Эффективность реализации областной целевой программы лечения пациентов с артериальной гипертензией на региональном уровне (опыт Вологодской области)

В структуре общей смертности населения 54–56% занимают болезни системы кровообращения (БСК). В 2010 г. смертность в Российской Федерации (на 100 тыс. чел. населения) от БСК составила: от инфаркта – 47,2; инсульта – 154,7; от артериальной гипертензии – 17,9. Но артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим фактором риска развития БСК, в том числе: ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни.

Материалы научных исследований показывают высокую распространенность АГ среди взрослого населения. В разных странах и регионах она составляет 35–40%. Однако в официальной медицинской статистике заболеваемость АГ, фиксируемая по данным обращаемости, значительно ниже, чем распространенность при проведении научных исследований, что нашло свое отражение в федеральных и региональных нормативно-правовых актах [12; 14; 15; 16].

И с этой точки зрения важен тот факт, что с 1998 года действует целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертензии среди населения Вологодской области» (ОЦП). Реализация целевой программы позволила выявлять пациентов с АГ на более ранних стадиях. Этому во многом способствовала разработанная в области технология внедрения системы раннего выявления больных АГ врачами территориальных поликлиник – модель ВЫявления, УЧета и Контроля за больными АГ (ВЫУЧКА). Благодаря целенаправленной работе врачей первичного звена число выявленных больных АГ увеличилось с 22 549 в 1998 г. до 105 476 в 2010 г. [2; 20].

По данным медицинской статистики Департамента здравоохранения Вологодской области, проведенные мероприятия позволили стабилизировать смертность от БСК.

Целью настоящего исследования является оценка качества реализации программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии среди населения Вологодской области».

Исследования, проводимые в различные годы в России, в том числе в Вологодской области, показали, что число случаев выявления больных АГ зависит от используемых методов: сплошное, семейное, выборочное исследование. Значительно меньше выявляется больных АГ врачами первичного медицинского звена по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения.

На полноту выявления больных АГ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) влияет укомплектованность врачами первичного медицинского звена. Значимым фактором является обучение населения в школах здоровья, мотивация личной ответственности за его состояние, комплаентность (степень соответствия между поведением пациента и полученными рекомендациями).

Базовыми нормативными актами, обеспечивающими динамическое наблюдение за больными АГ, являются амбулаторная карта больного по форме № 025у, утвержденная приказом МЗ РСФСР от 04.10.1980 г. № 1030, и карта диспансерного наблюдения. Приказом МЗ РФ от 23.01.2003 г. № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным артериальной гипертонией в Российской Федерации» была рекомендована карта динамического наблюдения за больными АГ (форма 140/4-02, приложение № 3).

Департаментом здравоохранения Вологодской области утверждена карта экспертной оценки эффективности лечения пациента с АГ, которая дает возможность оценить эффективность мероприятий по снижению сердечно-сосудистого риска.

Экспертизу проводит врач, заведующий отделением, заместитель главного врача ЛПУ, сотрудник Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Выполнение экспертизы способствует:

– более полному выявлению больных АГ на ранних стадиях заболевания;

– оценке лечащим врачом у пациента основных факторов риска, поражения органов-мишеней, а также ассоциированных клинических состояний;

– снижению влияния конкретных факторов риска;

– достижению пациентом целевого уровня артериального давления.

Карта экспертной оценки позволяет врачу первичного звена улучшить организацию лечебно-профилактической работы по диспансерному наблюдению за пациентами с АГ.

Карта содержит 21 пункт и представляет собой разновидность социологической анкеты с номинальными признаками. Шесть переменных являются категориальными (двузначными номинальными). Пятнадцать рассматриваются как переменные с многомерными откликами (многозначные номинальные). Признак снижения влияния основных факторов риска при обработке указывается как многомерная дихотомия для шести переменных. Стадия артериальной гипертензии (первая, вторая, третья) и степень риска сердечно-сосудистых осложнений (от низкого до очень высокого) определяются в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК). Наблюдение специалистами в поликлинике устанавливается по наличию или отсутствию их записей в амбулаторной карте. Информация об основных факторах риска, ассоциированных клинических состояниях у конкретного пациента также определяется на основе сведений его амбулаторной карты. При заполнении учитывается возможность отсутствия данных (not available – NA).

Оценка эффективности выполняется с использованием порядковой (ординальной) шкалы, содержащей баллы от 0 до 5. Лучшим считается наибольший балл. В соответствии с инструкцией оцениваются 10 признаков. После суммирования выставляется интегральная оценка эффективности:

– эффективность достаточная (30 и более баллов);

– эффективность недостаточная (16– 29 баллов);

– лечение неэффективно (15 и менее баллов).

