Эффективный Комплекс реабилитации нарушений когнитивных функций после инфаркта головного мозга

Introduction. The evolving social and cultural landscape necessitates the development of innovative rehabilitation methods to enhance cognitive recovery in elderly patients following cerebral infarction. Aims: to evaluate the efficacy of novel rehabilitation methods to enhance cognitive recovery in elderly patients following cerebral infarction. Materials and methods. The authors propose a rehabilitation protocol supplementing standard therapeutic measures with daily exercise sessions in hypoxic-hypercapnic settings (20 min/session, 30 days, gas concentrations: CO2 – 7%, O2 – 14%). Results. The proposed integrative rehabilitation program, combining standard therapeutic measures with daily exercise sessions in hypoxic-hypercapnic settings, is a promising approach for cognitive rehabilitation in elderly patients following cerebral infarction. A personalized protocol proved particularly effective in addressing individual patient needs. Conclusion. The proposed integrative rehabilitation program established an appropriate foundation for preserving cognitive functions, including speech, memory, attention, and other domains, by enhancing cerebral circulation and metabolic activity in the brain.

Введение. Необходимость разработки новых методов и внедрения новых технологий в процесс психофизиологической и социальной реабилитации с целью совершенствования комплексных методов восстановления и укрепления когнитивной сферы пожилых лиц обусловлена меняющимися социокультурными условиями их жизнедеятельности [1]. Определение подходов к разработке программ реабилитации когнитивных функций для людей пожилого возраста в условиях лечения в стационарном отделении задает вектор и сущность новой стратегии комплексной реабилитации. Своевременное осуществление комплексных реабилитационных мероприятий в отношении состояния уровня когнитивных функций у людей пожилого возраста повышает их уровень адаптации и качество жизни, расширяет навыки применения информационного и энергетического ресурса для достижения социальной и духовной самореализации [2].

Важнейшей медико-социальной проблемой как в нашей стране, так и во всем мире являются цереброваскулярные заболевания, что связано с высокой распространенностью этой патологии в популяции населения пожилого возраста. Хорошо известно, что в списке причин смерти после инфаркта миокарда и онкологических заболеваний занимает инсульт. Показано, что среди пациентов, перенесших инсульт, только у 20 % лиц полностью восстанавливается работоспособность [3]. Существенный вклад в утрату трудоспособности пациентов после инсульта вносят когнитивные нарушения, которым в последние годы уделяют все больше внимания [4]. Между тем нарушения различных высших мозговых функций являются закономерным симптомом очагового поражения головного мозга. Вероятность развития постинсультных когнитивных нарушений зависит от имеющегося у пациента «церебрального резерва», в основе которого заложена способность компенсировать неврологический дефицит посредством формирования новых нейронных связей [5]. Обоснованы высокий уровень наследуемости когнитивных способностей и генетических основ вариабельности когнитивных функций у людей пожилого возраста как в норме, так и у пациентов с их нарушениями. Разработан метод мультиплексного генотипирования полиморфных маркеров генов, ассоциированных с когнитивными способностями испытуемых, по данным полногеномного анализа ассоциаций [6]. Декомпенсация микроваскулярной патологии, возникающая в момент инфаркта, усугубляет имеющуюся у пациента хроническую мозговую гипоксию, приводит к снижению метаболизма и нарушению работы митохондрий, что может запустить вторичный нейродегенеративный процесс и активизировать гибель нейронов головного мозга [5].

Серьезность проблемы восстановления утраченных функций после инсульта и высокая стоимость реабилитационного оборудования при его невысокой эффективности обусловливают актуальность поиска новых методов реабилитации. С учетом большого опыта гипоксических, гиперкапнических, а также их сочетанных воздействий на человека одним из возможных вариантов для комплексного лечения и реабилитации после инсульта может стать метод гипоксически-гиперкапнических тренировок [7]. Гипоксически-гиперкапни-ческая тренировка – это метод, основанный на стимулирующем и адаптирующем действии дыхания газовой смесью с уменьшенным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа. Гипоксия и гиперкапния в медико-биологических системах крайне редко встречаются в изолированных друг от друга формах, поэтому они рассматриваются в медицинской практике и как важнейшие звенья патогенеза сердечнососудистых, дыхательных и неврологических заболеваний1, и как перспективные средства профилактики и лечения этих патологий2. Эффективность гипоксически-гиперкапни-ческой тренировки показана в реабилитации ишемического повреждения головного мозга в эксперименте [8].

