Эффективность задней перикардиотомии в предупреждении тампонады сердца и выпотных перикардитов в раннем периоде после вмешательств на грудной аорте

Комаров Р.Н., Катков А.И., Исмаилбаев А.М., Даначев А.О. Эффективность задней перикардиотомии в предупреждении тампонады сердца и выпотных перикардитов в раннем периоде после вмешательств на грудной аорте. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(1):64-73. http://

Р.Н. Комаров, https://orcid. org/0000-0002-3904-6415 А.И. Катков, https://orcid. org/0000-0002-2338-089X А.М. Исмаилбаев, https://orcid. org/0000-0001-8545-3276 А.О. Даначев, https://orcid. org/0000-0001-9296-3119

Вмешательства на грудной аорте, предполагающие длительное искусственное кровообращение, пережатие аорты и обширное рассечение структур средостения, связаны с более высокой частотой выпота в перикарде и тампонады сердца по сравнению с другими операциями (до 31,6 и 15,7 % соответственно) [1]. Так, по данным N. Khan и соавт., развитие поздней тампонады сердца находится в прямой корреляции с типом операции: 1,3 % — после аортокоронарного шунтирования, 6,6 — после вмешательства на одном клапане, 4,3 — после вмешательства на нескольких клапанах, 2,5 — после коронарного шунтирования и клапанной коррекции и 9,3 — после коррекции патологии грудной аорты [2]. Таким образом, хирургия грудной аорты — независимый фактор риска послеоперационного накопления жидкости в перикарде, а тампонада сердца после таких операций значимо повышает показатели ранней послеоперационной летальности [1; 3]. Известными методами профилактики этих осложнений в кардиохирургии являются задняя перикардиотомия и пролонгированное ретрокардиальное дренирование перикарда, а основным методом лечения — перикардиоцентез. Мы предполагаем, что рутинное выполнение задней перикардиотомии может значимо повлиять на частоту развития синдрома послеоперационного перикардиального выпота и тампонады сердца после вмешательств на грудной аорте. Следует отметить, что в современной литературе представлено небольшое количество работ, посвященных оценке эффективности данного метода в хирургии грудной аорты. Таким образом, исследование о выполнении задней перикардиотомии в этой когорте больных, основанное на большом клиническом материале и включающее широкий спектр вмешательств, актуально.

Цель — оценка эффективности задней перикар-диотомии в отношении развития тампонады сердца, выпотных перикардитов и послеоперационного течения состояния больных в раннем периоде после вмешательств на грудной аорте.

Методы

В ретро- и проспективное исследование включено 100 пациентов, оперированных в кардиохирургическом отделении клиники Сеченовского университета в период с 2017 по 2020 г. Всем пациентам выполняли первичные вмешательства на грудной аорте. Пациенты женского пола — 33 % (n = 33), мужского пола — 67 % (n = 67). Возраст — 28–87 лет (в среднем 59,0 ± 41,7). Показатель индекса массы тела составлял в среднем 27,5 ± 14,3 (от 17 до 37). Показание для операции у 50 % пациентов (n = 50) — аневризма корня и восходящей аорты (с наличием или отсутствием поражения клапанов или ишемической болезни сердца), у 39 % (n = 39) — врожденный или приобретенный порок аортального клапана (с наличием или отсутствием аневризмы восходящего отдела, поражения других клапанов или ишемической болезни сердца), у 11 % (n = 11) — расслоение аорты (острое — 7 %, подострое — 2, хроническое — 2).

В структуре выполненных операций у 28 пациентов (28 %) отмечаются сочетанные вмешательства: по поводу патологии митрального клапана — 5 больных (5 %), образований левого предсердия — 2 пациента (2 %), дефекта межпредсердной патологии — 1 больной (1 %), коронарного шунтирования — 20 пациентов (20 %).

Рис. 1. Дизайн исследования

Примечание. * По результатам трансторакальной эхокардиографии.

