Эффективность стентирования у больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования. Результаты 3-летнего проспективного наблюдения

Реваскуляризация ишемизированного миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС [1–5]. Широкому внедрению инвазивных методов лечения ИБС в России препятствует достаточно высокая стоимость самого вмешательства и периоперационной медикаментозной терапии. Вместе с тем эффективность прямых методов коронарной реваскуляризации, особенно у больных ИБС с тяжелым многососудистым атеросклерозом венечных артерий, не вызывает сомнений. При этом следует учитывать, что хирургические вмешательства на коронарных артериях (КА) хотя и являются, по сути, важным патогенетическим методом лечения больных ИБС, но полностью не излечивают атеросклероз. Это, согласно современной стратегии вторичной профилактики ИБС, требует проведения агрессивной консервативной тактики в от- ношении прогрессирования атеросклероза КА. Широкое применение в клинике операции коронарного шунтирования (КШ) выдвинуло на передний план новую актуальную проблему, касающуюся повышения эффективности коррекции коронарной недостаточности, возникающую у пациентов в отдаленные сроки после операции и обусловленную, чаще всего, прогрессированием стенозирующего атеросклероза нативных КА, либо нарушением функции шунтов (чаще всего венозных) [6–8].

До недавнего времени методами выбора для лечения больных данной категории являлись консервативная терапия или повторная хирургическая реваскуляризация миокарда. Необходимость в повторном КШ колеблется от 2 до 4% через 5 лет, от 7 до 15% через 10 лет после первичного хирургического вмешательства [9]. Симптоматическое клиническое улучшение после повторной операции происходит у 60–70% пациентов, в то время как после первого КШ оно составляет 80–90% [10, 11]. При этом после повторного КШ 5-летняя выживаемость снижается до 75–86%, против 80–91% – после первичного. Возврат стенокардии III–IV ФК через 5 лет после повторного КШ регистрируется практически у половины пациентов [12, 13]. На сегодняшний день альтернативой КШ является использование менее травматичного и высокоэффективного метода эндоваскулярной реваскуляризации посредством стентирования КА и/или шунтов. Это позволяет существенно снизить уровень операционного риска и улучшить качество жизни пациентов [14]. При этом частота успешной эндоваскулярной реваскуляризации (ЭР) составляет 80–90%, что несколько ниже, чем в случае первичной ангиопластики у пациентов с многососудистым поражением КА без предшествующего КШ (89–93%) [15].

По данным Л.А. Бокерия, отдаленные результаты (через 6–60 мес.) проспективного наблюдения после многососудистой коронарной ангиопластики у пациентов, перенесших КШ, демонстрируют симптоматическое улуч- шение в 80–90% случаев, снижение поздней летальности (в пределах 0–12%), при этом необходимость повторной ЭР может составлять от 6 до 38% [16]. Анализ результатов исследований, касающихся эффективности как непосредственных, так и отдаленных результатов повторных вмешательств у больных, перенесших КШ, свидетельствует о перспективности применения эндоваскулярной коронарной реваскуляризации у этой особой, клинически тяжелой, когорты пациентов.

Цель исследования: изучить отдаленную (3 года) клинико-ангиографическую эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с рецидивом стенокардии после перенесенного КШ на фоне тяжелого многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза.

Материал и методы

Обследовано 110 больных (92,7% мужчин) с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом в возрасте 51,2±6,4 лет, которым была успешно выполнена операция эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (табл. 1). Пациенты рандомизированы в 2 группы: в 1-ю гр. вошли пациенты (n=34) с рецидивом стенокардии через 71,3±18,53 (26,0; 80,0) мес. после АКШ, которым осуществляли ангиопластику и стентирование стенозированных коронарных шунтов или нативных КА; во 2-ю гр. включены пациенты (n=76), реваскуляризация миокарда у которых выполнялась посредством первичного стентирования КА. Большинство пациентов – 66(60%) – ранее перенесли Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ); нестабильная стенокардия и безболевая ишемия регистрировались в 32 (29,1%) и 3 (2,7%) случаях соответственно. У 12 (10,9%) пациентов диагностировалась постинфарктная аневризма ЛЖ. Компенсированный сахарный диабет (СД) 2 типа выявлен у 26 (23,6%), ожирение – у 34 (31,8%), сопутствующая АГ – у 100 (90,9%) обследованных.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных

