Эффективность психофармакотерапии в сочетании с интерперсональной и социальной ритмической психотерапией

Несмотря на большое количество публикуемых исследований, посвященных биполярному аффективному расстройству (БАР), проблема диагностики и терапии данного расстройства на сегодняшний день остается недостаточно изученной [Мосолов С.Н. и др., 2014]. В ходе множества исследований было показано, что БАР плохо поддается диагностике [Hirschfeld R.M. et al., 2003; Azorin J.-M. et al., 2006]. В начале аффективного расстройства до 40% пациентам с БАР ошибочно выставляется другой диагноз и лишь спустя 10 лет в 2/3 случаев диагностируется БАР [Siwek M. et al., 2009]. БАР приводит к серьезным социальным последствиям [Judd L.L. et al., 2002]. При правильной диагностике данного расстройства, несмотря на огромный арсенал нормотимических препаратов, выбор лекарства в каждом отдельном случае требует учета множества факторов и нередко вызывает затруднения у клиницистов [Матюха А.В., 2008; Костюкова Е.Г., 2014; Мосолов С.Н. и др., 2014].

Хронобиологическая модель патогенеза аффективных расстройств опирается на предположение о наличии при данных расстройствах нарушений циркадианных ритмов [Wirz-Justice A., 2006]. В свою очередь дестабилизации циркадианных ритмов могут способствовать социальные, задающие ритм факторы [Aschoff J. et al., 1981; Monk T. et al., 1990, 1991]. Социальные ритмы представляют собой стереотипную организацию жизнедеятельности человека [Monk T. et al., 1991]. К патогенным социальным, задающим ритм факторам относятся: работа в «ночную» смену, вахтовый график работы, смен часовых поясов при перелетах и т.д. C. Ehlers, E. Frank, D. Kupfer [1988] предложили модель, согласно которой аффективная патология у предрасположенных людей развивается под воздействием патогенного влияния факторов социального окружения на циркадианные ритмы. Стабилизация социальных ритмов – основная цель интерперсональной и социальной ритмической психотерапии, предложенной G.L. Klerman [1984] при работе с больными униполярной депрессией, а в последующем Ellen Frank [2005] – с больными биполярным аффективным расстройством. Интерперсональная и социальная ритмическая психотерапия является одной из методик поведенческой психотерапии и эффективна при биполярном аффективном расстройстве [Си-муткин Г.Г., 2014; Frank E. et al., 2007; Inder M.L. et al., 2014].

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка эффективности психофармакотерапии и ее сочетания с интерперсональной и социальной ритмической психотерапией при БАР .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами были обследованы пациенты (n=40) с верифицированным биполярным аффективным расстройством по критериям МКБ-10. Все пациенты получали лечение в отделении аффективных расстройств клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. В обследуемой группе преобладали женщины – 76,6% (n=23), значение медианы возраста пациентов составило 40 лет [31–53]. Изучаемая группа была разделена на 2 подгруппы: основная группа – 20 пациентов, получающих медикаментозное лечение в сочетании с интерперсональной и социальной ритмической психотерапией, группа сравнения – 20 пациентов, принимающих психотропные препараты без сопровождения психотерапией.

Сравниваемые группы не имели статистически значимых различий по полу и возрасту (p>0,05). В обеих группах преобладали пациенты женского пола: основная группа – 80% (n=16); группа сравнения – 75% (n=15). Значение медианы возраста пациентов основной группы составило 45 лет [34–55,5], контрольной группы – 40 лет [31–51].

Степень выраженности депрессивной и тревожной симптоматики, динамика состояния пациентов на фоне комплексного лечения оценивалась клинически, а также при помощи психометрического подхода с использованием следующих клинических шкал: SIGH-SAD – шкала депрессии Гамильтона, версия для сезонных аффективных расстройств [Wiliams J. et al., 1992]; HARS – шкала тревоги Гамильтона [Hamilton M., 1959]; CGI – шкала глобальной клинической оценки [Guy W., 1976]. Определение безопасности и переносимости терапии психотропными препаратами проводилось с использованием шкалы оценки побочных явлений (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale – UKU) [Lingjaerde O. et al., 1987]. Уровень качества жизни и социального функционирования пациентов в различных сферах жизнедеятельности определялся при помощи опросника «The Social Adaptation Self-evaluation Scale» (Шкала самооценки социальной адаптации – SASS), разработанного в 1997 г. M. Bosc, A. Dubini, V. Polin. Вопросы, включенные в эту шкалу, направлены на оценку удовлетворенности отдельными сферами жизни (работой, внутрисемейными отношениями и отношениями за пределами семьи, досугом и т. д.) и своим социальным функционированием. В зависимости от общего количества баллов по шкале самооценки социальной адаптации пациенты исследуемых групп были разделены на 3 подгруппы: от 0 до 22 баллов – дезадаптация; от 22 до 35 баллов – затрудненная социальная адаптация; от 35 до 52 баллов – хорошая социальная адаптация.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, статистический.

