Эффективность задней перикардиотомии в профилактике фибрилляции предсердий и перикардиального выпота после протезирования аортального клапана: рандомизированное клиническое исследование

Как цитировать: Каледа В.И., Болдырев С.Ю., Белаш С.А., Якуба И.И., Бабешко С.С., Барбухатти К.О. Эффективность задней перикардиотомии в профилактике фибрилляции предсердий и перикардиального выпота после протезирования аортального клапана: рандомизированное клиническое исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017;21(2):60-67.

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) — одно из распространенных осложнений кардиохирургических операций [1, 2]. По данным крупных исследований, частота ПОФП при протезировании аортального клапана составляет 35–38% [3–5]. Послеоперационная фибрилляция предсердий может вызывать нестабильность гемодинамики, увеличение продолжительности и стоимости стационарного лечения, а также риск повторной госпитализации, ишемического инсульта и смерти как в раннем, так и позднем периодах после протезирования аортального клапана [2, 4]. Патогенез ПОФП до конца не изучен и связан с механизмами, которые подразделяют на предрасполагающие, интра- и послеоперационные факторы, а также триггеры [6]. К ним относится и перикардиальный выпот (ПВ) [7, 8]. Для устранения ПВ и профилактики ПОФП A. Mulay и коллеги в 1995 г. предложили использовать заднюю перикардиотомию (ЗП) [9]. Позже эффективность ЗП в профилактике послеоперационной фибрилляции предсердий была убедительно показана во многих исследованиях, в том числе и метаанализах [10–13], в результате чего ЗП появилась в рекомендациях по профилактике ПОФП в кардиохирургии Американской коллегии грудных врачей (англ. American College of Chest Physicians, ACCP, 2005) [14] и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (англ. European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS, 2006) [15]. В то же время современные представления об эффективности ЗП в профилактике ПОФП основаны только на исследованиях при коронарном шунтировании.

Цель исследования: оценка эффективности задней перикардиотомии в профилактике ПВ и ПОФП у больных, перенесших протезирование аортального клапана.

Методы

Данная публикация подготовлена в соответствии со стандартами предоставления результатов рандомизированных клинических исследований CONSORT 2010 [16].

Исследование одобрено этическим комитетом. Все участники исследования предварительно были проинформированы и дали согласие в письменной форме. Исследование зарегистрировано в международном регистре рандомизированных клинических испытаний ISRCTN и получило индивидуальный номер (ISRCTN11129539).

Дизайн — рандомизированное исследование с двумя параллельными группами. Для рандомизации использовалась таблица случайных чисел и последовательно пронумерованные запечатанные конверты. За процесс отбора и рандомизации участников был ответственен первый автор. «Ослепление» участников и исследователей не проводилось.

В исследование включены больные в возрасте от 18 до 69 лет, которым выполнялось первичное изолированное протезирование аортального клапана и которые подписали информированное согласие на участие. К критериям исключения отнесены: наличие в анамнезе эпизодов фибрилляции предсердий и нарушения функции щитовидной железы, прием амиодарона, перикардиальный выпот с максимальной сепарацией листков перикарда 5 мм и более, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, фракция выброса левого желудочка менее 30%, размер левого предсердия более 50 мм, активный инфекционный эндокардит, спайки в полости перикарда и/или левой плевральной полости, а также выполнение операции через министернотомию.

В предоперационном периоде проводилось стандартное предоперационное обследование, после чего в соответствии с критериями включения и исключения отбирались больные для данного исследования.

