Эхинококкэктомия из сердца в условиях искусственного кровообращения.

Ключевые сл ова: эхи нококкоз сердца, антипаразитарное лечение, эхинококкэктомия из органа-мишени.

Эхинококкоз сердца – редкое заболевание и составляет 0,5–2,0% от всех локализаций этого зооантропоноза [3–7]. В последние годы, благодаря достижениям компьютерной томографии и эхокардиографии, интерес к этой локал изации паразитарных кист возрос, так как без хирургического лечения риск развития фатальных осложнений очень высок. Несмотря на это, некоторые вопросы хирургического лечения эхинококкоза сердца окончательно не разработаны, а ряд проблем остается дискуссионным. Так, нет ясности в вопросах показаний и противопоказаний к кистэктомии из сердца; окончател ьно не определены вопросы хирургической тактики при изолированном или сочетанном поражениях сердца и органов-мишеней (печень, легкие); все ещё остаются спорными вопросы обработки остаточной полости после эхинококкэктомии из миокарда желудочков; до сих пор точно не лимитированы время и сроки проведения медикаментозной антипаразитарной терапии при изолированном или сочетанном эхинококкозе сердца. Цель настоящего сообщения – улучшение результатов диагностики и хирургического лечения изолированного или сочетанного эхинококкоза сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В РСЦХ им. акад. В. Вахидова 18 больным (10 мужчин, 8 женщин) выполнена эхинококкэктомия из сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК). Возраст больных колебался от 8 до 40 лет (в среднем 22,25±2,3 года). Клиническая картина болезни зависела от локализации, размеров и количества кист. В случаях с эхинококкозом межжелудочковой перегородки (МЖП) на ЭКГ регистрировались признаки полной атриовентрикулярной блокады, но без приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. Точную топическую диагностику гидатидоза сердца осуществляли с помощью трансторакальной и транспищеводной эхокардиографии, обычной и мультислайсной компьютерной томографии. Так, в 12 наблюдениях эхинококковая киста (ЭК) располагалась субэпикардиально (9) или субэндокарди-ально (3) в миокарде левого и в 3 случаях – су-бэндокардиально в полости правого желудочков, создавая препятствие кровотоку; в 2 случаях ЭК н аход ил а сь в тол ще МЖП . В одном наблюдении кисты были множественными и локализовались в миокарде правого предсердия, правого и левого желудочков. Из 18 больных у 5 ранее, в анамнезе, была выполнена эхинококкэк-томия из печени или одного из легких. Размеры ЭК сердца в среднем составили 6,3±0,6 мм. Все операции выполнялись из срединной стернотомии в условия гипотермического ИК и кардиоплегии (61,4±10,9 и 44,5±5,2 мин, соответственно). Операция состояла из следующих этапов: ревизия и пункция кисты с аспирацией эхинококковой жидкости, далее стерилизация полости глицерином, затем кистотомия и удал ение хитиновой оболочки и в конце – ликвидация остаточной полости посредством послойных матрацных или кисетных швов. В 5 наблюдениях при сочетанном поражении сердца и органов-мишеней выполнена одномоментно-последовательная операция – сначала эхинококкэктомия из сердца, затем – из органа-мишени. Антигельминтную терапию проводили тол ько после операции на сердце, так как в доо-перационном периоде есть опасность деструкции стенок кисты с перфорацией. В отдаленные сроки рецидивов не наблюдали.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайший результат эхинококкэктомий из сердца в 14 (77,7%) наблюдениях расценен как хороший – здесь осложнения, связанные с остаточной полостью, не возникали. Больные экстубированы в течение первых 10 часов после операций. На послеоперационных эхокардиограммах объемнофункциональные параметры сердца быстро возвращал ись к норме, жидкости в ложе паразита нет. На рентгенограммах патологические образования в легких и на сердце отсутствуют. Состояние больных соответствует I ФК по NYHA.

В 3 (16,6%) случаях результат операции признан удовлетворительным, так как у этих больных наблюдался ряд нелетальных осложнений в раннем госпитальном периоде. Так, у двух пациентов на 7–8-е сутки после эхинококкэктомии из левого желудочка развился экссудативный перикардит и на- гноение ложа паразита с соответствующей клинической картиной. Обоим больным выполнена субтотальная перикардэктомия из левостороннего доступа по 4-му межреберью. Состоя н ие этих больных соответствует II ФК по NYHA.

