Экономическая доступность лекарственных средств для домохозяйств России

Политика государства в области охра‑ ны здоровья формируется с учётом воз‑ можностей российского фармацевтическо‑ го рынка по обеспечению пациентов необ‑ ходимыми лекарственными препаратами и медикаментами. Проблема лекарствен‑ ного обеспечения населения является прио‑ ритетом действий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ‑WHO). Реализация права на здоровье невозможна без обеспе‑ чения доступности лекарственных средств (ЛС) в рамках всеобщего охвата населения услугами здравоохранения (ВОУЗ). Соблю‑ дая право человека на здоровье, националь‑ ные правительства обязаны обеспечивать доступность ЛС прежде всего для наиболее уязвимых групп населения2. Бедные и уяз‑ вимые слои населения лишаются возмож‑ ности приобретения основных ЛС в слу‑ чае высоких цен на лекарства, отсутствии субсидий, наличных платежей и высокого уровня неравенства в обеспечении ЛС.

Проведение эффективной националь‑ ной лекарственной политики, представляю‑ щей набор мер по обеспечению населения доступными, безопасными и эффективны‑ ми ЛС, является основой для ВОУЗ. Доступ‑ ность ЛС — это возможность приобрести не‑ обходимое количество лекарственного пре‑ парата в различных формах, не испытывая при этом чрезмерных трудностей [1]. ВОЗ в качестве основы концепции националь‑ ной лекарственной политики рекомендует использование национальных перечней ос‑ новных важнейших лекарственных препа‑ ратов, отвечающих приоритетным потреб‑ ностям здравоохранения [2]. В качестве по‑ литики обеспечения доступности предла‑ гается продвижение непатентованных ЛС и формирование альтернативных механиз‑ мов финансирования [3].

В РФ правовые гарантии лекарственно‑ го обеспечения реализуются посредством административно‑правовых программ ле‑ карственного обеспечения и государствен‑ ного регулирования цен на лекарственные препараты. Политика регулирования цен на основные ЛС осуществляется через фор‑ мирование перечней жизненно необходи‑ мых и важнейших лекарственных препара‑ тов (ЖНВЛП) [4]. Перечень ЖНВЛП охваты‑ вает лекарственное обеспечение практиче‑ ски всех видов медицинской помощи, пре‑ доставляемой гражданам РФ в рамках госу‑ дарственных гарантий. Объём бесплатной помощи государство устанавливает само‑ стоятельно в процессе согласования своих обязательств перед пациентами с доступ‑ ными финансовыми ресурсами [5].

При этом далеко не все граждане РФ, имеющие право на бесплатное льготное обеспечение лекарствами, знают и реализу‑ ют своё право. Прозрачность государствен‑ ных гарантий является решающим факто‑ ром при реализации права на бесплатную помощь [5]. Ещё меньшее количество готово защищать свои права в рамках судебной си‑ стемы [6]. Ограниченность льготного лекар‑ ственного обеспечения (ЛЛО) и существую‑ щая практика правового регулирования пе‑ рераспределяют финансовую нагрузку при‑ обретения ЛС на бюджеты домашних хо‑ зяйств РФ. Если лекарство недоступно в го‑ сударственном секторе, пациент вынужден приобретать его на коммерческом рынке с использованием личных средств [3].

В случае хронических неинфекционных заболеваний, спрос на ЛС может сохранятся на протяжении жизни. Регулярные платежи из кармана за дорогостоящие ЛС оказыва‑ ют влияние на структуру расходов домохо‑ зяйства. Для обеспечения доступности ЛС правительства ставят задачу по регулиро‑ ванию частных расходов на медикаменты, т.к. недоступность ЛС проявляется в фор‑ ме отказа от их приобретения [7]. Отсут‑ ствие бесплатных или дешёвых альтерна‑ тив у дорогостоящих оригинальных препа‑ ратов при неэластичном спросе ведёт к ка‑ тастрофическим расходам домохозяйств на здравоохранение. Катастрофические расхо‑ ды в здравоохранении являются одной из ключевых угроз, выделяемых в рамках ре‑ комендаций ВОЗ для национальных пра‑ вительств. Поэтому наличие на рынке де‑ шёвых альтернатив оригинальным лекар‑ ственным препаратам является важным фактором доступности ЛС [8–10].