Организация и методы

Нами использована авторская схема проведения реабилитации пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями после инфаркта головного мозга (патент № 2821780), включающая проведение ежедневного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, дополненная проведением ежедневных дыхательных нормобарических дозированных ги-поксически-гиперкапнических тренировок (ГГТ) с помощью дыхательного тренажера «Карбоник». Тренировки проводятся в одно и то же время один раз в день в один подход по 20 минут, при этом концентрация газов в альвеолярном воздухе составляет: СО 2 – 7 %, О 2 – 14 %. Продолжительность курса ГГТ составляет 30 дней, так как увеличение количества тренировок не приводит к значимому нарастанию положительного эффекта. Комплекс тренировок реализуется в ходе этапов.

Первый этап включает анализ медицинской документации пациента пожилого возраста, тщательное психологическое и логопедическое обследование, оценку биоэлектриче- ской активности центров головного мозга по уровню устойчивых сверхмедленных потенциалов (омегаметрия) [5] и нейроэнергокартирования (НЭК) [9–12].

Второй этап включает обучение пациента дыханию с помощью дыхательного аппарата «Карбоник». У пациентов предварительно регистрируют частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), напряжение кислорода (SPO 2) . Пациенту предлагают дышать через дыхательный аппарат, поместив загубник в рот и закрыв носовой проход специальным фиксатором, инструктируют, что дыхание должно быть плавным, ритмичным. Врач следит за правильностью дыхания и самочувствием пациента. После пяти минут тренировки у пациента повторно измеряют АД и ЧСС и сравнивают с фоновыми показателями, зарегистрированными до тренировки. В норме АД в процессе тренировки должно увеличиваться не более чем на 20 % и не превышать 150/100 мм рт. ст., а ЧСС – не более чем на 30 % и не превышать 110 уд./мин. Если параметры указанных показателей у пациентов не превышают должных пределов, продолжительность тренировки устанавливают в 20 минут. Параллельно пациенты проходят курс медицинской реабилитации, включающий эрготерапию, лечебную физкультуру, физиотерапию, сосудистую и ней-ропротекторную терапию³.

Эффективность описанного выше расширенного комплекса реабилитации больных пожилого возраста с инфарктом головного мозга в отношении риска развития когнитивной недостаточности далее проиллюстрирована на конкретном примере

Пациент П., 1950 года рождения. Ишемический атеротромботический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, ранний восстановительный период. Левосторонний гемипарез, дизартрия. Анамнез: месяц назад поступил в отделение неврологии с жалобами на нарушение речи, слабость в левых конечностях. По результатам спиральной компьютерной томографии головного мозга был выявлен очаг ишемии в базальных ядрах правого полушария головного мозга размерами 19/13/24 мм.

По результатам исследования нейроэнергокартирования (НЭК) и омегаметрии было выявлено, что пациент имеет выраженные изменения церебрального энергетического метаболизма, что сопровождается нарушениями функций памяти, внимания и речи.

Согласно описанному авторскому способу реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с когнитивными нарушениями после инфаркта головного мозга (патент № 2821780) проводили гипоксически-гиперкапнические тренировки (ГГТ) с помощью дыхательного тренажера «Карбоник». Также согласно протоколу лечения проводились реабилитационные мероприятия в стационаре в течение 14 дней. Далее пациент тренировался самостоятельно с помощью дыхательного тренажера.

После 30 тренировок контрольные значения омегометрии значительно отличались от начальных. Показатели свидетельствовали о значимом улучшении мозговой активности, росте уровня работоспособности, улучшении межполушарного взаимодействия.

Результаты НЭК после дыхательных тренировок указывали на дилатационную реакцию сосудов мозга, оптимизацию нейроэнергообмена, в том числе и в зонах головного мозга, участвующих в обеспечении когнитивных функций (память, внимание, речь).

