Эффективность реперфузионных мероприятий при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST у больных 70 лет и старше

Уменьшение летальности от ОИМ остается актуальной задачей отечественной кардиологии. Известно, что летальность при ОИМ прямо пропорциональна возрасту больных: чем старше пациенты, тем выше летальность. Именно больные старшей возрастной группы в наибольшей степени определяют летальность и смертность при ОИМ. По данным, полученным в нашем отделении, летальность у пациентов до 65 лет составляет 4,0%, 65–74 лет – 13,3%, а в возрасте 75 лет и старше – 21,2% [1]. Поэтому для снижения общей летальности необходимо снизить летальность у больных старшей возрастной группы. На основании большого количества проведенных многоцентровых исследований, мета-анализов и регистров, в настоящее время не вызывает сомнения, что самый эффективный путь снижения летальности – это как можно более быстрая реперфузия инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА). Реперфузию ИСКА можно достичь ТЛТ, первичным чрескожным вмешательством (ЧКВ) или их сочетанием. Современные клинические рекомендации по лечению ОИМ четко определяют алгоритм реперфузионных мероприятий [10]. Но эти рекомендации далеко не всегда выполняются в реальной клинической практике [4], особенно у больных пожилого и старческого возраста [11]. Кроме этого, необходимо учитывать, что в клинические рандомизированные исследования, по результатам которых разрабатываются рекомендации, больные старшей возрастной группы включаются, как правило, в значительно меньшей пропорции по сравнению с их долей в общей популяции больных. В частности, летальность и смертность у этой группы больных в наблюдательных исследованиях (регистрах) значительно выше, чем в рандомизированных исследованиях [5], поэтому эти рекомендации в отношении больных старческого возраста менее убедительны, чем для более молодых пациентов.

Цель работы: провести анализ результатов реперфузионных мероприятий у больных ОИМ с подъемом сегмента ST в возрасте 70 лет и старше по сравнению с более молодыми пациентами.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезней пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST и с реперфузионными мероприятиями, поступивших в отделение неотложной кардиологии ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН в 2011–2012 гг. Изучались следующие показатели: клинико-анамнестические характеристики больных при поступлении, риск неблагоприятных исходов по шкале GRACE, частота и эффективность проведения ТЛТ и КАГ, частота выполнения ЧКВ (стентирования коронарных артерий), распространенность поражения коронарного русла (количество пораженных артерий, количество окклюзированных артерий, индекс SYNTAX), геморрагических осложнений, летальность. Результаты обработаны при помощи статистического пакета STATISTICA. Показатели представлены в виде средней и ошибки средней, медианы (Me) и межквартильных размахов (Q1–Q3), и частот признака (%).

Результаты

В 2011–2012 гг. в отделение неотложной кардиологии поступили 450 пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, которым проводились реперфузионные мероприятия. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – больные 70 лет и старше (n=197), 2-я группа – больные до 70 лет (n=253). Основные клинико-анамнестические характеристики больных на момент поступления, способы реперфузии и основные результаты лечения представлены в таблицах 1–5.

Таблица 1

Клинико-анамнестические характеристики больных на момент поступления

Показатели	1-я гр. Больные e ≥ 70 лет (n=197)	2-я гр. Больные <70 лет (n=253)	р
Средний возраст	76,3±4,5	55,3±7,7	<0,05
Мужчины/женщины (%)	42/58	78/22	<0,05
Гипертоническая болезнь (%)	96	83	<0,05
Хроническая почечная недостаточность (%)	32	9	<0,05
Курение (%)	18	69	<0,05
Сахарный диабет (%)	36	18	<0,05
Ожирение (%)	33	36	Нд
Дислипидемия (%)	72,1	75,5	Нд

Локализация ИМ

Передний (%)	47	44	Нд
Задний (%)	43	52	Нд
Циркулярный (%)	10	4	<0,05
ПИКС (%)	32	17	<0,05

Острая сердечная недостаточность при поступлении по KILLIР (%)

I	49	76	Нд
II	23	10	Нд
III	12	6	Нд
IV	16	8	<0,05
Время от начала ангиноз-
ного приступа до поступления (мин)	165 (120–288)	160 (120–240)	Нд
Индекс GRACE (%)	10 (5–18)	2 (1–6)	<0,001