В рамках российской программы обяза‑ тельного медицинского страхования (ОМС) бесплатное покрытие включает медикамен‑ ты в условиях стационаров и при оказании скорой и неотложной медицинской помо‑ щи. Пациенты рассчитывают на свой коше‑ лёк при покупке ЛС на коммерческом рын‑ ке, за исключением случаев экстренной ме‑ дицинской помощи или госпитализации, а также по программам ЛЛО. Инфляцион‑ ное давление и кризис, связанный с панде‑ мией, вызывают рост расходов населения на лекарственные препараты. В РФ проблема осложняется зависимостью страны от им‑ порта медикаментов и слабости российско‑ го фармацевтического производства ориги‑ нальных ЛС. Изменение структуры потреб‑ ления домохозяйств, связанное с удорожа‑ нием большинства товаров и услуг, увели‑ чивает долю расходов домохозяйств на фар‑ мацевтическую продукцию. В структуре по‑ требления медикаменты являются предме‑ том первой необходимости, что ставит под угрозу благополучие малообеспеченных се‑ мей. Среди них значительную долю состав‑ ляют безрецептурные препараты и пара‑ фармацевтика 3. Расходы на ЛС оказывают наибольшее влияние на бюджеты домохо‑ зяйств, когда пациент вынужден единовре‑ менно выкупать требуемое ЛС на рыночных условиях. Отказ от приобретения означает отказ пациента от медикаментозного ле‑ чения и нарушение схемы лечения, пред‑ писанной врачом. Таким образом, доступ‑ ность основных ЛС и финансовая защищён‑ ность российских домохозяйств являются важными факторами устойчивости россий‑ ского здравоохранения.

Материалы и методы

Цель работы — изучение экономиче‑ ской доступности ЛС для домохозяйств и её влиянии на благосостояние российского на‑ селения. Доступность ЛС — возможность их приобретения в соответствии с терапевти‑ ческими показаниями для всех пациентов. Оценка доступности основана на доле рас‑ ходов от суммарного дохода домохозяйства. Терапевтические показания определяются в соответствии c государственными гаран‑ тиями медицинской помощи. Оказание ме‑ дицинской помощи в РФ зависит от лекар‑ ственного обеспечения, 2/3 которого при‑ обретается домохозяйствами на коммерче‑ ском рынке. Отказ от медикаментозного ле‑ чения в рамках необходимой медицинской помощи сокращает охват услугами здраво‑ охранения и снижает качество гарантиро‑ ванного государством лечения.

Оценка потребления медикаментов в РФ основана на микроэкономических дан‑ ных общенациональных опросов RLMS‑HSE и показателях фармацевтического рынка DSM‑Group 4. Анализ доли расходов через величину дохода исходит из допущения, что доходы формируют весь объём расхо‑ дов за анализируемый период. Доля расхо‑ дов на медикаменты в общем объёме дохо‑ дов рассчитывалась по каждому домохозяй‑ ству, имеющему соответствующие траты, включая витамины и другие медикаменты. Проведено сравнение полученных расходов на медикаменты в РФ с результатами ме‑ ждународных исследований в предыдущие годы. Для контроля и сравнения получен‑ ных результатов рассчитано среднее значе‑ ние ежемесячных расходов российского до‑ мохозяйства на основе данных маркетинго‑ вого агентства DSM‑Group об объёме про‑ даж в коммерческом секторе российского фармацевтического рынка. Данные о сред‑ нем размере домохозяйства получены из всероссийской переписи населения (ВПН) в РФ. С учётом того, что не все домохозяй‑ ства тратят средства на лекарства, доля до‑ мохозяйств с расходами на медикаменты в расчётах по фармацевтическому рынку принята на основе результатов обследова‑ ний RLMS‑HSE.