Все исследуемые разделены на две группы: первая — 40 пациентов, которым выполнялась рутинная задняя перикардиотомия; вторая — 60 больных без задней перикардиотомии со стандартной установкой послеоперационных дренажей. Анализ первой группы проводился проспективно, второй — проспективно и ретроспективно. Оценка влияния задней перикардиотомии на выпот в перикарде, тампонаду сердца и течение раннего послеоперационного периода проводилась на основании трансторакальной эхокардиографии ежедневно в период пребывания в стационаре (за контрольную точку принято максимальное количество выпота за время наблюдения), а также через 1 мес. после выписки из стационара. Кроме того, статистической обработке подвергалась сегментарная локализация выпота — анализировалось количество жидкости перед правыми отделами сердца и за левым желудочком. Для определения эффективности задней перикардиотомии также оценивался выпот в левой плевральной полости. Первичная конечная точка — отсутствие выпота, тампонада, продолжительность дренирования и количество пункций плевральных или перикардиальных полостей. Вторичные конечные точки — ранняя послеоперационная летальность, сроки пребывания в стационаре, частота развития послеоперационной фибрилляции предсердий (рис. 1).

Следует отметить, что исследуемые группы статистически не различались в отношении показаний к оперативному вмешательству.

При анализе сопутствующей кардиальной и некардиальной патологии не выявлено статистически достоверной разницы между группами в отношении гипертонической болезни, сахарного диабета, курения, ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности и инфекционных заболеваний. В первой группе отмечалось большее количество пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда в анамнезе (6 против 3 в первой и второй группах соответственно, р = 0,08), а во второй группе чаще встречалась легочная гипертензия (14 против 3 во второй и первой группах соответственно, р = 0,038) (табл. 1).

Табл.1. Дооперационное сравнение групп в отношении сопутствующей патологии

Показатель	Первая группа, n (%)	Вторая группа, n (%)	р
Гипертоническая болезнь	18 (45)	27 (45)	1,0
Сахарный диабет	2 (5)	4 (6,6)	0,73
Ишемическая болезнь сердца	14 (35)	17 (28,3)	0,48
Острый инфаркт миокарда	6 (15)	3 (5)	0,08
Острое нарушение мозгового кровообращения	4 (10)	4 (6,6)	0,54
Фибрилляция предсердий	8 (20)	15 (25)	0,56
Хроническая сердечная недостаточность	25 (62,5)	43 (71,6)	0,33
Легочная гипертензия	3 (7,5)	14 (23,3)	0,03
Инфекционные заболевания	1 (2,5)	2 (3,3)	0,81
Курение	24 (60)	37 (61,6)	0,86

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского университета (протокол № 01-21 от 22.01.2021 г.), согласие на выполнение задней перикардиотомии получено у всех пациентов первой группы.

Критерии включения в исследование: подготовка к плановой или экстренной операции по поводу патологии грудной аорты; письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: минидоступ; выраженный спаечный процесс в перикарде и плевральной полости; отказ пациента от участия в исследовании.

Хирургическая техника

Методику задней перикардиотомии, примененную у 40 пациентов первой группы, впервые предложили A. Mulay и соавт. [4]. Суть метода состоит в продольном разрезе перикарда длиной 4 см, выполняемом параллельно и сзади диафрагмального нерва и простирающимся от левой нижней легочной вены до диафрагмы (рис. 2). Важным фактором является соблюдение длины разреза, которая не должна превышать 5 см, во избежание вывиха сердца. Манипуляция выполняется после восстановления сердечной деятельности на параллельном искусственном кровообращении. Протокол послеоперационного дренирования при этом включает установку дренажей в левый плевральный синус (мы устанавливали срединным доступом в подмечевидном пространстве), правый плевральный синус (при вскрытии соответствующей полости) и переднее средостение. При выполнении задней перикардиотомии установка дренажа в полость пе- рикарда не требуется. Продолжительность послеоперационного дренирования в случаях отсутствия осложнений (высокий риск кровотечения, пневмоторакс) составляет 2 сут. Протокол установки послеоперационных дренажей у пациентов второй группы соответствует общепринятым правилам (переднее средостение, полость перикарда, плевральные полости при повреждении плевры).