Рассмотренный подход является базовым и носит индивидуальный характер по отношению к пациенту. Наиболее частой задачей, при решении которой приходится иметь дело с номинальными признаками, является обработка анкет по типу социологических исследований. Совокупность заполненных карт экспертной оценки содержит различные комбинации признаков, которые проявляются с разной частотой.

При проведении исследования в 2010 г. Департамент здравоохранения Вологодской области разослал в свои учреждения карты экспертной оценки эффективности лечения пациента с АГ (по данным амбулаторной карты больного № 025у). Было получено 338 анкет из ЛПУ муниципальных образований области. Из них в регистр АГ были включены 86,1% (291 анкета).

Для n = 338 и точности оценки в пределах от 0,01 до 0, 1 был проведен расчет квантилей и их порядков (надежности обеспечения заданной точности). Расчет показал, что объем сформированной выборки обеспечивает необходимую точность оценки в пределах 0,05 с доверительной вероятностью α = 0,95. Точность не ниже 5% от доли объектов с интересующими свойствами представляется вполне разумной и соответствует требованиям, предъявляемым к исследованиям подобного рода1.

Изучение источников и их анализ сопоставлялся с целями и методами, представленными в литературе.

Проведена сравнительная оценка качества оказания первичной медицинской помощи для пациентов с АГ в различных амбулаторных медицинских учреждениях Санкт-Петербурга [3]. В результате экспертной оценки амбулаторных карт выявлены различия в качестве заполнения. Основными недостатками названы: отсутствие записей об обследовании пациентов, о консультировании по факторам риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Более высоким качеством оказания помощи отличаются учреждения, организованные по типу общей врачебной практики.

Результаты первого обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», представлены в [1]. Репрезентативные случайные выборки создавались по гнездовому плану среди мужчин и женщин в возрасте от 15 до 75 лет, проживающих в 7 федеральных округах. Распространенность артериальной гипертонии составила: среди женщин – 40,4%, мужчин – 37,2%. Осведомленность о наличии: женщины – 80,3%, мужчины – 75%. Лечатся: женщины – 63,1%, мужчины – 53,1%. Из них лечатся эффективно: женщины – 22,5%, мужчины – 20,5%. По числу назначений лидируют ингибиторы АПФ (ПАПФ) – 70,7%.

Вопросам влияния социальных факторов на распространенность и лечение АГ на региональном уровне (в Якутии) посвящена работа [10].

В исследованиях, посвященных влиянию психосоциальных факторов на развитие «гипертонии на рабочем месте», рассматривается возникновение АГ в зависимости от профессии, образа жизни и факторов риска, включая хронические стрессы и синдром эмоционального выгорания [6].

Использование современных технологий социологического исследования как научного наблюдения в качестве методической основы медико-социологического мониторинга позволяет оценивать значимость медико-социальных проблем, проводить ситуационный анализ и повышает качество принятия управленческих решений. Разработка комплексных индикаторов дает возможность количественно оценить популяционное здоровье региона, социально-экономическую эффективность здравоохранения и качество медицинской помощи [21; 22; 23].

Сравнение опубликованных работ с нашими исследованиями показало, что значительная часть результатов имеют большое сходство. Тем самым подтверждается значимость, актуальность и достоверность проведенных измерений.

Что же конкретно установлено нами?

Во-первых, выявлено, что с наращиванием возраста количество пациентов с АГ увеличивается нелинейно (рис. 1) : в период 30–39 лет – в 7,9 раза, в период от 30–39 до 40–49 лет – в 2,2 раза, и в период от 40–49 до 50–59 лет – в 1,9 раза. К возрасту 50–59 лет суммарный процент составляет 71,6% (242 анкеты) от числа ответов. Распределение ответов по возрасту показывает, что максимальное число – 39,6% пациентов с АГ (134 анкеты) – приходится на возраст 50–59 лет.

Рисунок 1. Распределение больных АГ по возрасту, в %*

* Здесь и далее удельный вес значимых показателей указывается в процентах к общему количеству полученных ответов.

Рисунок 2. Распределение пациентов по стадиям АГ (рекомендации ВНОК 2008 г.), в %

NA 1 стадия

67,5%

Во-вторых , у 67,5% (320 анкет) пациентов отмечены изменения со стороны одного или нескольких органов-мишеней (рис. 2) .

В-третьих , 43,5% (147 анкет) больных имеют средний риск сердечно-сосудистых осложнений, а 49,4% (167 анкет) – высокий и очень высокий (рис. 3) .

Рисунок 3. Распределение пациентов по уровню риска сердечно-сосудистых осложнений (рекомендации ВНОК 2008 г.), в %

Рисунок 4. Распределение пациентов по длительности заболевания, в %

До 5 лет

5-10лет

38,8%

В-четвертых , у 38,8% (131 анкета) пациентов длительность заболевания составляет от 5 до 10 лет (рис. 4) .

