Эффективность стентирования диффузного атеросклеротического поражения коронарного русла сиролимус-элюирующими стентами

Проблема лечения ИБС остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. Адекватное восстановление коронарного кровотока в зонах ишемизированного миокарда является основным патогенетическим методом лечения, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.

Несмотря на значительные достижения инвазивной кардиологии в последние десятилетия, многие аспекты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда остаются недостаточно изученными. Одной из наиболее сложных категорий больных являются пациенты с диффузным поражением КА, характеризующимся наличием участков поражения длиной более 20 мм. Наличие протяженного стеноза предполагает имплантацию длинных стентов либо выполнение последовательной имплантации нескольких стентов. Возможности хирургической (коронарное шунтирование, КШ) и эндоваскулярной коррекции в данной когорте больных ограничены. Это обусловлено как морфологически неблагоприятным поражением КА, затрудняющим процедуру шунтирования, так и наличием тяжелой сопутствующей патологии, повышающей риск операции.

В настоящее время почти 2/3 чрескожных вмешательств выполняются у больных ИБС с распространенным атеросклеротическим поражением [2, 9]. Тем не менее, проблема выбора оптимальной (КШ, эндоваскулярная реваскуляризация, консервативное ведение) тактики лечения при диффузном коронарном атеросклерозе до сих пор является предметом дискуссий в современной научной литературе.

Цель исследования: изучить отдаленную эффективность применения СЭС при стентировании длинных стенозов у больных с диффузным атеросклеротическим поражением КА.

Таблица 1

Клинические и демографические характеристики обследованных (М±m; %)

Показатели	1-я группа, длина участка поражения >20 мм (n=101)	2-я группа, длина участка поражения <20 мм (n=79)	p
Возраст, годы	53,4±0,8	55,1±0,9	<0,16
Гендерное соотношение, м/ж	88 (87,1%)/13 (12,9%)	71 (89,9%)/8 (10,1%)	0,56
Давность ИБС, мес.	42,0±6,2	57,5±6,3	<0,08
Стенокардия напряжения: II ФК	5 (14,9%)	17 (21,5%)	–
III ФК	48 (47,5%)	31(39,2%)	0,47
IV ФК	2 (2,0%)	–	–
Нестабильная стенокардия	15 (14,9%)	13 (16,5%)	–
ИМ, подострый период	16 (15,8%)	15 (19,0%)	–
Безболевая ишемия	5 (4,9%)	3 (3,8%)	–
Перенесенный ИМ	69 (68,3%)	39 (49,4%)	0,01
КШ в анамнезе	11 (10,9%)	1 (1,3%)	0,01
ХСН по NYHA: I ФК	4 (4,0%)	6 (7,6%)	0,04
II ФК	41 (40,5%)	44 (55,7%)	–
III ФК	56 (55,5%)	29 (36,7%)	–
СД-2	18 (17,8%)	4 (5,1%)	0,009
Гиперхолестеринемия	92 (91,1%)	65 (82,3%)	0,08
АГ I-III степени	94 (93,1%)	64 (81,0%)	0,01
Ожирение I-III степени	41 (40,6%)	23 (29,1%)	0,11

Примечание: М±m (среднее значение±стандартная ошибка среднего); p – уровень статистической значимости; м – мужчины, ж – женщины; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда; ФК – функциональный класс; ИМ – инфаркт миокарда; КШ – коронарное шунтирование; СД-2 сахарный диабет 2-го типа; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; АГ – артериальная гипертония – здесь и далее.

Материал и методы

Больные обеих групп фактически не различались по возрасту, полу, основному заболеванию и сопутствующей патологии (табл. 1).

На момент включения в исследование у пациентов обеих групп преобладали симптомы стенокардии напряжения высоких функциональных классов (ФК) – III-IV ФК и нестабильной стенокардии. Более половины пациентов 1-й группы ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ) – 68,3% против 49,4% во 2-й; р=0,01. Предшествующая коррекция ИБС посредством КШ выполнена у 10,9% пациентов 1-й группы против 1,3% во 2-й (p=0,01). Симптомы сердечной недостаточности I-III ФК (по NYHA) сопутствовали проявлениям коронарной недостаточности у всех включенных в исследование больных. Однако симптомы хронической сердечной недостаточности, соот- ветствующие более тяжелому III ФК, в 2 раза чаще диагностированы у больных 1-й группы. У подавляющего большинства больных 1-й группы ИБС протекала на фоне артериальной гипертонии (93,1% в 1-й группе против 81,0% во 2-й; р=0,01). Сахарный диабет также в 3 раза чаще встречался в группе с диффузным поражением КА.

