболевания и формировать прогноз развития осложнений. Однако компьютерная или магнитно резонансная томография с внутривенным контрастированием позволяет добиться точной оценки степени тяжести болезни не ранее 72 часов от ее начала и противопоказана при почечной недостаточности, тяжелой соматической патологии, непереносимости контрастного вещества и пр.

Таким образом, способы оценки тяжести больных с ОП такие как системы J. H. C. Ranson, APACHE II, APACHE III системы Краснорогова, Боженкова, системы А. В. Пугаева и Е. Е. Ачкасова, BISAP и HAPS, позволяют выявить тяжесть клинического течения ОП, имеют высокуючувстви-тельность к ОП и возможность проводить ежедневный скрининг. Но вместе с тем эти системы требуют значительного времени и ресурсов для исполнения. А. В. Попов и соавт. также отмечают, что система APACHE II позволяет определить тяжесть заболевания непосредственно в день обращения пациента и является более точной, чем шкала Ranson и Glasgow Imrie, однако требует значительных затрат и сложнее в применении [57]. К этой же группе можно отнести и шкалу E.S. Balthazar. Шкалы Glasgow Imrie, SAPS MODS и SOFA в основном рассчитывают летальность и степень ПОН у критически тяжелых больных, данные системы оценки тяжести не являются специфичными для больных с ОП.

Стратификацию по степени тяжести ОП необходимо производить в первые часы от госпитализации больного с применением любых доступных лабораторных и инструментальных критериев. И только спустя 24 часа пребывания больного уже в стационаре оценка динамики лечения производится по специальным шкалам [21].

В связи с этим шкала оценки тяжести ОП должна определять состояние пациента от момента поступления и до исхода заболевания. Практическогохирурга будет интересовать доступная, недорогая, простая в применении система определения тяжести острого панкреатита. Для хирургов временной фактор играет ключевую роль в определении тактики, а следовательно, улучшает прогноз заболевания. Чем раньше станет возможным рассчитать прогноз и риск развития осложнений ОП,тем быстрее и рациональнее будет произведена оптимизация лечения.