Для количественных показателей, не отвечающих критериям нормального распределения, определяли медиану, 25% и 75% квартили – ME, IQR. Статистическую значимость межгрупповых различий выявляли по критериям Манна-Уитни (для двух независимых выборок), Вилкоксона (для двух зависимых выборок). Для оценки частот в двух анализируемых группах использован критерий χ² Фишера. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V.8.0).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Пациенты обеих групп принимали медикаментозное лечение, которое назначалось с учетом клинико-биологических и клинико-динамических предикторов эффективности терапии БАР. В качестве базисной терапии использовались нормотимики различных групп, при этом чаще применялись валь-проаты: основная группа – в 85% (n=17), группа сравнения – в 90% (n=18). Комплексная медикаментозная терапия назначалась с использованием атипичных нейролептиков и транквилизаторов. С пациентами основной группы наряду с психофармакотерапией проводилась интерперсональная и ритмическая социальная психотерапия. В ходе психотерапии выявлялись типичные причины сбоя обычного режима дня пациентов и пути их устранения, пациенты обучались навыкам преодоления стресса, самоконтроля и саморегулирования, новым конструктивным стратегиям коммуникативного поведения.

Распределение пациентов в зависимости от текущего аффективного эпизода не различалось (p>0,05): в основной группе в 70% случаев (n=14) отмечался текущий депрессивный эпизод, в 30% случаев (n=6) – смешанный эпизод, в группе сравнения – в 65% (n=13) и 25% (n=7) соответственно. На старте терапии сравниваемые группы были сопоставимы по уровню социальной адаптации, тяжести заболевания, степени выраженности депрессии и тревоги (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность лечения БАР в исследуемых группах

П р и м е ч а н и е. # – p<0,05, где # –межгрупповые разли- чия.

К 28-му дню лечения в обеих группах отмечалась статистически значимая (p<0,01) обратная динамика депрессивной и тревожной симптоматики, оцененная по шкалам SIGH-SAD и HARS. Межгрупповая оценка выявила более высокий уровень депрессии к 28-му дню терапии в группе сравнения по сравнению с основной группой. Также в группе сравнения к 28-му дню лечения отмечалась более выраженная тяжесть заболевания по шкале CGI-S.

Статистический анализ динамики состояния в ходе терапии по подшкале CGI-I показал, что к 28му дню лечения в основной группе (p<0,05) пациентов с выраженным улучшением было больше по сравнению с группой сравнения (55% и 20%). Полученные данные указывают на то, что степень улучшения психического состояния в ходе лечения оказалась выше в основной группе. На фоне лечения выявлено повышение субъективной оценки уровня социальной адаптации у пациентов обеих групп: средний балл достоверно (p<0,01) увеличился на 28й день терапии (табл. 1). При этом в группе сравнения пациентов, не изменивших субъективную оценку уровня социальной адаптации на фоне терапии, оказалось больше (p<0,05) по сравнению с основной группой – 35% (n=7) и 5% (n=1) соответственно.

К 28-му дню лечения в основной группе в 20% случаев (n=4), а в группе сравнения в 10% случаев (n=2) отмечалось восстановление уровня социальной адаптации (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с разным уровнем социальной адаптации в исследуемых группах на 0-й и 28-й день лечения

Представленные результаты демонстрируют, что улучшение психического состояния способствует повышению уровня социальной адаптации пациентов обеих групп. В основной группе положительная динамика показателей социальной адаптации более выражена по сравнению с группой сравнения.

ВЫВОДЫ

Использование сочетанной психофармакотерапии и интерперсональной и социальной ритмической психотерапии в большей степени способствует улучшению психического состояния пациентов с БАР и их субъективной оценки социальной адаптации по сравнению с применением медикаментозной терапии без психотерапевтического сопровождения.