Эхокардиографическая оценка результатов операции легочной тромбэндартерэктомии у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде

Хроническая постэмболическая легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) является уникальной формой легочной артериальной гипертензии и развивается в результате острой тромбоэмболии легочной артерии. В отличие от первичной ЛАГ основным методом лечения яв- ляется тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии. Без хирургического вмешательства такие пациенты имеют неудовлетворительный долгосрочный прогноз. Основной причиной ухудшения состояния является развитие правожелудочковой недостаточности [5]. Оптимальным методом хирургического лечения хронической постэмболической ЛАГ является тромбэндартерэктомия из ветвей легочной артерии в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии, а при необходимости – с полной остановкой кровообращения. В тех случаях, когда систолическое давление в легочной артерии выше системного на 75% и более, а длительность заболевания превышает 6 мес., оперативное лечение может быть неэффективным и представляет высокую степень риска [7]. Поэтому тромбэндартерэктомию следует проводить в возможно более ранние сроки – до формирования тяжелых, необратимых склеротических изменений в артериальных сосудах легких [7]. В исследовании EARLY показано, что ЛАГ даже II степени в отсутствие своевременного хирургического лечения прогрессирует. Основным выводом этого исследования стало положение, что своевременное хирургическое лечение может не только стабилизировать состояние пациента, но и потенциально повернуть вспять процесс ремоделирования правых отделов сердца. Таким образом, раннее обращение пациента может стать ключевым моментом в достижении лучшего долгосрочного результата [4].

Цель работы: оценка результатов хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

В исследование вошли 18 пациентов с диагнозом хронической постэмболической легочной гипертензии в отдаленном послеоперационном периоде после легочной тромбэндартерэктомии. По половому признаку это были 50% мужчин и 50% женщин в среднем возрасте 45,2±9,2 года. Фоновым заболеванием, которое послужило причиной тромбоэмболии легочной артерии, у 13 пациентов (72,2%) был тромбофлебит вен нижних конечностей, у 2пациентов (11,1%) – тромбофилия, в 5,6% случаев установлено системное заболевание, у 5,6% больных – тромбоз правого предсердия и в 1 случае источник тромбоэмболии найден не был. По времени, прошедшему с первого эпизода тромбоэмболии, у 6 пациентов (33,3%) давность заболевания составила до года, у 5 пациентов (27,8%) – от года до 2 лет и у 7 пациентов (38,9%) – более 2 лет. В послеоперационном периоде все больные получали антикоагулянты и дезагреганты, проводилась терапия сердечной недостаточности. Всем пациентам выполнялась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартной методике в положении на левом боку на ультразвуковом аппарате “VIVID 7 Dimension” (компания “General Electric”). Исследование включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянно-волновом режимах, а также цветовое допплеровское картирование кровотока. Оценивали систолическую функцию левого и правого желудочков по методу дисков из четырехкамерной позиции, учитывая конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объемы (КСО) левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ), рассчитанные на площадь поверхности тела (индекс КДО, индекс КСО). Определяли диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ по трансмитральному и транстрикуспидальному диастолическо- му потокам. Площадь правого предсердия оценивалась планиметрически. Максимальное давление в легочной артерии рассчитывали исходя из скорости трикуспидальной регургитации, измеренной в постоянно-волновом режиме допплерографии с учетом давления в правом предсердии, определяемого по степени инспираторного коллабирования нижней полой вены. Полученные данные сравнивали с аналогичными дооперационными показателями.

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики. Характер распределения переменных величин был близок к нормальному. Результаты представлены как среднее и среднеквадратичное отклонение (М± σ ). Для сравнения двух зависимых выборок использовали критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.

Результаты

Послеоперационная динамика ремоделирования ЛЖ и ПЖ оценивалась по индексам КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, КДР ПЖ, индексу КДО ПЖ, планиметрической площади правого предсердия и систолической функции (ФВ) ЛЖ и ПЖ (табл. 1).

В отдаленном послеоперационном периоде индекс КДО ЛЖ увеличился с 36,7±10,8 до 46,3±11,05 мл (p=0,023), тогда как изменение индекса КСО ЛЖ оказалось статистически незначимым. Систолическая функция ЛЖ оставалась в пределах референтной нормы. КДР ПЖ и индекс КДО ПЖ уменьшились с 4,2±1,09 до 3,15±0,72 см и с 46,8±19,06 до 26,3±10,3 мл соответственно (p<0,05). Сниженная до 44,1±6,67% систолическая функция правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде существенно не изменялась.