Статистический анализ

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и программного обеспечения Statistic for Windows v. 7.0. Применялись методы вариационной статистики, критерий Шапиро – Уилка (определение соответствия нормальному распределению), t-критерий Стъюдента (сравнение числовых данных), критерий Манна – Уитни (сравнение непараметрических данных), критерий Фридмана и парный критерий Вилкоксона (определение различий в показателях на фоне лечения). Связь между исследуемыми параметрами изучалась при помощи корреляционного анализа с вычислением коэффициента Пирсона (r) и Спирмена (R).

Результаты

Сравнительная оценка среднего возраста (первая группа — 59,40 ± 11,75 года, вторая группа — 57,6 ± 13,5 года, р = 0,51) и антропометрических параметров (индекс массы тела: первая группа — 27,20 ± 4,65, вторая группа — 27,78 ± 4,45, р = 0,55) не показала различий между группами.

Исследуемые группы также не различались по принимаемым до операции препаратам, в том чи-

Рис. 2. Задняя перикардиотомия

Верхняя полая вен

Задняя перикардиотомия

Диафрагмальный нерв

сле дезагрегантам и антикоагулянтам. Разницы между группами в исходных эхокардиографических, а также лабораторных показателях нет.

Структура выполненных вмешательств у пациентов, включенных в исследование: 27 пациентам (27 %) — супракоронарное протезирование восходящей аорты, 21 (21 %) — операция Дэвида, 17 (17 %) — неокуспидизация аутоперикардиальными лепестками (AVNeo), 14 (14 %) — операция Бенталла – Де Боно, 12 (12 %) — механическое протезирование аортального клапана, 8 (8 %) — протезирование дуги аорты, 1 (1 %) — протезирование дуги аорты по типу hemiarch.

При оценке вида вмешательства отмечена более высокая частота имплантации протезов во второй группе — 30 случаев против 11 в первой группе (р = 0,0207), в том числе имплантации механических протезов — 25 против 6 во второй и первой группах соответственно (р = 0,0023) (табл. 2). Таким образом, 27,5 % первой и 50 % второй группы нуждались в назначении варфарина после операции.

Следует отметить, что количество расслоений аорты, в том числе острых, между группами достоверно не различалось (4 случая в первой группе и 9 — во второй, р = 0,45).

Исследуемые группы оказались почти идентичными по продолжительности искусственного кровообращения (р = 0,39), ишемии миокарда (р = 0,42), пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (1,51 ± 1,50 и 2,52 ± 5,92 дня в первой и второй группах соответственно, р = 0,79), пребывания в стационаре (19,26 ± 10,30 и 21,10 ± 11,87 дня в первой и второй группах соответственно, р = 0,21). Тем не менее у пациентов с задней перикардиотомией отмечалась незначительная тенденция к снижению продолжительности пребывания в стационаре. При анализе послеоперационных лабораторных параметров различий в показателях коагуляции крови не выявлено, однако в группе контроля в средние сроки пребывания в стационаре отмечен более выраженный лейкоцитоз (12,833 ± 5,320 против 9,87 ± 2,96 тыс. соответственно, р = 0,036), а также С-реактив-ный белок (93,10 ± 50,79 против 70,13 ± 28,50 мг/л соответственно, р = 0,0106). Послеоперационная фибрилляция предсердий развилась у 13 больных (21,6 %) второй группы и у 5 (12,5 %) — первой, однако статистически достоверной разницы нет (р = 0,465).

