Эхинококкоз человека - современное состояние проблемы и основные тенденции

Эхинококкоз человека в настоящее время это весьма распространенное во всём мире заболевание, характеризующееся высокой склонностью к рецидивированию и развитию осложнений. Наиболее частая локализация инвазии – печень (50–70 %), реже – лёгкие (20–30 %) [1, 2].

Статистические данные отражают неуклонный рост заболеваемости, а публикуемые результаты борьбы с этим зоонозом свидетельствуют о частых случаях инвалидизации, смерти больных, снижении качества жизни и больших трудопотерь, что подтверждает актуальность проблемы [3].

Основным методом лечения заболевания остаётся хирургический, в определённых случаях рекомендованы к применению малоинвазивные методики, а также консервативная терапия противопаразитарными препаратами [4].

По мере накопления опыта лечения больных эхинококкозом, анализа научных исследований, проводимых как в России, так и за рубежом, а также принимая во внимание тот факт, что действующие рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) не пересматривались почти 25 лет, сформировался ряд проблем в отношении хирургии эхинококковых кист [5].

Диагностика

По причине того, что на ранних стадиях цистный эхинококкоз обычно протекает бессимптомно, часто обнаружение паразитарных кист – это результат случайной находки во время тех или иных исследований брюшной полости или лёгких, выполняемых по другим показаниям или в рамках диспансеризации.

Неинвазивная диагностика эхинококковых кист различных поражённых органов основана на использовании лучевых методов визуализации. Касаемо печени, ультразвуковое исследование (УЗИ) считается золотым стандартом для определения количества, локализации, размера и жизнеспособности кист, однако оно не всегда позволяет отличить гидатидные кисты от других кистоподобных образований – опухолей или абсцессов печени [6]. Кроме того, это исследование неприменимо при локализации паразита в лёгких. В этих случаях актуальны дополнительные диагностические методы: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Предпочтение отдаётся МРТ, поскольку данный метод позволяет лучше визуализировать участки жидкости в матриксе [7].

Иммунодиагностика не является самостоятельным исчерпывающим методом подтверждения диагноза, но всё же – это важная составляющая диагностики в дополнение к лучевым. Также этот метод может быть полезным инструментом для последующего наблюдения после проведённого хирургического или фармакологического лечения, даже несмотря на то, что не у всех пациентов наблюдается выраженный иммунный ответ [8].

Практически все традиционные методы иммунодиагностики (внутрикожный тест Касони, тест фиксации комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, непрямой иммунофлю-оресцентный тест на антитела, иммуноэлектрофорез и тест на латексную агглютинацию) в современных условиях заменены другими методиками: иммуноферментным анализом (ИФА) и/ или иммуноблоттингом [9]. Чтобы выявить реакцию антител на паразита, учёными было выделено несколько эхинококковых антигенов, которые впоследствии были использованы для серологической диагностики. Жидкостный антиген эхинококковой кисты В (AgB) и антиген 5 (Ag5) E. granulosus считаются наиболее специфичными нативными антигенами для иммунодиагностики цистного эхинококкоза [10]. При этом отсутствие абсолютной чувствительности и специфичности, перекрестная реактивность с антигенами других паразитов, необходимость стандартизации методов [11] являются основными проблемами, с которыми связана несовершенность иммунодиагностики цистного эхинококкоза.

В сомнительных случаях, когда имеется подозрение на паразитарную природу образования, при отсутствии антител к E. granulosus и необходимости произвести дифференциальную диагностику с новообразованиями или абсцессами, напоминающими эхинококковые кисты, применяется тонкоигольная пункция под ультразвуковой навигацией. Обнаружение протосколексов, эхинококковых оболочек или эхинококковых антигенов либо ДНК в аспирируемой жидкости из кисты подтверждает диагноз эхинококкоза [4]. При этом важно учитывать, что для того, чтобы свести к минимуму риск вторичного заражения, важно принимать антигельминтные препараты: Альбендазол следует рекомендовать принимать за 4 дня до процедуры и продолжать в течение как минимум 1 месяца в случае, если после пункции образование распознанного как эхинококковая киста [12].

Выбор метода лечения

В мировой клинической практике не существует четкого алгоритма в лечении эхинококкоза печени в зависимости от того или иного критерия: поражённый орган, число кист и их размер или других. Однако есть тенденция к попытке стандартизации применяемых методов. Так, в диагностической программе гидатидного эхинококкоза печени используется ультразвуковая классификация Всемирной организации здравоохранения [13]. Она всесторонне отражает стадии жизненного цикла E. granulosus и является определяющей для выбора метода лечения (рис. 1).

Ультразвуковая картина Аксиальный срез (КТ) Аксиальный срез (МРТ)

Рис. 1. Классификация эхинококковых кист (Совещание рабочей группы ВОЗ, 2019) и соответствующая визуализация при использовании лучевых методов исследований

Fig. 1. Classification of echinococcal cysts and appropriate imaging using radiation research methods (WHO-IWGE, 2019)

В зависимости от конкретной клинической ситуации, интерпретации результатов обследования на основе данной классификации Всемирной организацией здравоохранения предложены различные варианты лечения, включающие радикальные хирургические вмешательства, малоинвазивные, консервативную терапию противопаразитарными препаратами, динамическое наблюдение (рис. 2). Они могут применяться в качестве как отдельных исчерпывающих методов, так и их комбинации [14]. Активная хирургическая тактика на сегодняшний день остаётся наиболее часто применяемым методом лечения [1, 15].