Нами также исследовались диаметр кольца трикуспидального клапана (ТК), степень и скорость трикуспидальной регургитации (ТР). Дооперационные изменения клапана были связаны с объемной перегрузкой правых отделов сердца. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось обратное развитие процессов ремоделирования правых отделов сердца и постепенное восстановление функции трикуспидального клапана (табл. 2).

В дооперационном периоде отмечалась дилатация кольца трикуспидального клапана до 3,94±0,6 см. Как следствие, нарушалась коаптация створок и увеличивалась степень трикуспидальной регургитации. В послеоперационном периоде, с уменьшением полостей правых отделов сердца, оба эти показателя улучшались.

Следует отметить, что до операции по выраженности трикуспидальной регургитации основную массу (44,4%) составляли пациенты с трикуспидальной регургитацией 2-й степени и 22,2% – 3-й степени (рис. 1). В отдаленном послеоперационном периоде после легочной тромбэндартерэктомии у подавляющего большинства пациентов (83,3%) трикуспидальная регургитация уменьшилась до 1-й степени, тогда как 3-я степень трикуспидальной регургитации не выявлена ни у одного пациента.

В дооперационном периоде у больных с вторичной легочной гипертензией вследствие тромбоэмболии ЛА отмечалась диастолическая дисфункция как левого, так

Таблица 1

Динамика показателей отделов сердца в отдаленном послеоперационном периоде

Сроки наблюдения	КДРПЖ, см	Индекс КДОПЖ, мл/м2	ФВ ПЖ , %	Площадь ПП, см2	Индекс КДОЛЖ, мл/м2
До операции	4,2±1,09	46,8±19,06	44,1±6,67	27,3±10,3	36,7±10,8
Через 1 год	3,15±0,72*	26,3±10,3*	45,4±7,5	20,5±3,9*	46,3±11,05*

Примечание: * – статистически значимые различия установлены при p<0,05.

Рис. 1. Распределение пациентов по степени трикуспидальной регургитации

уменьшения скорости пика А транстрикуспидального потоков крови.

В отдаленном послеоперационном периоде линейные размеры ствола и ветвей легочной артерии уменьшились незначительно (p>0,05), оставаясь выше нормальных значений (табл. 4). Сохранялась и дилатация ствола и главных ветвей легочной артерии. Увеличивалась скорость систолического потока в легочной артерии. Его форма – по данным постоянно-волнового допплера – изменилась и приобрела нормальную равнобедренную форму. Спустя год после операции у 88,9% пациентов расчетное максимальное систолическое давление (САД) в легочной артерии статистически значимо снизилось с 73,3±27,7 до 37,3±14,2 мм рт. ст. (p<0,05). При этом у 33,3% пациентов САД ЛА достигло нормы, у 55,6% – укладывалось в рамки умеренной легочной гипертензии и у 2 пациентов (11,1%) осталось значительно повышенным.

Таблица 3

Динамика показателей трансмитрального (ТМДП)

и транстрикуспидального диастолических потоков (ТТДП)

Сроки наблюдения	ТМДП		ТТДП
	Пик Е, м/с	Пик А, м/с	Пик Е, м/с	Пик А, м/с
До операции	0,55±0,16	0,64±0,11	0,52±0,27	0,63±0,24
Через год	0,71±0,19*	0,65±0,17	0,50±0,14	0,41±0,11*

Примечание: * – статистически значимые различия установлены при p<0,05.

Таблица 2

Динамика параметров трикуспидального клапана и трикуспидальной регургитации

Сроки наблюдения	Диаметр кольца ТК, см	Скорость ТР, м/с	Степень ТР
До операции	3,94±0,6	3,95±0,83	1,77±0,73
Через 1 год	3,29±0,42*	2,75±0,56*	1,16±0,38*

Примечание: * – статистически значимые различия установлены при p<0,05.