Показатели доступа к основным ЛС ВОУЗ отражают степень, в которой нуждающиеся люди получают необходимые медикаменты без катастрофических расходов. Катастро‑ фические расходы лишают домохозяйства средств для нормального существования. Методика ВОЗ Health Action International оценивает экономическую доступность для групп ЛС [11] 5. Показатель целей устойчи‑ вого развития ООН (ЦУР) 3.8.2 определяет катастрофические расходы на здравоохра‑ нение, как личные расходы на здравоохра‑ нение, превышающие 10% и 25% бюджета домохозяйства (общее потребление или до‑ ход)6. Поскольку расходы на медикаменты в РФ составляют основную долю «расходов из кармана» на здравоохранение, то в ка‑ честве пороговых значений были приня‑ ты значения доли расходов, превышающей 10%, 25% и 40% от дохода домохозяйства. По группам пороговых значений оценивает‑ ся доля отказов от медикаментов из‑за не‑ хватки средств, что способствует нарушени‑ ям медикаментозного лечения пациентов.

Для оценки влияния фармацевтиче‑ ских расходов на бедность в РФ, для домо‑ хозяйств в выборке RLMS‑HSE рассчитано число оставшихся прожиточных миниму‑ мов (ПМ) на члена семьи после вычета рас‑ ходов на медикаменты. Прожиточный ми‑ нимум в РФ до 2021 г. устанавливался в ка‑ честве нормативной границы бедности. Для подушевого расчета использована средняя величина ПМ за год, установленная для все‑ го населения РФ. Домохозяйства, попавшие в группу с менее чем одним ПМ на человека, рискуют оказаться за чертой бедности бла‑ годаря только расходам на медикаменты.

Результаты

В результате исследования почти 77% опрошенных семей тратили в 2021 г. соб‑ ственные средства на покупку медикамен‑ тов. Доля семей с аналогичными расхода‑ ми в 2011 г. была меньше на 9 процентных пунктов (п.п.). Коэффициент корреляции Пирсона расходов домохозяйств на здраво‑ охранение с расходами на медикаменты со‑ ставил 0,99. Включение медикаментов уве‑ личивает долю домохозяйств с личными тратами на здравоохранение более чем в 5 раз. Траты из собственного кармана отра‑ жают расходы домохозяйств на приобрете‑ ние рецептурных и безрецептурных лекар‑ ственных препаратов, а также других меди‑ цинских средств.

Среднее значение расходов российских домохозяйств на медикаменты в рублях выросло с 2013 по 2021 г. в 1,5 раза, меди‑ анное — с 12 тыс. рублей в 2014 г. до 18 тыс. рублей в 2021 г. (табл. 1). Рост цен на лекар‑ ства содействует увеличению расходов. При этом объём потребления ЛС в упаковках на российском рынке менялся незначительно. По данным фармацевтического рынка DSM‑ group динамика индекса розничных цен на ЛС не превышала индекса потребитель‑ ских цен Росстата. При этом с 2013 г. цены на препараты списка ЖНВЛП выросли в 3,3 раза меньше, чем на препараты, не входя‑ щие в список ЖНВЛП. За счёт препаратов с нерегулируемыми ценами и парафар‑ мацевтики участники фармацевтического рынка компенсируют ограниченный доход по препаратам из списка ЖНВЛП.

Розничные цены на локализованные лекарственные препараты под влиянием спроса росли быстрее цен импорта. Доля ло‑ кализованных препаратов в общем объёме рынка значительно увеличилась к 2021 году. Изменение курса рубля с 2014 г. оказыва‑ ет влияние на стоимость всех лекарствен‑ ных препаратов. Медианное значение рас‑ ходов на медикаменты за тот же период изменялось в диапазоне 377‑250 долларов США в год (табл. 1). В долларах США среднее значение годовых расходов российских до‑ мохозяйств на медикаменты к 2021 г. сни‑ зилось более чем на 30%. Данные по рос‑ сийскому фармацевтическому рынку DSM‑ group показывают рост оборота рынка в руб‑ лях в 2 раза, как и удельных расходов домо‑ хозяйств. Средние значения, рассчитанные

Средние расходы российских домохозяйств на медикаменты

на основе данных DSM‑group, на 16% пре‑ вышают результаты, полученные в рамках обследований RLMS‑HSE (табл. 1). Эти раз‑ личия объясняются особенностями форми‑ рования выборки и отсутствия нормального распределения значений расходов на меди‑ каменты в обследованиях RLMS‑HSE. Струк‑ тура расходов бедных домохозяйств позво‑ ляет удовлетворять только основной набор потребностей, и даже небольшие дополни‑ тельные выплаты могут стать причиной фи‑ нансовых затруднений.