Показатели	1-я группа (n=34), КШ+ЭР			2-я группа (n=76), ЭР
	исх. (n=34)	12 мес. (n=34)	36 мес. (n=30)	исх. (n=76)	12 мес. (n=76)	36 мес. (n=76)
Возраст, годы	-	50,6±6,8	-		52,5±5,2	-
Рецидив стенок, чел.	-	8 (23,5)*	14 (41,2)		15 (19,7)*#	29 (38,2)
Мужчины, %	32 (94,2)	-	-	70 (92,1)	-	-
Ангинозные боли не беспокоят	0	2 (5,9)	2 (5,9)	0	9 (11,8)#	7 (9,2)
Стенокардия ФК I–II	2 (5,9)	15 (44,1)**	12 (35,3)*	7 (9,2)	38 (50)**	36 (47,4)*
Стенокардия ФК III–IV	20 (58,8)	9 (26,5)	14 (41,2)**	36 (47,4)	16 (21,1)	18 (23,7)**#
Нестабильная стенокардия	9(26,5)	8 (23,5)	6 (17,6)	23 (30,3)	13 (17,1)**	14 (18,4)*
Безболевая ишемия	2 (5,9)	0	0	1 (1,3)	0	1 (1,3)
Подострый ИМ	1 (2,9)	-	-	9 (11,8)	-	-
Аневризма ЛЖ	5 (14,7)	-	-	7 (9,2)	-	-
ПИКС	22 (64,7)	-	-	44 (57,9)	-	-
АГ	30 (88,2)	-	-	70 (92,1)	-	-
СД 2 типа	9 (26,5)	-	-	17 (22,4)	-	-
Ожирение	9 (26,5)	-	-	26 (34,2)	-	-
Летальность	-	1 (2,9)	3 (8,8)#	-	0	1 (1,3)

Примечание: КШ – коронарное шунтирование; ЭР – эндоваскулярная реваскуляризация; ФК – функциональный класс; ИМ – инфаркт миокарда; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; АГ – артериальная гипертензия; ЛЖ – левый желудочек; СД – сахарный диабет; * – внутригрупповые различия; # – межгрупповые различия; * и # – p<0,05; ** – p<0,01.

По данным селективной КГ, у подавляющего большинства (70,1%) больных диагностированы гемодинамически значимые стенозы ( ≥ 75%) трех и более КА, окклюзии КА – у 33 (30%), таблица 2.

Перед эндоваскулярной реваскуляризацией пациентам назначалась профилактическая комбинированная терапия дезагрегантами: клопидогрелем в “нагрузочной” дозе 300 мг, а затем в поддерживающей дозе 75 мг/сут и кардиомагнилом 75 мг/сут. Пролонгированные нитраты получали 35,5%, иАПФ – 35,5%, селективные β -адреноб-локаторы – 36,4%, антагонисты кальция – 44,5% больных. Статины назначали 63,6% пациентам, а приверженность к их приему составила в 1-й гр. 47,1% и во 2-й – 54,6%.

Критериями исключения из исследования считали ОИМ и последующие 7 дней его течения, тяжелую СН IV ФК (NYHA), обострение тяжелой сопутствующей патологии: декомпенсация СД 2-го типа, печеночная, почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови >260 мкмоль/л), а также наличие активного воспалительного процесса или некорригированных электролитных нарушений.

Коронарную ангио- и шунтографию выполняли из феморального доступа по стандартной методике M. Judkins (1967 г.). Оценивали количество пораженных КА, локализацию стенозов, а также максимальный процент стенозирования сосудов и анастомозов. Всего было имплантировано 282 стента, из них 32,1% составили стенты с антипролиферативным покрытием (Cypher), причем в аортокоронарные шунты стенты устанавливали в 11,8% случаев (табл. 3).

Полную анатомическую реваскуляризацию осуществляли в 28,9% случаев стентирования нативных КА и в 41,2% случаев стентирования коронарных шунтов, что соответствует данным, которые приводят отечественные и зарубежные исследователи (табл. 3) [16, 17]. Контрольную коронарографию (КГ) через 1 и 3 года после реваскуляризации проводили 94 (85,4%) и 66 (60%) пациентам из 1-й и 2-й групп соответственно. Стентирование расценивали как успешное, если остаточный стеноз целевой

КА или шунта составлял менее 50% диаметра сосуда и не возникало серьезных осложнений (смерть, острая окклюзия с развитием ИМ, экстренное КШ). Рестенозом считали стеноз внутри или по краям стента >50%. Гемодинамически значимые сужения КА другой локализации, выявленные в контрольные сроки наблюдения, рассматривали как проявления прогрессирования атеросклероза, не связанные с выполненными ранее процедурами коронарной реваскуляризации.