и правого желудочков (табл. 3). После операции выявлено статистически значимое увеличение скорости пика Е трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и уменьшение скорости пика А транстрикуспидального потока (ТТДП). При анализе данных, полученных в ходе дальнейшего наблюдения, динамики скоростей пика А ТМДП и пика Е ТТДП не наблюдалось. Это свидетельствовало о восстановлении диастолической функции левого и правого желудочков в отдаленном послеоперационном периоде за счет ускорения пика Е трансмитрального и

Обсуждение

В ряде подобных исследований сообщается о снижении среднего значения систолического давления в легочной артерии на 29,9±18,2 мм рт. ст. [1, 2, 5–7]. В нашей работе операция легочной тромбэндартерэктомии у больных с постэмболической легочной артериальной гипертензией также в большинстве случаев (88,9%) приводила к снижению уровня ЛАГ. Этот положительный результат сохранялся и в отдаленном послеоперационном периоде. Мы также установили статистически значимое увеличение индекса КДО ЛЖ, что указывало на увеличение объема крови, притекающей из малого круга кровообращения к левым отделам сердца. Наши данные соответствуют таковым G. Casaclang-Vernosa (2006), наблюдавшего у больных после операции легочной тромбэндартерэктомии увеличение объема и ударного индекса ЛЖ с 26±7 мл/м2 до 37±8 мл/м2 [1].

S.W. Jamieson, G. Casaclang-Vernosa и H.J. Reesink сообщают об уменьшении объемных показателей правого желудочка после легочной тромбэндартерэктомии [1, 2, 6]. Установленное нами сокращение линейных и объемных показателей правых отделов сердца свидетельствовало о снижении объемной нагрузки на них, а также – косвенно – об устранении препятствия току крови и снижении давления в легочной артерии, что согласуется с данными литературы. Косвенным признаком уменьшения, а в некоторых случаях нормализации давления в легочной артерии может служить увеличение скорости систолического потока и нормализация его формы, определяемой

Таблица 4

Динамика параметров легочной артерии

Сроки наблюдения	Кольцо клапана ЛА	Ствол ЛА	Правая ветвь ЛА	Левая ветвь ЛА	Скорость потока в ЛА	САД в ЛА
До операции Через год после	3,02±0,50	3,59±0,62	2,04±0,42	2,03±0,45	0,67±0,23	73,30±27,70
операции	2,76±0,59	3,32±0,69	1,85±0,44	1,82±0,45	0,85±0,19*	37,30±14,16*

Примечание: * – уровень статистической значимости p<0,05.

волновым допплером. Вследствие уменьшения объема правого желудочка и правого предсердия сокращались диаметр кольца трикуспидального клапана и степень трикуспидальной регургитации. Динамику трикуспидальной регургитации и параметров трикуспидального клапана изучали также H.J. Reesink, G. Casaclang-Vernosa, T. Menzel с соавт., которые отметили в послеоперационном периоде увеличение числа пациентов с 1 и 2-й степенью трикуспидальной регургитации и, соответственно, уменьшение количества больных с 4-й степенью [1, 3, 6]. В нашем исследовании доля пациентов с 1-й степенью трикуспидальной регургитации также увеличилась, тогда как пациентов с 3–4-й степенью ТР не было вовсе. В отдаленном периоде после операции легочной тромбэндартерэктомии у больных с постэмболической легочной гипертензией восстанавливалась диастолическая функция левого и правого желудочков. При этом диастолическая функция левого желудочка улучшалась за счет увеличения скорости пика Е трансмитрального потока, а правого желудочка – за счет уменьшения скорости пика А транстрикуспидального потока. У трети пациентов достигнуто нормальное значение давления в легочной артерии. Более чем у половины пациентов (66,7%) с постэмболической легочной гипертензией ее уровень в отдаленном послеоперационном периоде удалось снизить с выраженного до умеренной степени. И только у двоих пациентов сохранялась высокая степень легочной гипертензии (69,0±12,7 мм рт. ст.), а снижение систолического давления в легочной артерии было незначительным.

Выводы

• 1.    Операция легочной тромбэндартерэктомии в 88,9% случаев приводит к снижению систолического давления в легочной артерии.

• 2.    В послеоперационном периоде вследствие сокращения объемов правых отделов сердца происходит уменьшение диаметра кольца трикуспидального клапана и восстановление его функции и благодаря этому снижается степень трикуспидальной недостаточности.

• 3.    Диастолическая функция левого желудочка восстанавливается благодаря увеличению скорости пика Е трансмитрального потока, а правого желудочка – за счет уменьшения скорости пика А транстрикуспидального потока.

• 4.    Увеличение объема крови, притекающей из малого круга кровообращения, приводит к росту объема левого желудочка и восстановлению его диастолической функции.