Таблица 1

Table 1

Average spending of Russian households on medicines

	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Расходы на медикаменты по результатам обследования RLMS-HSE домохозяйств РФ
Среднее за 30 дней, рублей	1576	1567	1786	1945	2046	2168	2117	2124	2276	2374
Медиана за 30 дней, рублей	1000	1000	1000	1265	1500	1500	1350	1500	1500	1500
Среднее за год, рублей	18915	18800	21432	23341	24554	26021	25406	25488	27307	28491
Медиана за год, рублей	12000	12000	12000	15180	18000	18000	16200	18000	18000	18000
Медиана за месяц, $ США на семью	26	32	31	26	21	22	26	22	23	21
Среднее за месяц, $ США на семью	51	49	47	32	31	37	34	33	32	32
Медиана за год, $ США на семью	307	386	377	316	250	269	309	259	278	250
Среднее за год, $ США на семью	609	591	564	385	367	446	406	394	380	387
Среднее потребление медикаментов домохозяйствами РФ, рассчитанное по данным DSM-group
Ёмкость рынка (ЛП+ПФ), млн рублей в месяц	57167	64833	80750	85775	93517	99083	102583	106833	117167	121250
Число домохозяйств с расходами на медикаменты, млн штук	38,50	39,86	40,17	40,11	41,71	40,69	40,72	42,20	43,43	42,68
За месяц на коммерческом рынке (ЛП+ПФ), рублей на семью	1485	1626	2010	2138	2242	2435	2519	2531	2698	2841
За месяц на коммерческом рынке (ЛП+ПФ), $ США на семью	48	51	53	35	34	42	40	39	37	39
За год на коммерческом рынке (ЛП+ПФ), $ США на семью	574	613	635	423	402	501	483	469	450	463

Источник: расчёт автора на основе данных RLMS‑HSE и DSM‑group.

Лекарственное обеспечение за счёт соб‑ ственных средств создаёт угрозу благополу‑ чию домохозяйства, если на каждого чле‑ на семьи после расходов на медикаменты остаётся менее одного прожиточного ми‑ нимума (ПМ) на потребление. Домохозяй‑ ства рискуют оказаться за чертой бедности благодаря только расходам на медикамен‑ ты, которые необходимы для лечения забо‑ левшего члена семьи. Такое домохозяйство окажется перед выбором между медика‑ ментами и минимальным набором потреб‑ ления. По данным RLMS‑HSE в 2021 г. ме‑ нее 1 прожиточного минимума (ПМ) на чле‑ на семьи после расходов на медикаменты оставалось у 19,7% домохозяйств (табл. 2). В 2015–2016 гг. значение показателя вы‑ росло до 25%, после чего вернулось к зна‑ чению 2012 года. Каждое пятое домохозяй‑ ство из выборки оказалось под угрозой бед‑ ности в т.ч. из‑за расходов на медикаменты. Но, наиболее катастрофическая ситуация складывается в семьях, где остаётся менее ½ от ПМ после приобретения медикамен‑ тов (5,5% в 2021 г.). Величина прожиточно‑ го минимума в регионах РФ различна. В ре‑ гионах со значением ПМ выше среднего по РФ в категорию риска могут попадать семьи из группы с подушевым доходом в 1–1,5 ПМ (10,8–12,5%). Проблема осложняется, если приобретение необходимых медикаментов связано с хроническими состояниями чле‑ нов домохозяйства, когда ЛС принимают‑ ся на постоянной основе или длительными курсами в несколько месяцев.