При проведении ангиографии у большинства пациентов 1-й группы диагностировано многососудистое сте- нозирующее поражение коронарного русла. Стенозы >75% двух КА выявлены в 36,6% случаях, трех КА – в 34,7%, в то время как в контрольной группе чаще (64,6%; p<0,001) регистрировалось однососудистое поражение. При анализе ангиографических показателей в обследуемых группах не выявлено статистически значимых различий по факторам риска рестеноза стента (рис. 1).

Перед выполнением

Рис. 1. Ангиографические факторы риска рестеноза стента у пациентов 1-й и 2-й групп

Таблица 2

Ангиографическая характеристика стентируемых КА и параметры эндоваскулярных вмешательств

Показатель	p	F	Длина участка поражения	М±m
Диаметр артерии, мм	<0,43		>20 мм<20 мм	3,02±0,023,06±0,04
Длина участка поражения, мм	<0,001	230,7	>20 мм<20 мм	28,5±0,913,4±0,5
Диаметр стеноза артерии, мм	<0,09		>20 мм<20 мм	0,58±0,030,64±0,03
Стеноз артерии,%	<0,09		>20 мм<20 мм	81,4±0,979,2±1,0
Диаметр стента, мм	<0,29		>20 мм<20 мм	3,10±0,023,13±0,02
Длина стента, мм	<0,0001	149,4	>20 мм<20 мм	25,6±0,4317,6±0,47
Остаточный стеноз, мм	<0,07		>20 мм<20 мм	0,23±0,310,17±0,02
Остаточный стеноз,%	<0,02	139,4	>20 мм<20 мм	7,37±1,015,17±0,74

Примечание: F – критерий Фишера.

стентирования всем пациентам назначался аспирин в дозе 125 мг/сут. Клопидогрель в дозе 75 мг/сут назначался за 5 суток до стентирования либо 300 мг однократно перед процедурой. Протокол ведения пациентов после реваскуляризации предусматривал использование двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин в дозе 125 мг/сут и клопидогрель в дозе 75 мг/сут продолжительностью до 12 мес.) и антикоагулянтной терапии (гепарин 800–1000 ЕД/ч внутривенно в течение первых суток).

Контроль за эффективностью лечения и естественным течением ИБС осуществлялся через 12 мес. после реваскуляризации. При обострении ИБС (нестабильной стенокардии, ИМ, нарушениях ритма сердца, прогрессировании ХСН и др.) пациенты поступали в клинику независимо от контрольных точек. Все неблагоприятные события (клинические, коронарные и сердечно-сосудистые в целом), которые возникали после эндоваскулярного вмешательства, регистрировались в протоколе наблюдения.

Полученные результаты обрабатывались с помощью пакета прикладных программ “Statistica, версия 6.0 for Windows”. Характер распределения полученных данных оценивали, используя критерий нормальности Колмогорова–Смирнова, а также визуальную проверку методом гистограмм. В условиях нормального распределения анализируемого признака достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. При отсутствии нормального распределения признака в сформирован- ной выборке использовался непараметрический критерий Манна–Уитни. Для определения различий качественных переменных проводился анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ2 и точного теста (ϕ) Фишера. Различия величин считали достоверными при уровне p<0,05. Количественные данные представлены как М±m (среднее значение±стандартная ошибка среднего).

Результаты

В группе с диффузным поражением КА 101 пациенту имплантировано 156 СЭС, в среднем составив 1,5±0,1 стента на одного пациента. Во 2-й группе 79 пациентам имплантировано 114 стентов, в среднем 1,4±0,1 стента на пациента. Среднее число пораженных артерий в расчете на одного пациента составило 2,1±0,1 в 1-й группе против 1,5±0,1 – во 2-й; p<0,0001. Средняя длина стентированного сегмента была в 2 раза выше у больных с диффузным поражением КА. Длина имплантируемого стента была выше в 1,5 раза у больных 1-й группы и в среднем достигала 25,6±0,43 мм против 17,6±0,47 мм во 2-й; р<0,0001 (табл. 2). Степень остаточного стеноза после успешной имплантации стентов составляла 7,37±1,01% в 1-й группе и 5,17±0,74% – во 2-й (p<0,02).

Неосложненное течение периоперационного периода наблюдалось у 95,1% больных с протяженными стенозами КА и у 97,4% в группе контроля (p=0,40). Различные по характеру и тяжести осложнения зарегистрированы лишь в 4,9% и 2,6% случаев (табл. 3). Все осложнения были успешно устранены. Летальных исходов за время первичной госпитализации не зарегистрировано.

