Эхография при трансплантации печени: обзор литературы

Cite as: Donova L.V., Novruzbekov M.S., Magomedov K.M. Echography in liver transplantation: a literature review. Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;1(49):87-96.

С тех пор, как в 1963 году Starzl и коллеги выполнили первую пересадку целого трупного органа, трансплантация печени (ТП) справедливо считается единственным радикальным методом лечения терминальных хронических заболеваний печени и пациентов с быстрым и драматическим ухудшением состояния вследствие развития острой печеночной недостаточности [1–4].

К настоящему времени накоплен значительный опыт в ведении пациентов в посттрансплантационном периоде. В то же время уровень осложнений по-прежнему остаётся достаточно высоким [5].

Поскольку развивающиеся после ТП осложнения чаще всего не имеют специфических клинико-биохимических проявлений, использование визуализационных методов исследования играет ключевую роль в оценке состояния трансплантированного органа на всех этапах послеоперационного периода [6].

К осложнениям ТП, которые могут быть причиной гибели пациента, дисфункции или потери трансплантированного органа принято относить следующие состояния: первичное нефункционирование трансплантата, сосудистые и иммунологические осложнения, послеоперационное кровотечение, осложнения со стороны желчных путей.

Кроме этого в послеоперационном периоде возможно: возникновение лимфопролиферативных процессов, рецидив онкологических заболеваний печени, возврат гепатита С и других первичных заболеваний печени, формирование внутрипе-ченочных гематом и абсцессов [3, 7].

Васкулярные тромбозы, по праву считающиеся наиболее грозными проблемами, могут быть причиной потери трансплантата в 53 % и гибели пациента в 33,3 % случаев среди всех неблагоприятных исходов выполненного вмешательства. Тромбоз печеночной артерии (ПА) может регистрироваться у 4,8–10 % оперированных пациентов, тромбоз воротной вены (ВВ) – у 1–2 % реципиентов, кавальные тромбозы и стенозы встречаются в 0,9 % случаев [6, 8, 9].

В настоящее время среди всех визуа-лизационных методов ультразвуковому исследованию (УЗИ) в алгоритме динамического контроля за пациентами после ТП отводится роль первого ряда. Это связано с многочисленными преимуществами эхографии. И главным из них является возможность проведения многократных исследований непосредственно у постели пациента в реальном масштабе времени, что способствует правильной интерпретации развивающихся патологических процессов и их коррекции в максимально короткие сроки. В случае выполнения УЗИ квалифицированным оператором, данные исследования характеризуются высокой степенью надежности. В последние десятилетия допплеровские методики практически вытес- нили инвазивные способы диагностики, такие как ангиография, и в настоящее время являются первым и главным методом оценки проходимости сосудистого русла трансплантированного органа [10, 11].

Правильное понимание спектра визуа-лизационных проявлений у пациентов с нормальным послеоперационным течением и при развитии различных осложнений определяет успешность и адекватность ведения пациентов этой группы. Эхографическое исследование во всех случаях осуществляется с использованием серошкальных и допплеровских методик, оценки состояния печеночной паренхимы, билиарного дерева и сосудистой системы печени. Нормальными показателями эхографической картины печеночного трансплантата (ПТ) являются наличие однородной структуры его паренхимы, без признаков дилатации билиарной системы интра- и эктра-печеночной локализации, сохраненным допплеровским сигналом цветного и спектрального картирования в системе ПА, ВВ и печеночных вен (ПВ). Допплеровский спектр на уровне ПА в ранние сроки послеоперационного периода, при отсутствии осложнений, характеризуется наличием постоянной допплеровской составляющей, с острым систолическим пиком, продолжающимся диастолическим потоком. Время ускорения потока не превышает 0,08 сек. Индекс резистентности (ИР) в раннем послеоперационном периоде находится в диапазоне

0,5–0,8. Средние значения линейной скорости кровотока (ЛСК) – в пределах 50–200 см/сек. Увеличение скорости кровотока выше этого диапазона в первые три дня после операции авторы справедливо объясняют наличием отека мягких тканей в области анастомоза. Дальнейшее наблюдение на фоне уменьшения этих явлений регистрирует восстановление средних нормальных значений ЛСК. Корреляции между значениями максимальной ЛСК на уровне печеночной артерии в ранние сроки послеоперационного периода и возникно- вением осложнений исследователями не выявлено. Величина ИР является наиболее используемым параметром, отражающим степень развивающейся резистентности кровотоку в бассейне печеночной артерии. В первые сутки наблюдения, вследствие отека паренхимы ПТ, у половины пациентов регистрируются высокие значения ИР, нормализующиеся через несколько суток при отсутствии осложнений [10–12] .