Хирургическое вмешательство

Все операции выполнялись стандартно. Осуществлялась полная срединная стернотомия, канюлировались аорта и правое предсердие. Искусственное кровообращение проводилось в условиях спонтанного охлаждения. Во всех случаях использовалась ретроградная кардиоплегия раствором Custodiol® HTK Solution (Dr. F. Koehler Сhemie GmbH, Бенсхайм, Германия). В качестве протезов использовались механические Carbomedics Orbis Aortic (Sorin Biomedica Cardio S.p.I., Салуджа, Италия) и биологические Bovine Pericardium Organic Valvular Bioprosthesis (Braile Biomedica, Сан-Жозе-ду-Риу-Прету, Бразилия). После закрытия разреза аорты до окончания искусственного кровообращения вскрывался конверт и проводилась рандомизация. При попадании в группу задней перикардиотомии выполнялась процедура в соответствии с описанием A. Mulay и соавторов [9]. Дренажи в этой группе ставились в левую плевральную полость через перикард, а также ретрос-тернально. В контрольной группе ЗП не проводилась, дренажи ставились в косой синус перикарда и рет-ростернально. Критерием удаления дренажей являл- ся объем суточного отделяемого (100 мл и меньше). Всем больным подшивались электроды для временной электрокардиостимуляции (один электрод к миокарду правого желудочка, второй — к перикарду). Удаляли электроды на 5–7-е сут. после операции. Перикард частично ушивался во всех случаях. Вне зависимости от типа протеза все больные в ближайшем послеоперационном периоде получали варфарин с целевым значением МНО 2,5. При отсутствии клинически значимого кровотечения по дренажам подбор дозы варфарина начинался через сутки после операции с одновременным назначением низкомолекулярных гепаринов до достижения целевого значения МНО. Все больные получали также кетопрофен в дозе 100 мг внутримышечно как минимум в течение 5 сут. после операции.

Клинические исходы

В качестве первичной конечной точки выбран эпизод ПОФП; вторичные точки — смерть, ишемический инсульт, тампонада сердца. Кроме того, регистрировали ПВ, рестернотомии по поводу кровотечения, пункции левой плевральной полости, длительность инотропной поддержки, сроки пребывания в отделении реанимации и палате интенсивной терапии, а также период от операции до выписки из стационара.

В послеоперационном периоде проводился постоянный мониторинг электрокардиографии (ЭКГ) не ме-

Задняя перикардиотомия / Posterior pericardiotomy

Контрольная группа / Control group

Схема отбора больных на исследование Patients’ selection design нее 48 ч во время нахождения больного в отделении реанимации и палате интенсивной терапии. В дальнейшем ЭКГ проводилась ежедневно, а также при возникновении симптомов аритмии. Эхокардиография в послеоперационном периоде выполнялась как минимум дважды: сразу после удаления дренажей и перед выпиской.

Послеоперационная фибрилляция предсердий считалась клинически значимой и регистрировалась в том случае, если она появлялась на фоне нормокалиемии ( ≥ 4,0 ммоль/л), приводила к нарушению гемодинамики и требовала инфузии амиодарона. Непродолжительные эпизоды ПОФП, проходящие спонтанно или на фоне инфузии раствора калия, считались клинически незначимыми и не регистрировались. При возникновении ПОФП тактика лечения заключалась в контроле ритма с помощью инфузии амиодарона (без применения электрической кардиоверсии). Перикардиальный выпот регистрировался по результатам эхокардиографии в том случае, если максимальная сепарация листков перикарда на уровне митрального клапана составляла 0,5 см и более.

Статистический анализ

Основные статистические характеристики представлены в виде средних значений со стандартными отклонениями или процентной доли от количества больных в каждой группе. Для сравнения использовались критерий согласия Пирсона для дискретных величин и критерии Краскелла – Уоллиса и Ван дер Вардена для непрерывных величин. Статистический анализ проводился с помощью программы SAS/STAT® версии 9.1 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Значимым считалось p<0,05.

Оценка мощности групп проведена на основании данных литературы о частоте ПОФП при протезировании аортального клапана, которая составляет около 35% [3–5], а также предположении о том, что выполнение ЗП снизит частоту ПОФП при протезировании аортального клапана так же, как и коронарном шунтировании, то есть до 11% [8, 10]. При этом приняты уровень значимости 5% и мощность 80%. Расчетное количество наблюдений для включения в каждую группу составило 45.