В отдаленном периоде наблюдения (12,1±0,3 мес.) рецидив симптомов стенокардии зарегистрирован у 23 (22,8%) больных 1-й группы и у 8 (10,1%) пациентов группы контроля (p=0,037). Еще в 9 (8,9%) и 2 (2,5%) случаях соответственно диагностированы проявления безболевой ишемии миокарда. Основной причиной рецидива являлось прогрессирование атеросклероза на не-стентированных участках КА. Так, в 1-й группе прогрессирование ранее выявленных стенозов с <50% до ≥ 70% обнаружено в 23,8% (рис. 2).

В контрольной группе прогрессирование атеросклероза встречалось в 2,5 раза реже (p=0,012). Рестеноз стента ≥ 70% диагностирован только у 6,9% пациентов 1-й группы и 2,5% больных 2-й; p=0,18. Еще в одном случае в 1-й группе диагностировано сочетание рестеноза стента с прогрессированием атеросклероза. Результаты контрольной ангиографии через 12 мес. представлены в таблице 4.

Таким образом, ведущей причиной возврата ишемии в отдаленном периоде после стентирования у больных 1-й группы являлось прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках. Клинически значимый рестеноз СЭС ( ≥ 70%) встречался в 3,5 раза реже (p=0,0009).

Выживаемость в отдаленном периоде наблюдения достигала 99,0% в 1-й группе и 100% – во 2-й (табл. 5). Летальный исход в результате повторного ИМ зарегистрирован у 1 (1,0%) пациента 1-й группы на 3-м мес. наблюдения. Причиной фатального ИМ, подтвержденного аутопсией, являлось прогрессирование атеросклероза на нестентируе-мом участке КА.

Для оценки влияния клинических и анатомических факторов риска формирования рестеноза стента у больных с диффузным поражением КА мы определили значение относительного риска рестеноза (рис 3).

Как следует из представленных данных, у пациентов с протяженными стенозами риск развития рестеноза стента возрастает в 2 раза при сахарном диабете и устьевом поражении. Стентирование артерий малого диаметра (<3 мм) увеличивает шансы формирования рестеноза в 3 раза. Имплантация длинных СЭС в рестеноз голометаллического стента и хроническую окклюзию КА не оказывает влияния на риск рестеноза.

Таблица 3

Процедуральные и послеоперационные осложнения *

Осложнение/ проведенное лечение	1-я группа, длина участка поражения >20 мм (n=101)	2-я группа, длина участка поражения <20 мм (n=79)
Краевая диссекция КА/ дополнительное стентирование	2 (1,9%)	–
Нарушение ритма сердца/ дефибрилляция	–	1 (1,3%)
Наружное кровотечение/ гемотрансфузия	1 (1,0%)	–
Ложная аневризма БА/ ушивание сосуда	–	1 (1,3%)
ПНМК/консервативная терапия	1 (1,0%)	–
Подострый тромбоз стента, ИМ/ повторное стентирование	1 (1,0%)	–
Всего	5 (4,9%)	2 (2,6%)

Примечание: КА – коронарная артерия, БА – бедренная артерия; ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Таблица 4

Результаты контрольной ангиографии через 12 мес. после стентирования

Показатели	1-я группа, длина участка поражения >20 мм (n=156)	2-я группа, длина участка поражения <20 мм (n=114)	p
Поздняя потеря, мм	0,38±0,04	0,34±0,03	<0,041
Поздняя потеря,%	11,75±1,36	9,10±1,20	<0,08
Рестеноз е ≥ 50%	7 (4,4%)	2 (1,8%)	0,22
Рестеноз e ≥ 70%	5 (3,2%)	1 (0,9%)	0,20
Окклюзия стента	4 (2,6%)	1 (0,9%)	0,31
Всего рестенозов и окклюзий	16 (10,3%)	4 (3,6%)	0,036

Примечание: n – количество стентов.

Таблица 5

Отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации у больных ИБС с протяженным стенозирующим поражением венечного русла стентами Cypher по данным 12-месячного проспективного наблюдения

Показатели	1-я группа, длина участка поражения >20 мм (n=101)	2-я группа, длина участка поражения <20 мм (n=79)	p
Рецидив стенокардии	23 (22,8%)	8 (10,1%)	0,037
Безболевая ишемия	9 (8,9%)	2 (2,5%)	0,08
Инфаркт миокарда	1 (1,0%)	0	0,38
ОНМК	1 (1,0%)	0	0,38
Общая смертность	1 (1,0%)	0	0,38
Повторная ангиопластика	22 (21,8%)	6 (7,6%)	0,009
– рестеноза стента	7 (6,9%)	2 (2,5%)	0,17
–стеноза КА	15 (14,8%)	4 (5,1%)	0,03
КШ	2 (1,9%)	0	0,21

Примечание: n – количество больных; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