Выяснено также, что 82,2% (278 анкет) имеют тонометр; 89,3% (302 анкеты) больных состоят под диспансерным наблюдением; 55% (186 анкет) наблюдаются в поликлинике терапевтом, 18,3% (62 анкеты) – семейным врачом, 22,5% (76 анкет) – несколькими специалистами. Случаи обследования неврологом и сосудистым хирургом не отмечены.

В-пятых , установлено, что среди данных об основных факторах риска АГ нет сведений об алкоголе. У 54,4% (184 анкеты) больных присутствуют 2–3 фактора. По 12,6% (43 анкеты) данных нет (рис. 5) .

В-шестых , для 27,8% (94 анкеты) пациентов отмечено наличие двух и более ассоциированных клинических состояний. Обращает на себя внимание высокий процент отсутствия данных – 40,3% (136 анкет) (рис. 6) .

Рисунок 6. Распределение пациентов по удельному весу ассоциированных клинических состояний, в %

В 82,2% случаев антигипертензивная терапия была назначена в поликлинике.

В-седьмых, для 93,5% (316 анкет) больных антигипертензивная терапия проводится постоянно (рис. 7) .

В-восьмых, в 28,7% антигипертензивная терапия выполняется одним препаратом, причем для 18,3% от общего числа пациентов (и, соответственно, для 63,8% случаев использования одного препарата) назначаются ингибиторы АПФ (рис. 8).

Комбинированная антигипертензивная терапия отмечена в 70,4% случаев (238 анкет). Два препарата назначают для 42,9% больных (145 анкет) – в 60,9% случаев ис-

Рисунок 7. Распределение пациентов по видам антигипертензивной терапии, в %

Рисунок 8. Удельный вес пациентов по применению антигипертензивной терапии одним препаратом, в %

пользования комбинированной терапии (206 анкет); три – для 21,9% (74 анкеты) и 31,1% (105 анкет) соответственно; четыре и более – для 5,6% (19 анкет) и 8,0% (27 анкет) соответственно (рис. 9) .

В-девятых, обучение в Школе для пациентов с АГ прошли 46,7% (158 анкет).

Достижение целевого уровня АГ (систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.) отмечено в 57,7% (195 анкет) случаев (рис. 10) .

Инвалидность пациентов с АГ получили 12,7% опрошенных (43 анкеты).

Рисунок 9. Удельный вес пациентов, применяющих комбинированную антигипертензивную терапию, в %

препарата

42,9%

5,6%

3 препарата

21,9%

Рисунок 10. Распределение пациентов по достижению целевого уровня артериального давления, в %

Результаты анализа выборки для признака «Снижение влияния основных факторов риска» сведены в таблице 1 .

Как видно из данных таблицы, относительно благоприятно обстоит дело с физическими нагрузками (30 мин. ежедневно): снижение риска отметили 49,7% пациентов (168 анкет). Хуже – с употреблением алкоголя: для 85,2% (288 анкет) снижение риска отсутствует. Зафиксировано противоречие: в пункте № 10 карты экспертной оценки среди данных об основных факторах риска

АГ сведений об алкоголе нет. Очевидно, что причина диссонанса носит когнитивный характер. Для оставшихся четырех факторов снижение риска отсутствует для 72,8–79% больных (246–267 анкет).

Уменьшение влияния факторов риска АГ отмечено только у 4 пациентов из 338 обследованных (1,18%).

Карты экспертной оценки свидетельствуют, что, хотя сведения о немедикаментозной терапии были доведены до 84,3% пациентов (285 анкет), их использование

Таблица 1. Влияние основных факторов риска у больных АГ

Типы снижения влияния	Основные факторы риска
	и OD cd О - o оз т с esU"	Cd £ £ О о ц co - s 1	E $ « з * g 5 ш ~ $ ^. X ^ 03 s 5 таю Осо	5 “ о cd О ^	c ^ s о ^ c; О 31 о	2     - о 5 аз e о аз C ^ r; 53 o О 5 \o 03 3-
Снижение влияния присутствует	49,7% (168)	21% (71)	27,2% (92)	23,1% (78)	24% (81)	14,8% (50)
Снижение влияния отсутствует	50,3% (170)	79% (267)	72,8% (246)	76,9% (260)	76% (257)	85,2% (288)

Таблица 2. Оценка эффективности диспансеризации больных АГ

Группы пациентов по интегральной эффективности лечения %, число анкет Оценка эффективности 5-15 баллов 0,89% (3) Лечение неэффективно 16-29 баллов 16,27% (55) Эффективность недостаточна 30-45 баллов 82,84% (280) Лечение достаточно эффективно больными АГ является недостаточным. Исследования [28] показали, что эффективная немедикаментозная терапия позволяет снизить систолическое артериальное давление на 11 мм рт. ст. и диастолическое – на 6,8 мм рт. ст. Самосохранительная активность граждан должна стать социально привлекательной и выгодной для общества, а самосохранительное поведение – нормой [7; 11; 27].