В 2003 г. Garc i a-Criado A. И соавт. выявили четыре типа артериальной допплеровской кривой в ранние сроки после ТП.

Первый тип: значения ИР не превышают 0,8, при этом допплеровская кривая характеризуется сохраненной диастолической составляющей. Второй тип: регистрируется достаточный артериальный систолический кровоток при полном отсутствии диастолического сигнала, индекс резистентности, соответственно, равен 1,0. Третий тип сопровождается не только отсутствием диастолического кровотока, но и регрессом систолического пика. Четвертый тип, отражающий наиболее тяжелые проявления нарушений гемодинамики в бассейне ПА, характеризуется полным отсутствием допплеровского сигнала. Последние два типа могут являться следствием прогрессирования резистентности кровотоку в бассейне печеночной артерии, а также могут являться вторичными проявлениями уже развившихся сосудистых осложнений [14].

Нормальная воротная вена при исследовании в серошкальном режиме характеризуется четкими контурами, однородным анэхогенным просветом. Является обычным определение небольшой разницы между диаметрами донорского и реципи-ентского сегментов ВВ и выявление гиперэхогенной зоны в области наложенного анастомоза, что объясняет регистрацию при допплерографии (ДГ) турбулентного кровотока в ее бассейне. В тоже время, ЛСК выше анастомоза не должна превышать ЛСК дистальнее анастомоза более, чем в три раза. Допплеровская кривая при исследовании вен кавальной системы имеет отчетливо фазный характер, обусловленный фазами сердечного цикла, с максимальной ЛСК не более 100 см/сек. При серошкальном исследовании кавального бассейна регистрируется отсутствие локального сужения ПВ и однородность их просвета [3, 13, 15].

Сосудистые осложнения

Артериальные осложнения являются главной причиной летальности и гибели трансплантата, поскольку приводят к тяжелым постишемическим повреждениям паренхимы печени и ее билиарной системы [16]. Чаще всего тромбоз ПА развивается в первые три дня послеоперационного периода. При этом при наложении простого артериального анастомоза это осложнение наблюдается у 2 % пациентов. При сложной реконструктции частота его возникновения увеличивается до 9,7 % [17].

Риск тромбоза ПА также может быть связан с существенными различиями в диаметре донорской и реципиентской артерии, предшествующими изменениями ветвей чревного ствола, значительным удлинением сроков холодовой ишемии, развитием цитомегаловирусной инфекции, возникновением реакции острого клеточного отторжения и наличием стеноза в области наложенного анастомоза [18].

Другие факторы риска возникновения тромбоза ПА изучены недостаточно. Так например Stine J. G. и соавт. вывили достоверное влияние предшествующего тромбоза ВВ на увеличение частоты возникновения тромбоза ПА в послеоперационном периоде, точный механизм которого до настоящего момента не выяснен [19].

По данным Luu L.A. и соавт., опубликованным в 2020 г., постстрессовая, преходящая кардиомиопатия, сопровождающаяся выраженным снижением сократительной функции миокарда (Takotsubo syndrome), развивающаяся у 1,4 % оперированных пациентов, также может быть триггером возникновения тромбоза ПА [20].

По данным многочисленных исследований, в ранние сроки тромбоза ПА специфическая клиническая картина развивается только у 30 % пациентов, что указывает на необходимость осуществления тщательного эхографического наблюдения в ранние сроки послеоперационного периода, как минимум один раз в сутки [21–23, 25].

Основным эхографическим признаком тромбоза ПА является отсутствие цветового допплеровского сигнала в бассейне ПА, что указывает на прекращение кровотока в ее бассейне. Для правильной интерпретации полученных данных очень важно, чтобы данные цветного режима были подтверждены методом спектральной ДГ [24].

Артериальная псевдоаневризма, являющаяся редко встречающимся артериальным осложнением, также может протекать асимптомно, однако в случае ее разрыва клиническая картина характеризуется возникновением острого геморрагического шока или формированием фистул между билиарной или портальной системой печени. Это диктует необходимость своевременного ее выявления. Эхографическая картина псевдоаневризмы внутри- или внепеченочной локализации сопровождается визуализацией вблизи артериальной ветви округлого образования с цветовым и спектральным турбулентным допплеровским сигналом [25].