Оценка выпота в перикарде различной степени выраженности при наблюдении в стационаре выявила его наличие у 15 пациентов (37,5 %) первой группы и у 54 пациентов (90 %) второй группы (р = 0,0001). Следует также отметить, что во второй группе отмечалось большее число больных с жидкостью как перед правыми отделами (41 пациент (68,3 %) против 14 (35 %) во второй и первой группах соответственно, р = 0,0008), так и за

Табл.2. Распределение пациентов в зависимости от вида вмешательства

Показатель	Первая группа, n (%)	Вторая группа, n (%)	р
Протезирование восходящего отдела аорты	31 (77,5)	47 (78,3)	0,9219
Экзопротез восходящего отдела аорты	6 (15,0)	7 (11,7)	0,6352
Протезирование дуги	3 (7,5)	6 (10,0)	0,6612
Неокуспидализация аортального клапана	8 (20,0)	9 (15,0)	0,5244
Протезирование клапанов	11 (27,5)	30 (50,0)	0,0207
Механическое протезирование	6 (15,0)	25 (41,7)	0,0023
Биологическое протезирование	5 (12,5)	5 (8,3)	0,5120
Пластика корня аорты (ксеноперикард)	3 (7,5)	3 (5,0)	0,6200
Пластика (резекция) некоронарной створки	24 (60)	37 (61,6)	0,86
Экстравальвулярная аннулопластика	2 (5,0)	2 (3,3)	0,6890
Коронарное шунтирование	10 (25,0)	10 (16,7)	0,3218
Количество шунтов	10 (25,0)	10 (16,7)	0,3218

левым желудочком (35 пациентов (58,3 %) против 2 (5 %) во второй и первой группах соответственно, р = 0,0001). При анализе толщины сепарации по сегментам полости перикарда мы выявили следующие показатели: перед правыми отделами — 1,14 ± 0,64 против 0,74 ± 0,19 см во второй и первой группах соответственно (р = 0,03), за левым желудочком — 1,24 ± 0,69 против 0,42 ± 0,03 см во второй и первой группах соответственно (р = 0,02) (рис. 3).

Ранняя послеоперационная тампонада сердца развилась у 4 пациентов (6,7 %) второй группы, в первой группе данного осложнения нет (р = 0,09).

При этом 5 больным (8,3 %) второй группы понадобилось выполнение перикардиоцентеза, а в первой группе эта процедура не проводилась (р = 0,06). Кроме того, мы не выявили статистически достоверной разницы между группами в отношении частоты пункции левой плевральной полости (37,5 против 43,3 % в первой и второй группах соответственно, р = 0,56). Реторакотомия в первые двое сут. после операции выполнялась 2 пациентам (5 %) первой группы (в обоих случаях кровотечение) и 2 (3,3 %) — второй группы (один — по поводу кровотечения, второй — экстренная повторная операция

Медиана; Box: 25–75%; Whisker: мин.–макс.

Рис. 3. Сравнение групп по выраженности перикардиального выпота в различных сегментах полости перикарда

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Выпот в перикарде после операции:

0 правый желудочек о левый желудочек

Вторая группа                        Первая группа

Рис. 4. Оценка перикардиального выпота через 1 мес. после выписки из стационара

ввиду дисфункции протеза) (р = 0,68). Как отмечалось выше, всем больным выполнена трансторакальная эхокардиография через 1 мес. после выписки из стационара. По результатам эхокардиографии, выпот различной степени выраженности обнаружен у 21 пациента (35 %) во второй группе, у 1 (2,5 %) — в первой группе (p = 0,0001). Следует отметить, что сепарация во всех случаях локализовалась перед правыми отделами сердца, а выпот за левым желудочком выявлен лишь у 1 пациента группы контроля (рис. 4).

Общая летальность за весь период наблюдения составила 1,7 % во второй группе и не была связана с тампонадой сердца, среди больных первой группы летальных случаев нет.