Неудовлетворительный послеоперационный результат получен в 1 (8%) наблюдении, где эхинококковая киста располагалась в перимембранозной части МЖП и протекала с тяжелой сердечной недостаточностью, обусловленной острым нарушением коронарного кровообращения в бассейне передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) с кардиогенным шоком, нарушениями ритма и дисфункцией желудочков. Подобное фатальное осложнение, возможно, было связано со сдавлением ПМЖА близко расположенной увеличенной и напряженной стенкой паразитарной кисты.

Показания к операции при эхинококкозе сердца дискутируются до сих пор. Однако не вызывает сомнений тот факт, что обнаружение живой эхинококковой кисты – абсолютное показание к незамедлительной операции. Так, кроме приведенных 18 оперированных больных мы наблюдали ещё двух молодых женщин, у которых был диагносци-рован множественный двусторонний эхинококкоз легких, осложненный прорывом кист в бронх; множественный эхинококкоз сердца (миокарда правого и левого желудочков и обоих предсердий); прорыв субэндокардиально расположенных кист в правом желудочке; эмболия ствола и ветвей легочной артерии; тампонада сердца. Обе женщины между двумя эхинококкэктомиями (из печени и правого легкого) получали курс антипаразитарной терапии альбендазолом. Последний, по-видимому, вызвал частичную деструкцию хитиновой оболочки, наступил прорыв и произошла тромбоэмболия эхинококковой кисты в легочную артерию.

Эти наблюдения лишний раз подтверждают, что в отличие от консервативного лечения органов-мишеней при эхинококкозе сердца применение ан-типаразитарных препаратов вызывает не только гибель паразита, но и деструкцию стенок кисты. При истонченном, мощно сокращающемся миокарде это легко может привести к разрыву кисты в полость сердца или перикарда со всеми вытекающими отсюда последствиями, чему мы и были свидетелями. В связи с этим полагаем, что при обнаружении эхинококкоза печени или легких в обязательном порядке должна выполняться эхокардиография для документированного подтверждения (или исключения) сопутствующего эхинококкоза сердца; при сочетанном эхинококкозе сердца и органа-мишени антигельминтная терапия должна проводиться только после операции на сердце.

В отношении кальцинированных кист В.И. Астафьев с соавторами [2] склоняются к необходимости операции, тогда как М.Ю. Гилевич с соавторами [3], В.А. Иванов с соавторами [4] отрицают подобную необходимость, доказывая это собственными длительными благоприятными клиническими наблюдениями.

По нашему мнению, весьма важен вопрос выбора условий обеспечения эхинококкэктомии из сердца. Удаление кист на работающем сердце, без защиты экстракорпорального кровообращения, как это делают С.Х. Авдалбекян с соавторами [1], Ю.Л. Шевченко с соавторами [7], достаточно заманчиво и несложно, однако в подобной ситуации всегда остается реальная опасность «провала» через истонченную стенку кисты в одну из камер сердца с профузным, неуправляемым кровотечением [3].

Вопрос очередности удаления эхинококковой кисты из сердца при сочетанных его поражениях также не прост. Так, при малых размерах кисты в органах-мишенях и сопутствующем эхинококкозе сердца удаление кисты однозначно должно производиться из последнего. При так называемых «гигантских» эхинококкозах легкого или печени, во избежание п рорыва кист, последние подл ежат удалению в первую очередь, во вторую очередь – кистэктомия из сердца; при сочетанном эхинококкозе возможен вариант одномоментно-последовательной операции – сначала эхинококкэктомия из сердца, затем, но в один этап – из другого органа.

Заслуживают внимания и вопросы антигельминтной терапии. Так, при сочетанном эхинококкозе органов-мишеней и сердца дооперационная антигельминтная терапия противопоказана, иначе может наступить деструкция стенок кисты паразита и перфорация последней со всеми вытекающими последствиями. Мы считаем, что антигельминтную терапию можно и необходимо проводить только с целью профилактики рецидивов – альбендазол или мебендазол по 10–15 мг/кг/сут по методике [9].

ВЫВОДЫ

Гидатидоз сердца – редкое паразитарное заболевание, которое может сочетаться с поражением других органов. При эхинококкозе органов-мишеней обязательно выполнение эхокардиографии для исключения возможного паразитарного поражения сердца. При сочетанном эхинококкозе возможен вариант одномоментно-последовательной операции – сначала эхинококкэктомия из сердца, потом – из другого органа. При сочетанном или изолированном поражении антипаразитарную терапию можно проводить только после эхинококкэктомии из сердца.