Таблица 2

Характеристика коронарного русла по данным коронарной ангиографии

Показатели	1-я гр.	2-я гр.	р
3-сосудистое поражение (%) Индекс SYNTAX (Ед)	75 22 (13–29)	53 14 (8–22)	Нд <0,001

Таблица 3

Частота и эффективность ТЛТ и первичной ЧКВ

Показатели	1-я гр.	2-я гр.	р
ТЛТ (%)	55	48	Нд
ТЛТ на догоспитальном этапе (%)	36	65	<0,05
Признаки реперфузии после ТЛТ (%)	51	55	Нд
Первичное ЧКВ (%)	45	52	Нд

Таблица 4

Частота и эффективность ЧКВ после ТЛТ

Показатели	1-я гр. (n=108)	2-я гр. (n=121)	р
КАГ после ТЛТ (спасительное+отсроченное) n (%) Ангиопластика и стентирование остаточного стеноза после ТЛТ n (%)	42 (39%) 19 (18%)	74 (61%) 56 (46%)	Нд <0,05

Таблица 5

Клинические исходы заболевания

Показатели	1-я гр.	2-я гр.	р
Рецидивы ИМ (%)	15	4	<0,05
Геморрагические осложнения (%)	22	10	<0,05
Продолжительность госпитализации (дней)	14 (10–16)	12 (10–14)	Нд
Госпитальная летальность (%)	17,3	4,3	<0,05

Обсуждение

Согласно возрастной классификации ВОЗ, возраст 60–74 года считается пожилым, а 75 лет и старше – старческим. Но эти границы являются условными, поэтому в медицинских исследованиях, в частности в кардиологии, при изучении различных проблем у пациентов старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми больными определяют различные возрастные границы между группами. В литературе можно встретить деление групп на границах 60, 65, 70 и 75 лет. Такое различие зависит от исследуемой патологии, задач исследования и, соответственно, от анализируемых групп. Учитывая, что в 2011 г. средняя продолжительность жизни мужчин в России составила 64,3 года, а женщин – 76,1 лет [2], для получения достаточных для статистической обработки групп пациентов мы разделили больных на границе 70 лет. Кроме этого, по основным клинико-анамнестическим характеристикам на момент поступления, таким как частота гипертонической болезни, курения, постинфарктного кардиосклероза, дислипидемии и т.д., наши больные являются значительно более тяжелыми, чем в западно-европейских странах, согласно европейскому регистру [1]. Исходя из этого, есть основание считать, что наши пациенты 70 лет соответствуют пациентам более старшего возраста в западно-европейских странах. Таким образом, средний возраст больных в 1-й группе составил 76,3±4,5 лет, во 2-й – 55,3±7,7 лет.

Больные 1-й группы по большинству клинико-анамнестических характеристик на момент поступления в отделение, включая такие факторы риска ИБС, как гипертоническую болезнь, сахарный диабет, а также почечную недостаточность, были значительно более тяжелыми, чем больные 2-й группы, и в результате интегральный риск летального исхода GRACE у них был выше в 5 раз: 10 против 2%. При этом необходимо учитывать, что наиболее тяжелые больные, которые умирали до проведения реперфузионных мероприятий или имели противопоказания к ним, не включались в настоящее исследование. Преобладание женщин в старшей возрастной группе обусловлено общеизвестным фактом более короткой продолжительности жизни мужчин в нашей популяции, т.к. большинство мужчин вследствие различных причин чаще не доживают до 70 лет. Пациенты старшей возрастной группы чаще имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, а также чаще поступали с явлениями истинного кардиогенного шока. Несмотря на более частое наличие постинфарктного кардиосклероза, т.е. осведомленности об этом заболевании в 1-й группе, задержка от начала ангинозного приступа до госпитализации, которая зависит от скорости вызова бригады скорой медицинской помощи, между группами не различалась и составила 2,5 ч. Возможно, что у больных старшей возрастной группы при таких сопутствующих заболеваниях, как сахарный диабет, заболевание часто протекает без выраженного ангинозного приступа, что и приводит к задержке вызова скорой медицинской помощи.

Более высокий возраст и более длительный анамнез ИБС обусловили и более тяжелое поражение коронарного русла, что проявилось высоким индексом SYNTAX и высокой частотой 3-сосудистого поражения коронарных артерий.