Липидный спектр сыворотки крови, в частности содержание общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) определяли ферментативным методом с использованием наборов фирмы “Biocon” на полуавтоматическом анализаторе фирмы “Labsystems” FP-900 (Финляндия). Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли в супернатанте после полионионной преципитации реагентом фирмы “Biocon”. Содержание ХС-ЛПНП рассчитывали по формуле W. Friedwald. В качестве контроля использовали сыворотки “Precinorm L”, “Precipath L” той же фирмы. Нормальными уровни липидов в крови считали: ОХ<4,5 ммоль/л; ТГ<1,7 ммоль/л; ХС ЛПВП>1,0 ммоль/л; ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л [18].

Первичной конечной точкой исследования считали: смерть от сердечно-сосудистой причины и инфаркта миокарда (ИМ) в течение 36 мес. проспективного наблюдения; вторичной конечной точкой – определенные и вероятные тромбозы стентов (согласно критериям Academic Research Consortium), смерть от любой причины, развитие повторного нефатального ИМ и тяжелой СН, мозговые инсульты, прогрессирование коронарной и СН [19].

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ STATISTICA for Windows 6.0 (StstSoft). Количественные данные представлены в виде Медианы (Ме), а также верхнего и нижнего квартилей (LQ; UQ), качественные признаки – в виде n, % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе). Статистическая значимость различий между двумя независимыми количественными перемен-

Таблица 2

Ангиографическая характеристика больных

Показатели	1-я группа (n=34)	2-я группа (n=76)
Вид шунтов (только венозные), чел. (%)	15 (44,1)	-
Вид шунтов (артериальные+венозные), чел. (%)	19 (55,8)	-
“Возраст” шунтов:
6–12 мес.	8,8%	-
более 12 мес.	91,2%	-
Проходимость шунтов венозные/артер. (53,3/46,7% –	арт. 53,8%	-
данные ВНЦХ им. А.Н. Бакулева)	вен. 41,9%	-
Количество больных с хроническими окклюзиями КА	8 (23,5)	25 (32,9%)
Количество имплантированных стентов	2,74±1,09	1,95±0,63
Осложнение процедуры, чел. (%)	2 (5,9%)	2 (2,5)
Вид стента (СЛП/ГМС), чел. (%)	13 (38,2) /8 (23,6)	19 (25) /13 (17,1)
Вид стента (СЛП+ГМС), чел. (%)	13 (38,2)	44 (57,9)
Стентирование ствола ЛКА, чел. (%)	2 (5,9)	2 (2,6)
Стентирование окклюзий КА, чел. (%)	5 (14,7)	14 (18,4)
Стентирование стенозов >90%, чел. (%)	5 (14,7)	18 (23,7)
Осложнение процедуры, чел. (%)	2 (5,9)*	2 (2,6)

Примечание: ЭР – эндоваскулярная реваскуляризация; СЛП – стенты с лекарственным покрытием; ГМС – голометаллические стенты; ЛКА – левая коронарная артерия; * – p<0,05.

ными оценивалась с помощью U-критерия Mann–Whitney. Анализ повторных измерений проводился путем вычисления критерия Wilcoxon (сравнение двух значений признака, установленных до и после лечения). Для выявления различий между группами по выделенным качественным градациям какого-либо признака использовались точный критерий Fisher. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Исходно по клинико-демографическим и ангиографическим показателям группы не имели статистически значимых раз-

Таблица 3

Клинико-ангиологическая характеристика в отдаленном периоде после стентирования КА (до 3 лет)