Итоги анализа выборки по балльной оценке эффективности лечения пациентов с АГ представлены в таблице 2 .

Как видно из указанной таблицы, эффективная антигипертензивная терапия (30 и более баллов) отмечена для 82,84% пациентов (280 анкет). Таким образом, несмотря на достигнутую реализацию ОЦП, в лечении остается большой резерв выявления и снижения факторов риска АГ на ранних стадиях.

Для оценки экономического ущерба от потерь здоровья населения Вологодской области, обусловленных БСК, использовалась методология, представленная в работах [24, 25, 26]. Расчет экономических затрат в полной мере затруднен. Он требует полноценного учета многочисленных социально-экономических факторов и достоверной статистической информации за длительный период времени.

В таблицах 3 и 4 приводится оценка величины упущенной выгоды за 2009– 2010 гг., вызванной болезнями системы кровообращения, в связи с временной нетрудоспособностью и выплатами по социальному страхованию, пенсий по инвалидности и преждевременной смертностью трудоспособного населения. Итоговое значение упущенной выгоды только по этим двум показателям за год составляет 1,5 млрд. рублей.

Таблица 3. Выгода, упущенная в связи с временной нетрудоспособностью вследствие болезней системы кровообращения (Вологодская область)*

Показатель	2009 г.	2010 г.
Количество дней временной нетрудоспособности по БСК	534360	485840
Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работающих в экономике, руб.	16566	18536
Средняя выплата в расчете на день	552	618
Стоимость одного дня по социальному страхованию, руб.	276,10	308,93
Выгода, упущенная за год, млн. руб.	442,5	450,2
* Рассчитано на основании данных сб.: Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области за 2010 год. – Вологда: ДЗО, 2011; и данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Вологодской области.

Таблица 4. Выгода, упущенная в производстве ВРП из-за уменьшения численности занятых в экономике в связи с преждевременной смертностью трудоспособного населения вследствие болезней системы кровообращения*

Показатель	2009 г.
Смертность населения в возрасте 15-59 лет. (БСК)	6221,2
Валовой региональный продукт в текущих основных ценах на душу населения, руб.	176179,00
Упущенная выгода в производстве ВРП за год, млн. руб. (БСК)	1096,045
* Рассчитано на основании данных сб.: Демографический ежегодник Вологодской области. – Вологда: Росстат, 2011; и данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Вологодской области.

Таблица 5. Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) в результате преждевременной смертности трудоспособного населения Вологодской области в 2010 году*

Возрастные группы	Область		Город		Село
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
15-19	2064	384	1008	288	1056	96
20-24	6192	1419	3569	903	2623	516
25-29	8094	2394	4902	1596	3192	798
30-34	10131	2772	6699	1848	3432	924
35-39	10192	3304	6692	2212	3500	1092
40-44	11178	2990	7268	1840	3910	1150
45-49	14292	4410	8478	2700	5814	1710
50-54	15067	4407	8736	2600	6331	1807
55-59	11272		6960		4312
Итого ПГПЖ	88482	22080	54312	13987	34170	8093
Диспаритет	4,01		3,88		4,22

* Рассчитано на основании данных сб.: Демографический ежегодник Вологодской области. – Вологда: Росстат, 2011.

Одним из основных критериев здоровья населения является показатель «потерянные годы потенциальной жизни».

Согласно данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Вологодской области ожидаемая продолжительность жизни в 2004–2009 гг. находилась в диапазоне от 62,8 до 67,3 года со средним значением 65,42 года (для женщин – 73,22 и для мужчин – 58,6 года).

Всемирная организация здравоохранения в качестве базового рекомендует рассматривать уровень продолжительности жизни 65 лет.

Результаты расчета ПГПЖ для Вологодской области в 2010 г. по методикам [17, 26] представлены в таблице 5 .

Как видно из таблицы, вследствие преждевременной смертности трудоспособного населения в 2010 г. в области было потеряно 110 562 года потенциальной жизни, а следовательно, и значительная сумма валового регионального продукта.

Средовые факторы стимулируют безразличное отношение граждан к своему состоянию. Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ в части статьи 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья», п. 1 указывает: «Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. Необходима смена социальной парадигмы, переход к системе охраны здоровья и формирование культуры здорового образа жизни. Дальнейшее совершенствование нормативно-правовой базы позволит мотивировать осознанную ответственность члена общества за свое здоровье».

Корректировка факторов риска развития БСК, эффективная немедикаментозная терапия и самосохранительное поведение населения являются важнейшим условием сокращения преждевременной смертности населения, препятствующей модернизации экономики, повышению производительности труда и устойчивому развитию России.