Тромболизис как первичный метод реперфузии ИСКА в 1-й группе использовали несколько чаще: 55 против 45%, а первичное ЧКВ – реже: 45 против 55%, но без статистической значимости между группами по этим показателям. Но если у более “молодых” пациентов 2-й группы тромболизис чаще проводили на догоспитальном этапе, то в старшей возрастной группе – чаще уже после госпитализации в стационар. Из литературы известно, что у пациентов старшей группы риск осложнений, в том числе геморрагических, выше, чем у более молодых пациентов. Вероятно, это является причиной того, что врачи скорой помощи отказывались от проведения этой терапии. И только после поступления в стационар, после уточнения анамнеза, а в отдельных случаях – получения результатов анализов по Cito! – принималось решение о ТЛТ.

Несмотря на различия в исходном состоянии и тот факт, что у пациентов 1-й группы ТЛТ чаще проводилась в стационаре, т.е. позже, чем во 2-й группе, частота реперфузии после тромболизиса между группами статистически не различалась. Исходя из известного факта, что чем раньше проводится ТЛТ, тем она эффективнее, логично было бы ожидать, что в 1-й группе частота реперфузии должна быть ниже. Возможно, отсутствие такого различия обусловлено относительно небольшим числом наблюдений.

В 1-й группе реже проводились КАГ после ТЛТ: 39 против 61%, хотя это различие статистически не значимо. Еще реже в 1-й группе при проведении экстренной КАГ выполнялась ангиопластика и стентирование после ТЛТ (как спасительные, которые выполняются экстренно при отсутствии признаков реперфузии ИСКА после ТЛТ, так и отсроченные, которые выполняются в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии в течение первых 24 ч после ТЛТ): 18 против 46% (р<0,05). Как правило, при сохранении окклюзии коронарной артерии всегда проводилась попытка ее механической реканализации, но далеко не всегда она была успешной, особенно у пациентов старшей возрастной группы. Отказ от проведения стентирования КА после успешного тромболизиса у больных старческого возраста происходит при наличии бляшки с выраженным кальцинозом, особенно при Syntax>30, когда ангиопластика мало эффективна. Редкое проведение стентирования КА в 1-й группе является одной из причин более высокой частоты рецидивов ИМ: 15 против 4% (р<0,05).

Такое различие в частоте выполнения ЧКВ в разных возрастных группах отмечают многие авторы [3, 6, 10]. В частности, в 2013 г. опубликованы результаты российского многоцентрового исследования “РЕКОРД-2”, в котором показано, что возраст больных ≥ 65 лет является фактором, определяющим отказ от выполнения рекомендаций по лечению ОИМ, в том числе, проведения ЧКВ [3]. Конечно, у пациентов старшего возраста закономерно повышается частота противопоказаний к ЧКВ и риск его проведения. Решение о соотношении польза/риск этой процедуры, особенно у больных старческого возраста, является трудной и, вероятно, пока нерешенной задачей.

В 2010 г. был проведен мета-анализ по сравнению ранней рутинной ЧКВ с выборочной ЧКВ после успешного тромболизиса [7]. В этот анализ было включено 7 соответствующих исследований. Обнаружено, что ранняя рутинная ЧКВ статистически значимо уменьшает частоту реинфарктов и рецидивирующей ишемии миокарда в течение 1 мес., без повышения частоты геморрагических осложнений. Преимущество фармакоинвазивной стратегии сохраняется в течение одного года. В рамках этой работы был проведен регрессионный анализ связи между исходным риском пациентов и конечными точками на 30-й день. Исходный риск определялся как частота конечных точек в контрольных группах (т.е. при выборочной ЧКВ) в каждом исследовании. Обнаружена тенденция к повышению эффективности фармакоинвазив-ной стратегии при увеличении исходного риска, т.е. чем выше исходный риск пациента, тем более эффективной является выполнение рутинной ЧКВ после успешного тромболизиса.

При этом существуют и противоположные данные. Этот анализ включал и исследование TRANSFER-AMI, в котором также было показано преимущество фармако-инвазивной стратегии реперфузии ИСКА по сравнению с выборочным выполнением ЧКВ после тромболизиса [8]. Но недавно был проведен дополнительный анализ данных этого исследования, в котором все больные были разделены в зависимости от риска летального исхода по шкале GRACE на момент госпитализации [11]. Группу низ- кого/умеренного риска составили больные с риском <5%, с высоким риском – ≥5%. Оказалось, что если в группе низкого/умеренного риска фармакоинвазивная стратегия реперфузии уменьшила частоту комбинированной конечной точки: 2,9 против 8,1% (p<0,001), то в группе высокого риска рутинное выполнение ЧКВ после тромболизиса ухудшило результаты: 27,8 против 13,8% (p=0,025), и такое различие сохранялось в течение одного года. Одним из главных критериев в шкале GRACE является возраст. В группе низкого/умеренного риска средний возраст составил 55 лет, а в группе высокого риска – 75 лет.

