Эхографическая оценка хронической тазовой боли, обусловленной аденомиозом

Актуальность проблемы

Проблема хронических тазовых болей, обусловленных аденомиозом, является одной из важнейших, сложных и далеко не решенных задач в гинекологии. Более 60% женщин, ежегодно обращающихся за помощью к гинекологу, предъявляют жалобы на хроническую тазовую боль [1, 2, 3].

Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих пациенток [2, 3, 4].

Согласно современным представлениям, хроническая боль любой этиологии представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. С этой точки зрения заслуживает внимания рассмотрение комплекса факторов, способствующего возникновению и хронизации тазовой боли при аденомиозе, и обусловливающего соответствующие лечебные направления[5,6].

Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития тазовой боли при аденомиозе, на сегодняшний день недостаточно понятны. Возникновение боли связывают с проалгогенным воздействием медиаторов воспаления, рубцово-спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных волокон (Ищенко А.Н., Кудрина Е.А., 2003; Howard F., 2009). Учеными было высказано предположение, что патологическая иннервация эктопических очагов эндометрия является причиной генерации тазовой боли (Lundenberg Т., 2008). В настоящее время для выявления аденомиоза применяют высокоинформативные инструментальные методы (гистероскопию, гистеросальпингографию, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, определение уровня онкомаркеров в сыворотке крови, РО-тест, биопсию миометрия). Каждый из них не всегда позволяет достаточно надежно диагностировать на- личие внутреннего эндометриоза, его стадию и активность процесса [5, 6, 7, 8].

Трансвагинальная эхография в настоящее время является наиболее доступным неинвазивным методом в диагностике аденомиоза (В.Н. Демидов и др., 1997; J. Brosens et al., 2003). Однако его диагностическая точность, по данным различных авторов, колеблется от 45 до 90% [6, 8, 9]. На результаты эхографии в немалой степени влияет субъективная интерпретация изображения, так как размеры гетеротопий чрезвычайно малы (М.М. Дамиров, 2002). Отмечена высокая чувствительность УЗИ в определении активных форм, а также корреляция между степенью распространенности и активностью аденомиоза (И.И. Куценко и др., 2003). По данным морфологических исследований рост гетеротопий сопровождается полнокровием микроциркуля-торного русла миометрия, лимфостазом, периваскулярным отеком. Однако не много работ, посвященных возможности диагностики хронической тазовой боли, ассоциированной с аденомиозом, на основе клинической картины и неинвазивных инструментальных методов (эхографии, цветового допплеровского картирования) для прогноза, определения клинической формы и эффективности лечебных мероприятий, что и определило цель настоящего исследования.

Целью работы явилась изучение клинической информативности эхографии в зависимости от выраженности тазового болевого синдрома у женщин с аденомиозом.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 120 женщин, которые обратились с синдромом хронических тазовых болей, обусловленных аденомиозом. Верификация диагноза аденомиоза производилась на основании анамнестических, обьективных гинекологических, эхографических, гистероскопических данных, а также результаты морфологического (гистологического) исследования биоптатов эндометрия и материала, полученного при раздельном выскабливании стенок полости матки и цервикального канала. Эндоскопическое исследование проводилось методом гистероскопии традиционным путем, с использованием аппаратуры известной немецкой компании Karl Stors.

Ультразвуковое исследование выполняли с помощью трансвагинального датчика по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (Ray Systems) с цифровым формированием луча, изображение кровотока высокой чувствительности (HSI), спектрально-частотное, расширенное секторное, трапециевидное изображение высокого разрешения (HDI). Исследование органов малого таза проводилось 3 раза, на 1-й и 7 день менструального цикла ( фолликулярная фаза), и далее на 22–24 день менструального цикла.

На амбулаторном приеме всем женщинам с учетом трудностей обьективизации боли, обусловленной субьективным характером ее восприятия и ввиду различия порога боле- вой чувствительности, для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) и расстояние между цифрами составляло 1 см, и каждый сантиметр соответствовал одному баллу. Линейку можно использовать как горизонтально, так и вертикально. Таким образом, мы получили количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли.

Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшую с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.

Средний возраст пациенток составил 33,5±3,3 года. Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы был возраст, превышающий период, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении особенностей менструального цикла, репродуктивного анамнеза, возраста менархе установлено, что преждевременное менархе выявилось у 38 (31,6%), позднее менархе – у 49 (40,8%) и своевременное менархе установилось у 33 (27,6%) женщин. Показатели генеративной функции определили у 44 (36,7%) пациенток бесплодие. Из них первичным бесплодием страдали 18 (40,9%), вторичным – 26 (59,1%) женщин. Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе имелись у 68 (56,7%) исследуемых. Частота перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе (49,1%) и методы контрацепции, в том числе распространенность использования оральных контрацептивов в циклическом режиме (14%) обследованных больных. Эти данные свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в матке или придатках, спаечного процесса, что создает дополнительный «благоприятный» фон для развития аденомиоза. Наши данные совпадают с таковыми в исследованиях [5, 6, 7, 8].