Показатели	1-я группа, КШ+ЭР			2-я группа, ЭР
	исх. (n=34)	12 мес. (n=34)	36 мес. (n=30)	исх. (n=76)	12 мес. (n=76)	36 мес. (n=76)
Стентирование:	30 (88,2)	-	-	76 (100)	-	-
нативных КА шунтов Реваскуляризация	4 (11,8)			0
– полная анатомическая	14 (41,2)	-	-	22 (28,9)	-	-
– функциональная	20 (58,8)			54 (71,1)
ВНЦХ	38,2%	-	-	-	-	-
Число больных без ИМ и/или			22 (73,3)			62 (81,6)
последующих вмешательств	-	27 (79,4)	15 (50)	-	57 (75)	43 (56,6)
ВНЦХ	-	-	61,8–64%	-	-	-
Контрольная КВГ, чел. (%)	-	28 (82,4)	15 (50)	-	66 (86,8)	51 (67,1)
ВНЦХ Рестеноз стентов в шунтах, кол-во			76%
ГМС (%)	-	0	1 (25)	-	-	-
СЛП (%)	-	0	0
Рестеноз стентов, чел. (%)	-	5 (14,7)	2 (13,3)	-	8 (10,5)	5 (6,6)
ВНЦХ Окклюзия стентов, к-во (%)			до 18%
ГМС	-	0	3(11,1)	-	2 (4,5)	0
СЛП		0	0		0	1(3,3)
Повторная реваскул-ция, чел.		7 (20,6)	8 (26,6)	-	14 (18,4)	19 (25)
КШ/аневризм-эктомия, (%)	-	0	1 (3,3)	-	1 (1,3)	3 (3,9)
РТСА/ЭР, (%)	-	5 (14,7)	4 (13,3)	-	8 (10,5)	14 (18,4)
Стент в стент или БАП стента, (%)	-	2 (5,9)	3(10)	-	5 (6,6)	4 (5,3)
ВНЦХ	-	-	27%	-	-	-

Примечание: ВНЦХ – ВНЦХ им. А.Н. Бакулева; ЭР – эндоваскулярная реваскуляризация; КВГ – коронаровентрикулография; РТСА – баллонная ангиопластика; ГМС – голометаллический стент, СЛП – стент с лекарственным покрытием; * – p<0,05.

личий, хотя число пациентов с более тяжелыми ФК стенокардии, перенесших до вмешательства инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q и формированием постинфарктной аневризмы ЛЖ, чаще регистрировали у больных 1-й гр. (табл. 1). Стенокардию напряжения III ФК, нестабильную стенокардию диагностировали у 20 (58,8%) и 9 (26,5%) больных. На момент стентирования давность КШ более 12 мес. имела место в 91,2% случаев. Удовлетворительная функция артериальных и венозных шунтов была установлена в 53,8 и 41,9% случаев соответственно (табл. 2). Всего в 1-й гр. в среднем было имплантировано 1,95±0,63 стента на пациента, в 11,4% случаев стентированию подвергались коронарные шунты. При этом в данной группе в ходе стентирования статистически значимо чаще по сравнению со 2-й гр. регистрировали периоперационные осложнения (p<0,05).

В госпитальном периоде и через 1 мес. после стентирования рецидив стенокардии, связанный, по мнению Д.Г. Иоселиани (1979), с техническими особенностями таких операций, отмечали у 7,1% больных (табл. 4) [20]. В процессе 6–12-месячной проспекции после вмешательства рецидив стенокардии возник у 7 (23,5%), а через 12 мес. – у 7 (50%) обследованных 1-й группы. В целом по группе к этому сроку частота приступов стенокардии снизилась на 30,8% и 51% (р<0,05), при этом ангинозные боли вообще отсутствовали у 2 (5,9%); у 67,6% пациентов отмечалось снижение на 2 класса ФК стенокардии. Переносимость физических нагрузок (ТФН) возросла по сравнению с исходным уровнем на 33,2%. Этому соответствовало уменьшение объемов ишемических дефектов пер- фузии (ДП) миокарда на 29,1% (р<0,01), без значимой динамики стабильных ДП (рис. 1 на 3-й стр. обложки). Показатели липидного спектра сыворотки крови имели лишь тенденцию к улучшению, что было обусловлено недостаточно высокой приверженностью пациентов к приему статинов – 54%. При этом частота прогрессирования атеросклероза достигала 50%, рестенозы стентов диагностировали у 14,7%, а повторная реваскуляризация миокарда потребовалась у 7 (20,6%) больных (табл. 3). По данным вентрикулографии, в этой группе больных через 12 мес. после вмешательства отмечены положительные изменения показателей внутрисердечной гемодинамики – КДД ЛЖ снизилось на 30,4% (р<0,05), рисунок 2. За 12-месячный период наблюдения погиб 1 пациент от повторного ИМ.