СЕ

Рис. 2. Алгоритм лечения цистного эхинококкоза (Совещание рабочей группы ВОЗ, 2019)

Fig. 2. Algorithm of treatment of cystic echinococcosis (WHO-IWGE, 2019)

При этом необходимо учитывать, что эхинококкоз – это заболевание, склонное к рецидивированию, высокой частотой осложнений, требующее долгосрочного наблюдения за всеми пациентами, поэтому очень часто требуется мультидисци-плинарный подход для принятия тактических решений, что, в свою очередь, существенно затрудняет строгое следование каким-либо протоколам [16].

Касаемо других локализаций поражения гидатидным эхинококкозом, в частности лёгких, занимающих, как уже было сказано, второе место по частоте, то в настоящее время оперативное лечение остаётся единственным эффективным методом [2, 13, 17]. Также не вызывает расхождения мнений, что осложнённые, а также рецидивные эхино- кокковые кисты являются показанием для радикальной операции [18].

Далее будут рассмотрены применяемые в лечении методики, их особенности, преимущества и ограничения.

Лечение гидатидного эхинококкоза печени

Способы лечения эхинококкоза можно разделить на традиционные хирургические, малоинвазивные и консервативные.

Противопаразитарное медикаментозное лечение основано на применении двух препаратов из группы карбаматов бензимидазола – Мебендазола и Альбендазола. Их фармакологическое действие основано на необратимом нарушении всасывания глюкозы через мембраны клеток паразитов, с последующим истощением запасов гликогена, что в свою очередь приводит к снижению синтеза АТФ и, в конечном итоге, гибели особи. Данные препараты являются единственными с доказанной клинической эффективностью против личиночной стадии E. granulosus [19]. Альбендазол является препаратом выбора ввиду более высокой биодоступности и лучшей переносимости пациентами [20]. В целом, при приёме обоих препаратов достаточно часто возникают сходные побочные эффекты, препятствующие дальнейшему их приёму: диспепсические расстройства (преимущественно в виде тошноты), гепатоток-сические явления, нейтропения и алопеция [21]. Этот факт довольно критичен и является серьёзной проблемой в случаях, когда выполнение оперативного пособия невозможно и успех лечения полностью зависит от химиотерапии. К таким случаям относят множественные неоперабельные кисты в пределах одного органа или сочетанный характер поражения в двух и более органах. Если обобщить данные опыта лечения больных данным зоонозом, то можно сделать вывод, что химиотерапия карбаматами бензимидазола – это общепринятая практика [22]. Однако её необходимая продолжительность, в том числе как дополнение до операции и после, не стандартизирована и является предметом дискуссии.

При неосложнённых кистах стадии СЕ4 и СЕ5 медикаментозная терапия не показана [13].

Традиционные хирургические вмешательства широко применяются в лечении гидатидного эхинококкоза в различных вариациях и рекомендованы на стадиях СЕ2 – СЕ3b заболевания [23]. Основная цель любой из операций – добиться максимально полного удаления метацестоды E. granulosus со всеми элементами, способными привести к рецидиву заболевания. Наиболее часто применяемый доступ – лапаротомия, однако при технической осуществимости, наличии соответствующего оборудования и опыта применима видеолапароскопия [6]. Единого подхода к разделению видов оперативных вмешательств нет. Лучше всего их многообразие систематизирует классификация А.З. Вафина (рис. 3), основанная, в первую очередь, на сохранении или нарушении целостности полости кисты [24].

Рис. 3. Классификация эхинококкэктомии (Вафин А.З., 2000)

Fig. 3. Classification of echinococcectomy (A.Z. Vafin, 2000)

Также она характеризует методы ликвидации остаточной полости.

Золотым стандартом из предложенных операций является так называемая «идеальная» – закрытая эхинококкэктомия, при которой капсула кисты не вскрывается [1]. В то же время нет единого мнения в отношении необходимости удаления фиброзной капсулы. Существуют научные публикации, которые противоречат друг другу: одни показывают, что фиброзная капсула является надёжным барьером, который не пропускает зародышевые элементы паразитов [18], другие утверждают, что она сама по себе содержит их [25]. При этом важно осознавать, что выделение фиброзной капсулы, плотно спаянной с паренхимой, часто в условиях той или иной степени воспаления неизбежно приводит к большому объёму интраоперационной кровопотери и нарушению целостности билиарного дерева с последующим желчеистечением [26]. Несмотря на то, что, по мнению Всемирной организации здравоохранения, при наличии возможности более предпочтительна цистперицистэктомия, то есть удаление капсулы вместе с кистой [14], очевидно, что назрела необходимость более централизованных и обширных научных исследований для разрешения этого вопроса.