Результаты

С октября 2013 г. по апрель 2015 г. в Краевой клинической больнице № 1 имени профессора С.В. Оча-

Таблица 1 Исходная характеристика пациентов

Показатель	Покрытие	Задняя перикар-диотомия, n = 49	Контроль, n = 51	р
Возраст, лет		56,6±9,9	55,4±10,5	0,5642        0,4563
Мужской пол, n (%)		28 (57)	33 (65)	0,4381
	двустворчатый аортальный клапан	27 (55)	29 (57)
	дегенеративный порок	18 (37)	17 (33)
Диагноз, n (%)	хроническая ревматическая болезнь сердца	1 (2)	1 (2)	0,4251
	неактивный инфекционный эндокардит	1 (2)	4 (8)
	сифилитический порок	2 (4)	0 (0)
	стеноз	38 (76)	36 (72)
Порок, n (%)	недостаточность	8 (16)	13 (26)	0,4951
	комбинированный	3 (6)	2 (2)
Сахарный диабет, n (%)		2 (4)	3 (6)	0,6801
Индекс массы тела, кг/м2		27±4	26±4	0,2512        0,3083
Курение, n (%)		11 (22)	14 (28)	0,5631
Гипертензия, n (%)		31 (62)	39 (78)	0,1501
Фракция выброса левого желудочка		53±4,6	53±4,7	0,8342        0,7863
Размер левого предсердия, мм		40±4	40±5	0,9392        0,8603
Терапия, n (%)	β-блокаторы	23 (46)	22 (44)	0,7021
	статины	9 (18)	10 (20)	0,8741
Холестерол, ммоль/л		5,3±1,2	5,25±1,1	0,8682        0,7673
Креатинин, мкмоль/л		90±13	95±17	0,1392        0,1163
Примечание. 1 — критерий χ2 классический; 2 — критерий Краскелла –		Уоллиса; 3 — критерий Ван дер Вардена

повского вмешательства на аортальном клапане выполнены 607 больным. В соответствии с критериями включения и исключения 507 пациентов не попали в исследование. 100 больных были подвергнуты рандомизации, в результате чего 49 человек попали в группу задней перикардиотомии и 51 — в контрольную группу ( рисунок ).

Демографическая и другие предоперационные характеристики представлены в табл. 1.

Больные в обеих группах статистически значимо не различались по полу, возрасту, нозологиям и другим ха- рактеристикам дооперационного периода. Характеристика операций представлена в табл. 2.

В течение госпитального периода летальных исходов, инсультов и тампонады сердца не было ни в одной группе. Разница в частоте ПОФП и перикардиального выпота не была статистически значима. Среди послеоперационных характеристик только сроки стояния дренажей статистически значимо различались в двух группах (4,4±1,4 сут. в группе ЗП против 3,3±0,6 в группе контроля, p<0,0001). Подробная характеристика послеоперационного периода представлена в табл. 3.

Таблица 2 Характеристика операций

Показатель	Задняя перикар-диотомия, n = 49	Контроль, n = 51	р
Время искусственного кровообращения, мин	64±16	64±20	0,6642        0,8733
Время ишемии миокарда, мин	45±13	46±12	0,8442        0,7513
Механический протез, n (%)	35 (70)	40 (80)	0,4191
Примечание. 1 — критерий χ2 классический; 2 —	критерий Краскелла – Уоллиса; 3 — критерий Ван дер Вардена

Таблица 3 Послеоперационная характеристика пациентов

Показатель	Задняя перикар-диотомия, n = 49	Контроль, n = 51	р
Рестернотомия, n (%)	1 (2)	4 (8)	0,1831
Инотропная поддержка, ч	7,1±14	7,7±9	0,4582	0,4223
Нахождение в отделении реанимации и палате интенсивной терапии, сут.	2,6±1,6	2,3±1,0	0,3122	0,2243
Имплантация электрокардиостимулятора, n (%)	0 (0)	1 (2)	0,3241
Выписка, п/о день	12,4±4,3	11,9±4,1	0,2762	0,2633
Удаление дренажей, п/о день	4,4±1,4	3,3±0,6	<0,00012	<0,00013
Фибрилляция предсердий, n (%)	8 (16)	7 (14)	0,7161
Возникновение фибрилляции предсердий, п/о день	3,6±2,5	3,0±2,6	0,5512	0,5683
Выписка с фибрилляцией предсердий, n (%)	1 (2)	1 (2)	0,9771
Перикардиальный выпот ≥5 мм, n (%)	5 (10)	6 (12)	0,8031
Плевральная пункция слева, n (%)	0 (0)	1 (2)	0,3241

Примечание. п/о — после операции; ¹ — критерий χ² классический; ² — критерий Краскелла – Уоллиса; ³ — критерий Ван дер Вардена

Обсуждение

Эффективность ЗП в профилактике ПОФП ранее показана в целом ряде когортных и рандомизированных исследований после коронарного шунтирования [9, 17–22]. В то же время в отдельных исследованиях эффективность ЗП показать не удалось [23–25], однако результаты метаанализов [10, 12, 13] и кохрейновского обзора [11] подтверждают снижение риска ПОФП при задней перикардиото-мии у больных после коронарного шунтирования.