Через 3 года после вмешательства ангинозные боли отсутствовали у 2 (5,9%) пациентов 1-й гр., рецидивы стенокардии возникли у 41,2% больных, причем по результатам контрольной КГ в 10% случаев их причиной, являлись рестенозы стентов в шунтах или нативных КА. Тяжесть ФК стенокардии уменьшилась у 67,6% обследованных. ТФН возросла от исходного уровня на 20,4%. Приверженность к приему статинов составила 60,7%, при этом у 57,1% пациентов не удалось достигнуть целевых значений ХС ЛПНП (табл. 5).

В целом в обеих группах показатели липидного спектра статистически значимо не отличались от данных исходного периода. Сердечно-сосудистая смерть к концу проспективного срока наблюдения была зафиксирована еще у трех (8,8%) пациентов этой группы. Частота вто-

Таблица 4

Динамика функционального класса стенокардии у пациентов после операции реваскуляризации

Показатели	1-я группа (n=34)	2-я группа (n=76)	ВНЦХ
рецидив стенок, чел. (%)	14 (41,2)	29 (38,2)	28–30%
через 1 мес.	1 (2,9)	2 (2,6)	до 7%
через 1 год	6 (17,6)	13 (17,1)*	15–20%
более 1 года	7 (20,6)	14 (18,4)	8–10%

Примечание: * – p<0,05; ЭР – эндоваскулярная реваскуляризация.

Таблица 5

Частота достижения целевых уровней показателей липидного спектра, %

Показатели	1-я группа, КШ+ЭР (n=34)		2-я группа, ЭР (n=76)
	через 12 мес.	через 36 мес.	через 12 мес.	через 36 мес.
ОХС	0	57,1	17,1	17,6
ТГ	42,9	34,3	46,2	20,7
ХС ЛПВП	52,4	57,1	54,6	48
ХС ЛПНП	57,1	42,9	21,4	27,2

Рис. 2. Динамика ФВ ЛЖ и КДД ЛЖ у пациентов 1-й (КШ+ЭР) и 2-й (ЭР) групп: исходно, через 12 мес. и 36 мес. после вмешательства. Примечание: КШ – коронарное шунтирование, СТ – стентирование, ФВ – фракция выброса ЛЖ, КДД – конечно-диастолическое давление ЛЖ

ричной конечной точки составила 50%, в 4,3% случаев выявляли определенные или вероятные тромбозы стентов. Во 2-й гр. до стентирования стенокардия напряжения III ФК и нестабильная стенокардия диагностировались у 47,4 и 30,3% больных соответственно. На одного пациента в среднем было имплантировано 2,7стента.

Рецидивы стенокардии через 1 мес. после вмешательства возникли у 6,9% больных, через 6 мес. – у 13 (44,8%), а спустя 12 мес. – у 14 (48,3%) больных. При этом частота приступов стенокардии через год после стентирования оказалась ниже исходных показателей на 51% (р<0,05), а ангинозные боли вообще отсутствовали у 9 (11,8%) пациентов. Физическая толерантность по сравнению с исходным уровнем возрастала на 34,9% (р<0,05), а объем транзиторных ДП уменьшился на 34,8% (р<0,01). По данным контрольной ангиографии, рестенозы стентов выявляли в 10,5%, прогрессирование атеросклероза – в 35,9% случаев; повторная реваскуляризация осуществлялась у 19 (25%) больных. Случаи летального исхода на данном этапе наблюдения среди больных 2-й гр. не выявлялись.

Через 3 года после вмешательства рецидивы стенокардии возникали у 29 (38,2%) пациентов, при этом частота ангинозных болей была ниже исходного уровня в 2 раза. На данном этапе проспективного наблюдения ангинозные боли отсутствовали у 7 (9,2%) пациентов, а ТФН возросла в целом по группе на 30% (р<0,05). Приверженность к приему статинов составила 54,6%, причем уровень показателей липидного спектра статистически значимо не отличался от данных исходного периода. По данным ОЭКТ миокарда с 199Tl, средний объем преходящей ишемии миокарда по сравнению с исходным периодом уменьшился на 15,5%. Рестенозы стентов через 3 года после эндоваскулярной реваскуляризации диагностировали в 6,6% случаев, рисунок 3 (на 3-й стр. обложки) и 4.

К концу срока проспективного наблюдения во 2-й гр. зарегистрирован 1 (1,3%) случай летального исхода в результате повторного ИМ, причиной которого явился очень поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием. Частота вторичной конечной точки к этому сроку достигла 39,4%.

Обсуждение

Причиной рецидива стенокардии, развития повторных нефатальных ИМ и коронарной смерти пациентов после КШ являются стенотические и/или окклюзионные поражения шунтов и нативных КА вследствие прогрессирования атеросклероза.