Точность диагностики тромбоза печеночной артерии при применении дуплексной допплерографии чрезвычайно высока и достигает 92–97 %. Специфичность в раннем послеоперационном периоде может достигать 100 %, в поздние сроки после операции – 72,7 % [10, 26, 27].

В то же время исследователи отмечают ряд ограничений, затрудняющих эхографическую оценку проходимости артериального русла ПТ. Значимое снижение кровотока в бассейне печеночной артерии может быть обусловлено регрессом центральной гемодинамики, отеком трансплантата, конститу-циальными особенностями пациентов с выраженным ожирением. Это может быть причиной ложноположительной диагностики тромбоза ПА. Причиной ложноотрицательных заключений ДГ может быть визуализация перипортальных артериальных коллатералей, что чаще встречается при хроническом тромбозе ПА в поздние сроки после ТП [18, 28–30].

Ряд авторов отмечают, что использование контрастного усиления при проведении ДГ улучшает регистрацию низкоскоростных потоков в русле ПА, что способствует правильной оценке степени выраженности нарушений гемодинамики в ее бассейне, минимизирует использование инвазивных и других лучевых методов ви-зуализационной диагностики, а также экономит время [18, 31]. Так, Hom B.K. и соавт. в своей работе указывают, что использование контрастного усиления сократило время исследования с 27,4 ± 13,9 мин до 9,3 ± 4,5 (P < 0,01). При этом специфичность, чувствительность и точность этого метода составили 91,3 %, 100 % и 95 % соответственно [32].

Еще одной причиной недостаточной артериальной перфузии ПТ является значимый стеноз ПА, который по данным ДГ характеризуется регистрацией увеличения времени ускорения систолического пика (более 0,08 сек), низких значений ИР (< 0,5) и ЛСК (< 0,5 м/сек) при исследовании артериального русла внутрипеченочной локализации [10, 12, 13].

Снижение артериальной перфузии ПТ так же может быть и следствием возникновения артериального селезеночного обкрадывания (splenic artry steal syndrome – SASS). Данные ДГ при этом могут характеризоваться снижением скорости систолического пика, повышением ИР или полным прекращением диастолического потока при локации ствола ПА. Иногда артериальную гипоперфузию печеночного трансплантата вследствие SASS можно предположить, если при ДГ регистрируется обеднение артериального рисунка печени со значительным снижением ЛСК на уровне ее внутри-печеночных ветвей ПА [33–36].

Причинами, увеличивающими вероятность возникновения тромбоза ВВ, являются особенности хирургической тактики при наложении анастомоза и предшествующий тромбоз. Это осложнение так же может быть спровоцировано резким повышением резистентности внутрипечёночного кровотока при нарушении венозного оттока, вследствие патологии на уровне кавальных вен. В случае тромбоза ВВ при двумерном УЗИ в ее просвете могут визуализироваться структуры средней эхогенности (тромботические массы). Однако при остром тромбозе просвет ее в первые часы остается анэхогенным. Применение режимов цветной, энергетической и спектральной ДГ регистрирует выраженное снижение ЛСК в бассейне воротной вены или его отсутствие и часто сопровождается достоверным снижением (< 0,5) ИР на уровне печеночной артерии и ее ветвей. Стеноз воротной вены, наблюдающийся у 1 % реципиентов, в подавляющем большинстве случаев формируется в области анастомоза и характеризуется значимым уменьшением просвета ВВ в этой области. При ДГ это сопровождается появлением эффекта элайзинга, трех-четырех кратным увеличением ЛСК вблизи зоны стеноза и наличием постстенотической дилатации реципиент-ского сегмента ВВ [1, 12, 39].

При тромбозе печеночных вен серошкальное двумерное исследование может выявлять эхогенные структуры в просвете вены. А при проведении ДГ – отсутствие допплеровского сигнала [1].

Несосудистые осложнения

Билиарные осложнения, встречающиеся в 14–18 % случаев, нередко на начальном этапе протекают бессимптомно [37].