В рандомизированном клиническом исследовании N. Erdil и коллеги доказали эффективность ЗП в отношении перикардиального выпота у больных с изолированными клапанными вмешательствами. Эффективность в отношении ПОФП в данном исследовании не оценивалась [26]. Также проведены исследования со смешанным составом больных, которым выполнялись как коронарные шунтирования, так и вмешательства на клапанах сердца, однако авторов не интересовало влияние ЗП на послеоперационную фибрилляцию предсердий, а только на ПВ [27, 28]. Некоторые исследователи применяли модифицированную технику ЗП с удалением фрагмента перикарда («перикардиальное окно»). Так, J. Zhao и соавторы в рандомизированном исследовании на смешанной группе больных показали эффективность данной техники в профилактике ПОФП и тампонады сердца [29]. K. Uzun и соавторы в нерандомизированном исследовании на больных, которым проводились клапанные вмешательства, показали эффективность «перикардиального окна» в профилактике послеоперационной тампонады сердца [30].

Таким образом, наше исследование является, по всей видимости, первым, предмет изучения которого — профилактика ПОФП с помощью ЗП у больных, перенесших изолированные клапанные вмешательства.

Однако в нашем исследовании значимых отличий в частоте ПОФП в двух группах не было. Очевидно, к таким результатам привел обширный список критериев исключения, в результате чего в исследование были включены лишь те больные, у которых риск послеоперационной фибрилляции предсердий изначально был крайне низким и, вероятно, ЗП не имела влияния.

Следует отметить, что в большей части случаев первый пароксизм ПОФП возникал до удаления дренажей, что противоречит гипотезе о причинно-следственной связи между ПОФП и ПВ у рассматриваемой категории больных. Относительно перикардиального выпота выявлено следующее: достоверной разницы между двумя группами не отмечено (табл. 3). Однако если в контрольной группе ПВ локализовался преимущественно за задней поверхностью сердца, то в группе задней перикардиотомии у отдельных больных ПВ сохранялся над правыми отделами сердца, что указывает на возможность образования ограниченных скоплений жидкости над правыми отделами, которые не могут дренироваться в левую плевральную полость через отверстие ЗП. Вероятно, классическая техника выполнения ЗП не всегда может предотвратить сдав- ление правых отделов сердца и тампонаду. Тем не менее тампонада сердца — настолько редкое осложнение, что в рамках нашего исследования невозможно сделать выводы об эффективности профилактики тампонады с помощью задней перикардиотомии.

Ограничения исследования

В исследовании не проанализированы некоторые важные факторы, которые могли потенциально влиять на возникновение ПОФП, включая прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, уровень тиреотропного гормона и послеоперационный лейкоцитоз. Отдельные критерии исключения основывались лишь на данных анамнеза, в том числе и эпизоды фибрилляции предсердий до операции. Послеоперационный непрерывный ЭКГ-мониторинг был непродолжительным, как и сроки послеоперационного наблюдения. Кроме того, в качестве ключевых временных точек выбраны сроки, зависящие от субъективного решения лечащих врачей (сроки перевода из отделения реанимации, выписки и др.). В целом из-за большого количества критериев исключения группы не соответствовали больным в реальной жизни (исключены 84%), поэтому переносить полученные данные в широкую практику некорректно.

Заключение

Результаты исследования не подтверждают эффективность задней перикардиотомии с целью профилактики ПОФП и перикардиального выпота в ближайшем послеоперационном периоде после протезирования аортального клапана у больных низкого риска. Однако для окончательных выводов требуются дальнейшие исследования.

Финансирование

Исследование проводилось в рамках диссертационного исследования в соответствии с планом научных работ Кубанского государственного медицинского университета и не имело финансирования помимо средств, выделяемых в рамках аспирантской стипендии.