Обсуждение

Одним из повседневных, рутинных и часто встречаемых осложнений в кардиохирургии является послеоперационный выпот в перикарде, который также определяют как постперикардиотомный синдром, протекающий часто бессимптомно и несущественно. По данным литературы, послеоперационный выпот в перикарде выявляется в 84 % случаев в проспективных исследованиях и значительно меньше — в ретроспективных [2]. В крупных исследованиях указывается на максимальную выраженность выпота в перикарде на 10-е сут. после операции с самостоятельным разрешением у 66 % пациентов и частотой поздней тампо- нады сердца не более 2,6 % [5]. Как отмечалось выше, вмешательства на грудной аорте связаны с риском возникновения поздней послеоперационной тампонады сердца (9,3 %) [2]. По другим данным, частота значительного выпота в перикарде в этой когорте достигает 35 %, а тампонады сердца — 15,7 [1]. Один из потенциальных механизмов этого явления — более высокий риск ранних послеоперационных кровотечений, приводящих к образованию сгустков в полости перикарда и средостении, что, в свою очередь, может является триггером местного воспаления [1]. Кроме того, лизирование сгустков способствует осмотическому скоплению жидкости в периграфтном пространстве [3]. Второй механизм высокой частоты тампонад при вмешательствах на грудной аорте — поздний серозный «плач» через материал синтетического протеза [6]. Третий — данные операции требуют широкого рассечения средостения с возможным повреждением локальных лимфатических путей [3].

Методы лечения постперикардиотомного синдрома и тампонады сердца достаточно известны и включают медикаментозную и немедикаментозную стратегии. Медикаментозное лечение послеоперационного выпота в перикарде аналогично терапии первичного перикардита и включает три основные группы препаратов: нестероидные противовоспалительные средства, колхицин и кортикостероиды [7]. Несмотря на то что неуправляемый (слепой) перикардиоцентез связывают с высокой частотой осложнений, разработка и внедрение эхокардиографически контролируемого, а также компьютерного томографического и флюороскопического перикардиоцентеза позволили значимо улучшить результаты данной процедуры, сделав ее безальтернативной в большинстве случаев [8–11].

В литературе представлено небольшое количество работ, демонстрирующих профилактику послеоперационного перикардиального выпота и тампонады сердца после открытых кардиохирургических вмешательств, а когорте пациентов после операций на грудной аорте посвящены единичные исследования. Так, опубликованы работы с приемлемыми результатами пролонгированного глубокого ретрокардиаль-ного дренирования полости перикарда в отношении развития этих осложнений у пациентов после вмешательств на восходящей аорте [1; 12].

Задняя перикардиотомия в современном и описанном нами виде, предложенная впервые A. Mulay и соавт., предполагает облегчение дренажа крови в плевральную полость, откуда ее можно легко эвакуировать с помощью банальной и относительно безопасной пункции [4; 13]. Данный метод рекомендован во многих нерандомизированных исследованиях и используется с целью уменьшения частоты послеоперационного перикардиального выпота и суправентрикулярной тахикардии [14]. В самом крупном метаанализе, посвященном эффективности этой манипуляции, M. Gozdek и соавт. показали, что задняя перикардиотомия связана со значительным снижением шансов тампонады сердца примерно на 90 % по сравнению со второй группой: отношение шансов 0,13, 95% доверительный интервал 0,07–0,25; p < 0,001; I2 = 0 % в модели с фиксированными эффектами [13]. Кроме того, отношение рисков и шансов смерти или остановки сердца оказались значительно ниже (на 50 %) в первой группе по сравнению со второй. В анализ раннего перикардиального выпота авторы включили 3 009 пациентов, задняя перикарди-отомия была связана с 80% снижением шансов раннего выпота: отношение шансов 0,20, 95% доверительный интервал 0,11–0,36; p < 0,001; I2 = 71 %. Жидкость в раннем периоде выявлена в 6,2 % случаев (94 / 1 516) в первой группе против 23,38 (249 / 1 493) — во второй. Еще больший эффект заднего перикардиального дренажа выявлен при анализе позднего перикардиального выпота: 5 пациентов (0,51 %) в первой группе против 121 (12,82 %) — во второй (или отношение шансов 0,05, 95% доверительный интервал 0,02–0,10; p < 0,001; I2 = 0 %). В оценку влияния задней перикар-диотомии на частоту послеоперационной фибрилляции предсердий включено 3 245 пациентов, отмечено значительное уменьшение шансов (на 58 %) в первой группе: отношение шансов 0,42, 95% доверительный интервал 0,29–0,59; p < 0,001; I2 = 66 %. Тем не менее задняя перикардиотомия увеличивала плевральный выпот на 64 % (отношение шансов 1,64, 95% доверительный интервал 1,27–2,13; p < 0,001; I2 = 1 %), составив 18,56 против 12,35 % у больных без задней пери-кардиотомии. Авторами не выявлена разница между группами в отношении продолжительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии, незначительное сокращение данного показателя (на 1 день) наблюдалось при исследовании общей продолжительности госпитального периода.