По данным психологического тестирования наблюдались положительные изменения в результатах когнитивных функций на скорость, объем, концентрацию внимания, оперативную и долговременную память. В комплексных тестах Mini-экзамен психического состояния (MMSE) оценки когнитивных нарушений (MoCA) увеличилось количество правильных ответов, балльная оценка тестов приблизилась к нормативным показателям здоровых людей (см. таблицу).

Логопедическое обследование через три месяца после реабилитации пациента по комплексной авторской методике показало: улучшение прямого и обратного счета на 20 % выше, улучшение серийного вычитания по 7 (на 10 %), повторение фразы (на 17 % меньше ошибок), улучшение отсроченного воспроизведения (на 13 % меньше ошибок), звукопро-изношения (на 20 %), улучшение темпа и ритма речи (на 30 %), по сравнению с пациентами, не проходившими гипоксически- гиперкапнических тренировок.

Обсуждение результатов

Применение гипоксически-гиперкапни-ческих дыхательных нагрузок создает адекватную нейрофизиологическую основу для сохранения когнитивных функций (речи, памяти, внимания и др.) вследствие улучшения кровообращения мозга и его метаболизма за счет падения тонуса артерий, раскрытия резервных капилляров, усиления синаптогенеза и роста митохондриальной массы. Проведение тренировок способствует развитию нейропротектор-ных эффектов [13, 14]. ИГГТ способствуют улучшению показателей функционального состояния системы кровообращения: снижению частоты сердечных сокращений, нормализации уровня систолического и диастолического давления, росту содержания кислорода в артериальной крови. Курс ИГ и ИГГТ вызывает улучшение функционального состояния бронхолегочной системы, увеличение легочных объемов, уменьшение бронхоконстрикции. В ряде исследований отмечено восстановление параметров, характеризующих активность регуляторных систем. Показано, что корректное

Таблица Table

Результаты когнитивных тестов у пациента 74 лет до и после курса дыхательных гипоксически-гиперкапнических тренировок

Cognitive test results in a 74-year-old patient before and after exercise sessions in hypoxic-hypercapnic settings

Шкала Scale До курса Before treatment После курса After treatment MMSE, балл/score 27,4 30,4 MoCA, балл/score 24,5 26,9 Тест рисования часов, балл Clock drawing test, score 8,2 9,9 Таблица Шульте, с Schulte table, sec 117,5 78,0 Запоминание 10 слов, кол-во Ten-words recall test, number of words 5,6 7,7 применение ИГ у ЛСВГ может вызвать улучшение когнитивных функций, способствует повышению функциональных резервов и качества жизни. Наиболее изученным механизмом влияния ИГ на организм человека является стабилизация индуцируемого гипоксией фактора (HIF-1α), приводящая к экспрессии генов, способствующих реализации адаптационных возможностей клеток и тканей к гипоксии4.

Заключение

Авторский комплекс реабилитации пациентов пожилого возраста с когнитивными нарушениями после инфаркта головного мозга, включающий проведение лечебно-реабилитационных мероприятий с дополнительными ежедневными дыхательными нормобариче- скими гипоксически-гиперкапническими тренировками с помощью дыхательного тренажера, иллюстрирует эффективность его применения. Результаты НЭК после дыхательных тренировок указывали на дилатационную реакцию сосудов мозга, оптимизацию нейроэнергообмена, в том числе и в зонах головного мозга, участвующих в обеспечении когнитивных функций (память, внимание, речь). По данным психологического тестирования наблюдались положительные изменения в результатах когнитивных функций в пробах на скорость, объем, концентрацию внимания, оперативную и долговременную память. Через 3 месяца после реабилитации пациента по комплексной авторской методике было зарегистрировано улучшение показателей логопедических тестов: прямого и обратного счета, улучшение серийного вычитания, повторения фразы, улучшение отсроченного воспроизведения, звукопроизношения, темпа и ритма речи по сравнению с пациентами, не проходившими гипоксически-гиперкапнических тренировок.