Возникновение билиарных стриктур чаще наблюдается в первые три месяца после ТП, но могут диагностироваться и в более поздние сроки, даже спустя годы после оперативного вмешательства. Развитие проксимальных стриктур объясняется рубцовыми и фиброзными изменениями в зоне анастомоза. Возникновение неанастомотических стриктур обусловлено постишемическим повреждением стенок билиарных протоков в результате тромбоза или критического стеноза ПА. Именно анастомозированная ПА осуществляет кровоснабжение эпителия билиарной системы печени. При его недостаточности возникают инфаркты стенок протоков с последующим склерозированием и развитием стриктур. Неанастомотические стриктуры при УЗИ характеризуются выявлением локальной дилатации сегментарных ветвей билиарного дерева. Иногда, вследствие постишемических изменений, происходит полное или частичное отшелушивание эпителиального слоя в просвет протоков. В этих случаях при двумерном УЗИ в просвете дилатированного протока возможна визуализация структур средней эхогенности. Эти включения, как правило, состоят из скоплений эпителия билиарных протоков и желчных конкрементов [1, 10, 38].

Чувствительность УЗИ в выявлении дилатации билиарного внутрипечёночного дерева достаточно высока и достигает 71 %. В то же время, визуализация собственно стриктуры анастомоза при УЗИ затруднена. Это требует использования других методов исследования (рентгеноконтрастной или магнитнорезонансной холангиографии), что увеличивает точность диагностики до 97 % [39].

Острое клеточное отторжение (ОКО) является наиболее общим специфическим осложнением после ТП. Клинические и биохимические проявления этого осложнения не имеют специфичности, что затрудняет его диагностику. Имеются трудности верификации этого процесса и при использовании визуализаионных, в том числе и ультразвуковых методов диагностики [31]. Исследователями не найдено достоверных ДГ признаков его подтверждения [29, 40]. В то же время, Martino M.D. и соавт. (2016 г.) указывают, что при серошкальном исследовании в этих случаях может выявляться неоднородность печеночной паренхимы, снижение эхогенности в перипортальной области вследствие развивающегося отека [3]. Исключение других осложнений со сходной клинической картиной при проведении динамического ультразвукового контроля способствует своевременному назначению методов коррекции ОКО и снижает риск потери трансплантата [41].

Наличие первично нефункционирующего трансплантата печени может регистрироваться у 5 % реципиентов [42]. Отсутствие специфических клинических проявлений крайне затрудняет его диагностику и определение тактики лечения. Проведение регулярных эхографических исследований с использованием серошкальных и допплеровских методик способствует дифференциальной диагностике в определении причин ранней дисфункции печеночного трансплантата. Это позволяет своевременно выявлять реципиентов, нуждающихся в выполнении экстренной ретрансплантации органа [43].

Не менее важна роль УЗИ и в выявлении других паренхиматозных осложнений, правильная интерпретация которых чрез-вычайна важна для проведения необходимых лечебных мероприятий. Формирование некрозов внутрипеченочной локализации в виде зон пониженной эхогенности без четких контуров всегда ассоциируется с тяжелыми формами нарушения перфузии печеночного трансплантата и чаще являются следствием тромбоза ПА, в более редких случаях – тромбозом ВВ. Ультразвуковые признаки абсцесса внутрипеченочной локализации зависят от степени его «зрелости». Классически внутрипеченоный абсцесс характеризуется наличием толстых стенок, гиперэхогенным содержимым, с возможным наличием газовых включений в его просвете. К неопластическим процессам относятся вторичные метастатические поражения ПТ, рецидив ГЦР, которые характеризуются наличием в структуре ПТ образований гетерогенного характера. Лимфопролиферативные заболевания, встречающиеся в поздние сроки после ТП, как правило связанны с осуществлением длительной иммуносупрессивной терапии. Это приводит к возникновению нерегулируемой лимфоидной экспансии, которая может поражать любой орган. Поражение печени может быть экстра- и интрапече-ночной локализации. Экстрапеченочные поражения, которые встречаются чаще, характеризуются визуализацией при УЗИ гипоэхогенных образований в области ворот печени, сдавливающих сосудистые структуры печени. Интрапеченочные поражения могут проявляться диффузными, инфильтративными изменениями паренхимы. Реже выявляются очаговые поражения, которые при УЗИ характеризуются наличием гипоэхогенных округлых образований [1, 12, 44].

Жировой гепатоз возвращается практически у 100 % пациентов, имевших это заболевание в дооперационном периоде. Неалкогольный стеато-гепатит – у 33 %. Факторами риска возврата этих заболеваний является общее ожирение и наличие диабета. При УЗИ эхографическая картина повышения эхогенности печеночной паренхимы сопровождается значительным дорзальным ослаблением эхосигнала [37].

В последние годы для выявления диффузных поражений ПТ вследствие развития фиброза при активизации вируса гепатита