Исходя из такого результата, у пациентов старшей возрастной группы проведение рутинного ЧКВ после тромболизиса, особенно успешного в плане реперфузии ИСКА, может быть неоправданным. Поэтому однозначно оценивать тот факт, что у больных 1-й группы в нашем исследовании реже проводилось ЧКВ, чем во 2-й группе, пока не представляется возможным. Необходимы дальнейшие исследования по этому вопросу.

У пациентов старшей возрастной группы более часто наблюдались геморрагические осложнения: 22 против 10% (р<0,05). Известно, что возраст является одним из основных критериев не только тромботических, но и геморрагических осложнений, поэтому возраст входит во все шкалы, которые предложены для оценки риска геморрагических осложнений у больных острым коронарным синдромом: CRUSADE, ACUITY-HORISONS, ACTION [12, 13]. С увеличением возраста увеличивается частота и хронической почечной недостаточности: у наших больных она составила 32 против 9% (р<0,05). Это еще один ключевой критерий риска геморрагических осложнений, который также входит во все вышеперечисленные шкалы. Кроме этого, женский пол, представители которого преобладают в старшей группе, тоже является критерием повышенного риска геморрагических осложнений. При развитии геморрагических осложнений у больных острым коронарным синдромом резко возрастает риск летального исхода [14]. Это является следствием не только и не столько непосредственно кровотечения, а наиболее часто – отмены противотромботической терапии и развития тромботических осложнений, рецидивов инфаркта миокарда [15]. Кроме этого, существуют экспериментальные данные, что синтез и высвобождение эритропоэтина, который происходит в ответ на анемию как результат кровотечения, повышает функциональную активность тромбоцитов и ингибитора активатора плазминогена-1, и эта ответная реакция сохраняется достаточно долго после такого эпизода [16]. Летальность среди наших больных старшей возрастной группы при развитии кровотечений (снижение гемоглобина ≥20%) имела тенденцию к повышению по сравнению с больными без кровотечений: 23 против 16% (ns). Поэтому профилактика геморрагических осложнений является не менее важной задачей, чем проведение противотромботической терапии. Известно, что выполнение ЧКВ повышает риск геморрагий [14]. Можно предположить, что если лечить этих больных более “агрессивно”, более часто выполнять инвазивные процедуры, то частота геморрагических осложнений еще увеличится. Это является дополнительным ограничением для рутинного выполнения ЧКВ у больных старшей возрастной группы после успешного тромболизиса. В настоящее время отсутствуют четкие алгоритмы выбора правильной стратегии лечения при одновременно высоком риске и тромботических, и геморрагических осложнений, особенно у больных старческого возраста.

Выводы

• 1.    Пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST в двух возрастных группах – <70 лет и ≥ 70 лет поступают в отделение стационара с одинаковой задержкой времени от начала заболевания – 2,5 ч.

• 2.    Пациентам старшей возрастной группы в качестве первичной стратегии реперфузии чаще используют тромболизис, чем ангиопластику, но этот тромболизис реже проводят на догоспитальном этапе: 36 против 65% (р<0,05), а чаще – уже в стационаре.

• 3.    Частота реперфузии коронарной артерии на 90-й мин от начала тромболизиса в старшей возрастной группе не отличается от более молодых пациентов: 51 и 55%.

• 4.    Пациентам старшей возрастной группы после тромболизиса реже проводится коронарная ангиография: 39 против 61%, и еще реже при этом удается выполнить ангиопластику и стентирование коронарной артерии: 18 против 46% (р<0,05).

• 5.    У пациентов старшей возрастной группы чаще наблюдались геморрагические осложнения: 22 против 10% (р<0,05); отмечалась более высокая госпитальная летальность: 17,3 против 4,3% (р<0,05).

• 6.    Необходимость проведения инвазивных процедур на фоне повышенного риска геморрагических осложнений у больных с ОИМ старческого возраста оставляет открытым вопрос об алгоритме выбора реперфузионного лечения у этих больных.