Таким пациентам необходимо проведение повторных хирургических операций, направленных на коронарную реваскуляризацию ишемизированного миокарда, которые сопряжены с большим операционным риском и часто с серьезным неблагоприятным прогнозом. Это особенно актуально в особых когортах больных – у пациентов пожилого возраста, имеющих многочисленные факторы риска прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности [21].

Более широкое внедрение в кардиологическую практику эндоваскулярных вмешательств на КА и шунтах расширяют возможности для эффективной и безопасной коррекции тяжелой коронарной недостаточности, обес-

Рис. 4. Результаты коронарографии пациента Л. (47 лет): а) до стентирования (стеноз ОА>75%, указано стрелкой); б) после установки стента – восстановление просвета ОА; в) стеноз дистальной трети ОА с распространением на проксимальную часть стента (указано стрелкой); г) восстановление кровотока в ОА после повторной эндоваскулярной реваскуляризации (баллонная дилатация стента)

печивая улучшение качества жизни и выживаемости у больных ИБС после проведенного АКШ с рецидивами стенокардии и угрозой развития фатальных осложнений (рис. 5).

У этой категории пациентов частота рестенозирования в течение 1 года после имплантации стентов в КА или в шунты сопоставима и колеблется в пределах 13– 22% [22]. Через 5 лет после повторной эндоваскулярной ангиопластики у больных, подвергшихся ранее КШ, последующие вмешательства осуществляются в 27–35% случаев в венечных артериях, ранее не имевших гемодинамически значимых стенозов, и в 41–60% – в коронарных шунтах [16, 23].

По данным ACC/AHA/SCAI (2005), на современном этапе потребность в повторных процедурах коронарной реваскуляризации с использованием новых технологий ангиопластики и стентирования КА после хирургической реваскуляризации миокарда довольно высока (10,5–27%), при этом риск неблагоприятных исходов и частота осложнений при повторных интервенционных вмешательствах явно выше по сравнению с пациентами без предшествующего АКШ [24]. В нашем исследовании через 1 год после эндоваскулярной реваскуляризации частота повторных вмешательств в 1-й гр. (после КШ) и во 2-й гр. больных (с первичной ангиопластикой) составила 25 и 20,6% соответственно; через 3 года этот показатель возрастал в большей мере у пациентов, перенесших хирур- гическую реваскуляризацию. Это служит основанием для более широкого использования повторных эндоваскулярных вмешательств (в частности, стентирования), направленных на устранение после проведенного АКШ рецидивов стенокардии, вызванных стенозированием нативных КА или шунтов.

В разные сроки после эндоваскулярной реваскуляризации рецидив стенокардии обусловлен влиянием разных причин, каждая из которых вносит особый вклад на определенном этапе [20]. Так, в госпитальном периоде и через 1 мес. после стентирования он в основном связан с техническими особенностями, в период 1–6 мес. – чаще всего обусловлен гиперпролиферацией интимы КА, а в последующем – прогрессированием атеросклероза в нативных КА или аутовенозных шунтах. В нашем исследовании на всех этапах проспективного наблюдения рецидив стенокардии чаще возникал у больных, перенесших ранее КШ: до 1 мес. в 1-й и 2-й гр. – в 7,1% и 6,9% случаев, через 6 мес. – у 7 (50%) и 13 (44,8%), а через 12 мес. и более – у 6 (42,9%) и 14 (48,3%) больных соответственно. При этом через 12 мес. после стентирования количество больных без рецидива ИМ и повторных вмешательств достигало в 1-й гр. 79,4% и 75% во 2-й. По данным контрольной ангиографии, прогрессирование атеросклероза и рестенозы стентов также чаще диагностировали у больных 1-й гр. – 50% и 14,7% против 35,9% и 10,5% во 2-й гр. соответственно ( χ ²=7,026, df=2, р=0,029).