На практике осуществить закрытую эхинококкэктомию удаётся далеко не всегда. Необходимо понимать, какую бы операцию в конкретном случае не выбрал хирург, во время вмешательства следует руководствоваться принципами апара-зитарности и минимализировать риски обсеменения брюшной полости в случае прорыва или намеренного вскрытия просвета кисты [27]. Принцип антипаразитарности, в свою очередь, достигается обработкой полости кисты противосколецидным раствором. Однако данных о достоверной эффективности того или иного препарата перед другими нет.

Современные малоинвазивные методики основаны на использовании вмешательств, которые позволяют вызвать гибель живых элементов метацестоды, а также удалить или разрушить паразитарную ткань. Эти вмешательства осуществляются чрескожно, в широкой практике применяются три их вида: PAIR (аббревиатура от англ. Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration), и методики катетеризации – CaT (от англ. Catheterization technique) и MoCaT (от англ. Modified catheterization technique) (рис. 4) [28].

Рис. 4. Пункционно-дренирующие вмешательства

Fig. 4. Puncture-drainage procedures

Малоинвазивные методики применимы при стадиях кист CE1 и CE3a размерами в диаметре не менее 50 мм [13].

Суть данных вмешательств заключается в осуществлении доступа к полости кисты под местной инфильтративной анестезией транскутанным доступом под ультразвуковой навигацией, эвакуацией содержимого и обработкой тканей, выстилающих полость. Конечным итогом процедуры должно стать уничтожение жизнеспособных элементов E. granulosus, способных вызвать рецидив. CaT и MoCaT по сути своей являются модифицированным вариантом PAIR, принципиально отличающимся установкой дренажа в просвете опорожнённой кисты на определённое время [28].

В отличие от традиционных хирургических методов лечения, перечисленные являются менее инвазивными, травматичными и затратными. Также эти методики, по некоторым исследованиям, имеют меньшее число осложнений, способствуют сокращению времени пребывания пациентов в стационаре и более быстрому восстановлению [16].

Описанные методики не показаны к применению при труднодоступных или поверхностно локализованных кистах печени [28].

Лечение эхинококкоза лёгких

Локализация эхинококковых кист в лёгких не является казуистикой, однако, несмотря на это, большого числа иссле- дований и данных по лечению таких больных нет. Обобщив некоторый опыт и исходя из основных тенденций, практикующихся в лечении лёгочного эхинококкоза, можно выделить ряд принципиальных аспектов [29].

Хирургические вмешательства данной локализации должны быть по возможности органосохраняющими и как можно более щадящими по отношению к лёгочной ткани [2]. В то же время, при наличии соответствующих показаний – нагноение кисты, обширное поражение паренхимы и других осложнениях – объём должен быть максимально исчерпывающим и радикальным. Принципиально, все операции при лёгочном эхинококкозе удобно разделить на три вида по аналогии с применяемыми на печени:

• –    открытая эхинококкэктомия;

• –    закрытая эхинококкэктомия;

• –    резекция лёгкого с кистой.

Наряду с торакотомией, для доступа в плевральную полость широко внедряется как видеолапароскопия, так и их комбинация: VATS (видеоассистированная торакоскопическая хирургия, от англ. Video-assisted thoracoscopic surgery) [30]. Данная тенденция призвана снизить травматичность операций, сократить сроки пребывания больных в стационаре, период восстановления и, в конечном итоге, ускорить восстановление трудоспособности.

На рисунке 5 представлена интраоперационная визуализация этапов видеоторакоскопической открытой эхинококкэктомии лёгкого.

Рис. 5. Кадры, сделанные при торакоскопической эхинококкэктомии

Fig. 5. Footage taken during a thoracoscopic procedure for echinococcosis

Необходимо помнить, что следует дополнять хирургическое лечение эхинококкоза лёгких противопаразитарной фармакотерапией по рекомендованной ВОЗ схеме [20, 21].

Заключение

Эхинококкоз человека – это тяжёлое, зачастую диагностируемое на поздних стадиях заболевание, характеризующееся высокой склонностью к рецидивированию и осложнениям. Многие страны мира являются эндемичными к этому зоонозу и заявляют о существенном ущербе для здравоохранения и животноводства. В России эта проблема также затрагивает большое количество регионов, а заболеваемость ежегодно неуклонно растёт.

В последние годы достигнут значительный прогресс в изучении биологии эхинококкоза, его связи с иммунной системой, и, на основе этого, в создании более точных и чувствительных иммунологических тестов, а также внедрении ПЦР, которые вместе с современными лучевыми методами исследований существенно расширяют спектр инструментов диагностики.

Помимо этого, усовершенствование хирургических методов, внедрение малоинвазивных операций и комбинирование их с использованием эффективных лекарственных препаратов положительным образом влияют на успех лечения, продолжительность и качество жизни пациентов.

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении, многие открытые проблемы требуют своего решения: например, существует необходимость ужесточения контроля за противо-паразитарными мероприятиями в отрасли животноводства, нужны программы и алгоритмы, направленные на раннее – доклиническое выявление заболевания. Кроме того, нужны научные исследования, в которых будут сравниваться варианты лечения гидатидного эхинококкоза с целью выработки наиболее оптимальной стандартизированной тактики.