Доминирующим симптомом аденомиоза у исследованных являлась хроническая тазовая боль различной степени интенсивности, частота встречаемости – 98,8% случаев. При анализе интенсивности боли, измеренной с помощью ВАШ, болевой синдром легкой степени тяжести констатирован у 46 (38,3%), средней степени тяжести – у 44 (36,6%) и тяжелый болевой синдром имелся у 30 (25,1%) пациенток. Интенсивность болевых ощущений не была ассоциирована со стадией аденомиоза, что согласуется с результатами большинства исследователей [4, 5, 6]. Для описания боли пациентки использовали различные характеристики. Отмечены жалобы, характерные для воспалительной боли: ноющая и тянущая боль наблюдалась у 120 (100%) больных, тупая, распирающая, без четких границ локализации имелась у 69 (57,5%) пациенток. Подобные симптомы, возможно, обусловлены активацией висцеральных афферентов [7, 8]. Наряду с ноцицептивной болью, жалобы, характерные для нейропатической боли, встречались у 62 ( 51,6% ) больных. Стреляющие боли отмечены у 22 (35,4%), грызущие – у 18 (29,2%), ломящие – у 12 (19,3%) и жгучие – у 10 (16,1%) больных. По характеру течения боли постоянного характера отмечались у 44 (36,6%) пациенток; приступообразный характер боли отмечен у 56 (46,4%) обследованных женщин. Спонтанные боли встречались у 20 ( 16%).

Детальное изучение путей иррадиации показало, что боли отдавали в основном: в прямую кишку – 63%, поясничную область – 61%, промежность и наружные половые органы – 19%; наиболее редко больные указывали на иррадиацию в нижние конечности – 5%.

При изучении размеров и эхоструктуры матки в различные фазы менструального цикла мы выяснили, что ультразвуковые признаки аденомиоза появляются перед менструацией, главным образом, за 22–24 день менструального цикла, наиболее выражены в 1-й день и исчезают или значительно уменьшаются к 7-у дню менструального цикла. Анализ данных УЗИ в 1–7-й дни менструального цикла позволил выявить характерные эхопризнаки аденомиоза при различной интенсивности и распространенности патологического процесса .

Итак, у больных с болевым синдромом легкой степени тяжести (n=46) размеры матки (длина, переднезадний размер, ширина) в 1-й день менструации составляли (78,2 ±6,54)×(48,5±4,32)×(52,7×5,16) мм, что при бимануальном влагалищном исследовании соответствовало нормальным или несколько увеличенным размерам матки (не более 6– 7 недель беременности). Согласно эхографическим параметрам, увеличение ее происходило в основном за счет переднезаднего размера, форма становилась округлой. Обычно учитывали, что в геометрической окружности соотношение ее диаметров равно единице, для объективной оценки прогностического значения округлости формы вычисляли отношение длины тела матки к ее толщине. В группе с болевым синдромом легкой степени тяжести отношение длины к толщине матки, характеризующее степень ее шаровидности, составляло 1,75±0,40. В эхографической картине миометрия наблюдалось утолщение, «разрыхление», ассиме-трия передней и задней стенок (0,4±0,12 см) матки, главным образом за счет утолщения задней стенки. Неоднородность эхокартины миометрия характеризовалась появлением в его толще точечных гипо-, анэхогенных структур – у 32 (n=46) обследованных, зон повышенной однородной эхогенности, непосредственно примыкающих к полости матки, – у 10 (n=46), а также «изрезанности» базального слоя эндометрия – у 4 (n=46). В начале фолликулиновой фазы менструального цикла (7-й день менструального цикла) размеры матки соответствовали норме, а миометрий приобретал более гомогенную структуру. Ситуация у женщин с болевым синдромом средней и тяжелой степени тяжести складывалась следующим образом. На 1-й день менструального цикла отмечалось значительное увеличение размеров матки до (98,7±8,87) × (74,1±6,94) × (61,2±4,23) мм в средней группе (n=44) и (128,2±11,4) × (87,8±8,34) × (75,1±7,14) мм – в группе c тяжелым болевым синдромом (n=30), что при бимануальном влагалищном исследовании соответствовало 8–13 неделям беременности. Отношение длины к толщине матки, характеризующее степень ее шаровидности, составили 1,41±0,26 и 1,10±0,21 соответственно во 2-й и 3-й группах. В миометрии определялась выраженная неоднородность и «ячеистость» эхоструктуры (симптом «швейцарского сыра»), в виде небольших (диаметром 2–5 мм) гипо-, анэхогенных трубчатых или округлых образований соответственно у 34 (n=44) и 24 (n=30) пациенток 2-й и 3-й групп, а также участков повышенной эхогенности в миометрии, непосредственно примыкающим к полости матки – у 10 (n=44) и 6(n=30) соответственно. В зонах повышенной эхогенности – у 8 (n=44) и 16 (n=30) соответственно, отмечалась выраженная неоднородность в виде небольших округлых анэхогенных образований диаметром 3–10 мм, а также жидкостных полостей различной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь (возможно кровь), а иногда и плотные включения небольшой эхогенности (сгустки крови). У пациенток с тазовым болевым синдромом тяжелой степени тяжести выявлены близко расположенные полосы средней и низкой эхогенности, ориентированные перпендикулярно к плоскости сканирования, которые визуализировались у 9 (n=30) женщин. На 7-й день менструального цикла неоднородность эхострук-туры, жидкостные эховключения в миометрии исчезали, определялось значительное уменьшение размеров матки (при влагалищном исследовании соответственно до 9–10 недель беременности). Гистероскопические данные в 81,3% случаев подтвердили эхографическую визуализацию в указанных группах исследованных женщин. Полученным нами вышеизложенным параметрам мы нашли литературное подтверждение [10, 11, 13].

Таким образом, изложенные данные позволяют сделать вывод, что эхографическая диагностика является высокоинформативным и чувствительным методом, позволяющий не только диагностировать аденомиоз, но и выделить в зависимости от глубины поражения патологического процесса, степень выраженности тазового болевого синдрома.

Сведение об авторе