Рис. 5. Пример успешного стентирования артериального шунта к передней нисходящей артерии у пациента В (49 лет): а) – гемодинамически значимый стеноз маммарокоронарного шунта к ПНА, выявленный через 6 лет после КШ; б) – маммарокоронарный шунт проходим через 12 мес. после эффективной имплантации стента VCBX

Через 3 года после вмешательства ангинозные боли отсутствовали у 2 (5,9%) и 7 (9,2%) пациентов 1-й и 2-й групп ( χ ²=7,026, df=2, р=0,029), а их частота в среднем была ниже исходного уровня в 2 раза. Вместе с тем, к концу проспективного наблюдения в обеих группах имела место тенденция к нарастанию симптомов коронарной недостаточности, более выраженная в группе после КШ. Это проявилось увеличением потребности в приеме нитратов на 38,1% ( χ ²=4,68, df=1, р=0,031), снижением уровня физической толерантности на 14,3%, увеличением числа фатальных ИМ, приведших к сердечно-сосудистой смерти с 1,3% до 8,8% (р<0,05), что, вероятно, было обусловлено рестенозированием стентов и прогрессированием коронарного атеросклероза в нативных КА и шунтах. Более частое прогрессирование атеросклероза у больных 1-й гр. (после КШ) в сравнении с пациентами 2-й гр. (первичное стентирование) обусловлено, вероятнее всего, более тяжелым поражением коронарного русла, выражавшегося в большей частоте хронических окклюзий. Приверженность к приему статинов на этом этапе наблюдения в 1-й и 2-й группах была на уровне 60,7 и 54,6% ( χ ²=26,8, df=4, р=0,0006), что не позволило у 57,1 и 72,8% пациентов достигнуть целевых значений ХС ЛПНП. Количество больных без рецидивов ИМ и повторных вмешательств достигало 50% в 1-й гр. и 63,2% – во 2-й (р<0,05), таблица 3, в то время как потребность в повторной реваскуляризации миокарда возникала у 8 (26,6%) и у 14 (18,4%) больных соответственно (р<0,05).

За 36 мес. наблюдения всего умерли 5 пациентов – 4 (11,8%) больных, перенесших ранее КШ, и один пациент (1,3%) после первичной эндоваскулярной реваскуляризации (χ2=3,68, df=1, р=0,049). В 1-й гр. один пациент умер через 12 мес. и трое других – через 36 мес. после повторной реваскуляризации (3 случая повторного фатального ИМ, 1 – внезапная остановка сердца); во 2-й группе через 12 мес. был зарегистрирован 1 (1,3%) летальный исход в период повторного ИМ, причиной ко- торого явился тромбоз стента с лекарственным покрытием.

Таким образом, данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что при рецидиве коронарной недостаточности у больных с тяжелым стенозирующим коронарным атеросклерозом, перенесших Q-ИМ и подвергшихся ранее прямой реваскуляризации миокарда, стентирование нативных КА и шунтов по объективным причинам (пожилой возраст, манифестирующий сахарный диабет 2-го типа, ХСН, дефицит аутотрансплантатов для коронарных шунтов) является средством выбора. Повторная эндоваскулярная реваскуляризация у этой тяжелой категории больных безопасна и высокоэффективна. В отдаленные сроки после вмешательства (через 3 года) сохраняется высокая антиишемическая эффективность, проявляющаяся снижением частоты и тяжести стенокардии на 31%, уменьшением потребности в НТГ в 2 раза, возрастанием физической толерантности на 20,4% (p<0,05), обеспечивая регресс ремоделирования ЛЖ и улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики.

Выводы

• 1.    У больных ИБС с рецидивом тяжелой стенокардии в отдаленные сроки (6 лет) после КШ причиной нарастания коронарной и сердечной недостаточности является закрытие шунтов (в 58,1% аутовенозных и в 46,2% – артериальных) и в 88,2% – гемодинамически значимое стенозирование нативных коронарных артерий.

• 2.    У больных ИБС с рецидивом коронарной недостаточности после хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда альтернативным эффективным и безопасным способом выбора повторной реваскуляризации является эндоваскулярное стентиро-

• вание целевых коронарных шунтов и нативных артерий; клиническая эффективность вмешательства сопоставима с первичным стентированием КА, достигая 67,6%.

• 3.    Эффективность вторичной профилактики прогрессирования коронарного атеросклероза с использованием статинов в исследованной когорте пациентов характеризуется удовлетворительной приверженностью к приему холестеринкорригирующей терапии (в 1-й гр. – 60,7%, во 2-й – 54,6%). Использование более агрессивной современной тактики холестеринкорриги-рующей терапии с достижением целевых уровней ОХ (<4,5 ммоль/л) и атерогенного холестерина ЛПНП (<2,0 ммоль/л) способно предотвратить прогрессирование стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и шунтов в популяции больных, перенесших коронарную реваскуляризацию.