Рис. 2. Результаты контрольной коронарографии у больных 1-й и 2-й группы через год после стентирования; * – p<0,05;

*0Ш 2,66 (ДИ 0,68-10,46)

-НОШ 2,03 (ДИ 0,48-8,62)

*0Ш 3,02 (ДИ 0,77-11,80)

Рис. 3. Влияние факторов риска на развитие гемодинамически значимого рестеноза длинных стентов Cypher

** – p<0,01

Обсуждение

Наличие у пациента протяженного стенозирующего атеросклеротического поражения КА считается прогностически неблагоприятным и создает проблему для оперативного лечения. Осуществление адекватной реваскуляризации миокарда посредством КШ у пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом, зачастую отягощенным вовлечением в патологический процесс дистальных сегментов КА, не всегда технически возможно (Ю.В. Белов, Е.В. Санай; 2003).

В работах, посвященных особенностям морфологии и гемодинамики, показано, что структура патологических изменений при таком типе поражения приводит к частому развитию острых осложнений [7, 8, 10, 13]. В исследованиях, посвященных изучению эффективности ангиопластики длинных стенозов КА [5, 6, 12, 15], установлено, что эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов чаще осложняется диссекциями и “эластическим спадением” сосудистой стенки, повышая риск развития тромбозов, формирования рестенозов и рецидивов ишемии в отдаленном периоде наблюдения. Y. Cobayashi и соавт. показали, что большая длина стентированного сегмента является независимым предиктором рестеноза и развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при имплантации голометаллических стентов [14]. Высокая частота рестенозов металлических стентов (40% через 6 мес.) после стентирования протяженных поражений КА показана в исследованиях A. Сolombo и соавт. [4].

Создание стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием открыло новую эру в кардиологии. Результаты рандомизированных исследований демонстрируют явное превосходство стентов с лекарственным покрытием перед голометаллическими стентами по частоте рестенозов. Однако нет убедительных данных о влиянии стентов с покрытием на продолжительность жизни пациентов с протяженным многососудистым поражением КА. Особый интерес представляют отдаленные клинические и ангиографические результаты стентирования больных ИБС высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в частности у больных, перенесших ИМ, пациентов с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом [1].

В нашем исследовании изучена безопасность и эффективность имплантации СЭС при диффузном пораже- нии коронарного русла в присутствии длинных стенозов и множественных участков поражения со степенью сужения <50%.

Включенные в исследование пациенты представляли собой крайне тяжелую в клиническом и морфологическом плане группу. У подавляющего большинства пациентов клинике коронарной недостаточности сопутствовала тяжелая сердечная недостаточность, а поражение венечного русла носило диффузный и морфологически неблагоприятный характер. Несмотря на это уровень осложнений в периоперационном периоде не превышал 5% (4,9% в группе с протяженными стенозами против 2,6% в группе контроля; p=0,40). По данным контрольной ангиографии, выполненной через 12 мес. после стентирования, поздняя потеря диаметра просвета стентированного сегмента в 1-й группе составила 0,38±0,04 мм против 0,31±0,03 мм в контрольной группе (р<0,041). Тем не менее, поздняя потеря при имплантации СЭС у больных с диффузным протяженным поражением КА была значительно ниже по сравнению с ранее проведенными исследованиями применения стентов без лекарственного покрытия [3, 11, 14]. Частота клинически значимого рестеноза статистически значимо не различалась и не превышала 5,8 и 1,8% от числа имплантируемых стентов в 1-й и 2-й группах соответственно. Причиной возврата ишемии в подавляющем большинстве случаев являлось прогрессирование атеросклероза и появление клинически значимых бляшек на нестентированных участках КА.

Данные нашего исследования убедительно демонстрируют безопасность и высокую эффективность имплантации длинных СЭС у больных с диффузным стенозирующим поражением венечного русла. Применение стентов Cypher позволило существенно уменьшить потенцирующее влияние протяженности стеноза на формирование рестеноза в отдаленном периоде. Однако риск возникновения рестенозов существенно возрастал при сочетании протяженного стенозирующего поражения (>20 мм) и дополнительных факторов риска.

Заключение

Полученные в настоящем исследовании результаты позволяют сделать заключение о высокой эффективности коррекции длинных стенозов стентами с лекарственным покрытием. Повышение риска развития рестенозов при имплантации длинных стентов в протяженные по- ражения КА обусловлено сопутствующими факторами риска: малым диаметром стентированной артерии, устьевым стенозом и сахарным диабетом 2-го типа. Снижение клинической эффективности стентирования при диффузном поражении КА обусловлено в основном прогрессированием атеросклероза на нестентируемых участках КА.