Наш высокий интерес к разработке эффективных профилактических мер в отношении постперикардиотомного синдрома и тампонады сердца после вмешательств на грудной аорте объясняется профилем клиники (более 40 % в структуре операций — вмешательства на грудной аорте) и высокой частотой рассматриваемых осложнений, которые достоверно ухудшают течение раннего послеоперационного периода, увеличивают затраты на лечение и пролонгируют госпитальный период. Приемлемые результаты задней перикардиотомии после аортокоронарного шунтирования и коррекции клапанной патологии побудили нас к применению этой методики в когорте пациентов после операций на грудной аорте, более подверженных патологическому выпоту в перикарде. Исследование первой группы проведено проспективно: с конца 2019 г. мы стали выполнять заднюю пери-кардиотомию рутинно всем пациентам.

Как видно из представленного анализа, обе группы сопоставимы как по дооперационным показателям, так и видам вмешательства. Более частое использование механических протезов во второй группе (25 против 6 во второй и первой группах соответственно, р = 0,0023) и, как следствие, повышение потребности в приеме варфарина тем не менее не коррелирует с количеством перикардиальных выпотов у больных без задней перикарди-отомии (у 15 пациентов (37,5 %) в первой группе и у 54 (90 %) — в группе контроля, р = 0,0001). Анализ доказал безопасность задней перикардиотомии, ее эффективность в отношении выпота в перикарде как 3. в раннем периоде, так и через 1 мес. после выписки, а также достоверное снижение частоты послеоперационных острых тампонад и перикардиоцентезов.

Влияние этой манипуляции на продолжительность ^. госпитального периода (19,26 ± 10,3 и 21,1 ± 11,87 дня в первой и второй группах соответственно, р = 0,21) и частоту развития послеоперационной фибрилляции ₅ предсердий (13 случаев (21,6 %) во второй группе и 5 (12,5 %) — в первой, р = 0,465) статистически доказать не удалось, однако есть небольшая положительная тенденция. Кроме того, задняя перикардиотомия значимо снизила выраженность сепарации листков 6. перикарда за левым желудочком, что имеет прямое отношение к улучшению послеоперационной гемодинамики. Следует отметить, что вопреки результатам исследования M. Gozdek и соавт., указавших на 7. увеличение частоты плевральных пункций в группе, в которой пациентам выполнялась задняя перикардио-томия, на 64 %, в нашем анализе разницы между группами в этой точке контроля не выявлено [13]. Таким ^8. образом, общая частота развития послеоперационного выпота в перикарде составила 69 %, а тампонады _9. сердца — 4, что, в принципе, коррелирует с мировыми литературными данными.

Выводы

Задняя перикардиотомия является доступным, применимым, безопасным и эффективным методом профилактики послеоперационного перикардиального выпота и тампонады сердца после вмешательств на грудной аорте. Данная манипуляция достоверно не влияет на длительность пребывания в стационаре и частоту развития послеоперационной фибрилляции предсердий в этой когорте пациентов. Задняя пе-рикардиотомия не связана с более частой необходимостью пункции левой плевральной полости.