Таблица 2

Влияния фармацевтических расходов на бедность, %

Table 2

The impact of pharmaceutical spending on poverty, %

Прожиточных минимумов на члена семьи остаётся после покупки лекарств	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
0–0,5 ПМ	6,6	6,9	6,8	8,3	8,4	8,4	7,4	7,6	8,3	5,5
0,5–1 ПМ	13,2	14,2	15,3	16,5	16,2	15,0	15,7	16,0	16,0	14,2
1–1,5 ПМ	10,8	11,8	11,9	12,3	12,9	12,2	11,8	12,1	12,5	12,5
1,5–2 ПМ	8,8	8,7	8,3	8,3	8,6	8,8	8,2	8,5	9,1	9,0
Больше 2 ПМ	30,1	30,4	30,2	27,1	29,2	29,1	30,5	32,3	32,5	35,9
Менее 1 ПМ	19,8	21,1	22,1	24,8	24,5	23,4	23,1	23,5	24,3	19,7
Не покупали лекарств или нет ответа	30,5	28,0	27,5	27,6	24,7	26,5	26,5	23,6	21,6	23,0

Источник: расчёты автора на основе данных RLMS‑HSE.

Превышение расходов на медикаменты пороговых значений ВОУЗ (показатель 3.8.2 ЦУР) в 10% и 25% ограничивает потребление и вызывает финансовые затруднения домо‑ хозяйства. Исследования развивающихся рынков устанавливают пороговые значения катастрофических расходов на здравоохра‑ нение, превышающих 40% дохода [12].

Представленные значения показателя катастрофических расходов учитывают рас‑ ходы на медикаменты, а не на здравоохра‑ нение в целом. Тем не менее, расчёт по вы‑ борке RLMS‑HSE даёт большую долю домо‑ хозяйств с катастрофическими расходами, чем мониторинг Глобальной обсерватории здравоохранения ВОЗ. Наибольшее число российских домохозяйств, преодолевших катастрофический барьер в 40% расходов бюджета на ЛС, наблюдается в группе с наи‑ меньшими доходами. Доля домохозяйств с катастрофическими расходами (более 40%) за 11 лет составляет 0,4–1,1% (среднее 0,6%). Группа, расходующая на лекарства больше 25% дохода: 1,2–2,6% (среднее 2%) семей, с расходами на медикаменты больше 10%: 9,3–13,4% (среднее 12%) (табл. 3).

Таблица 3

Домохозяйства с расходами на медикаменты более 10, 25, 40, 100% доходов, %

Table 3

Households spending on medicines more than 10%, 25%, 40%, 100%% of income, %

Доля расходов на медикаменты		2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Российская Федерация, RLMS-HSE	больше 10%	9,3	11,3	10,5	12,1	12,0	13,4	13,2	12,7	12,1	13	10,7
	больше 25%	1,6	2,2	2,0	2,4	1,7	1,9	2,6	2,1	1,9	2,0	1,2
	больше 40%	0,5	0,7	0,5	0,6	0,6	0,5	1,1	0,7	0,5	0,6	0,4
	больше 100%	0,14	0,03	0,05	0,04	0,06	0,04	0,06	0,10	0,09	0,04	0
Население, у которого расходы домохозяйств на здравоохранение превышают10% или 25% от общих расходов или доходов домохозяйств (показатель ЦУР 3.8.2) по данным ВОЗ*
Российская Федерация	больше 10%	3,91	3,05	4,84	4,87	–	–	–	–	7,2	–	–
	больше 25%	0,5	0,17	0,66	0,6	–	–	–	–	1,3	–	–
Европа	больше 10%	-	-	-	-	7,28	-	7,54	-	-	-	-
	больше 25%	-	-	-	-	1,05	-	1,14	-	-	-	-
Казахстан	больше 10%	1,83	1,91	1,81	1,93	2,54	-	2,84	2,61	2,91	3,43	-
	больше 25%	0,03	0,08	0,07	0,08	0,12	–	0,12	0,13	0,1	0,27	–
Беларусь	больше 10%	4,63	5,73	7,02	6,47	8,32	9,53	10,2	9,99	9,33	13,5	–
	больше 25%	0,35	0,23	0,52	0,36	0,55	0,61	0,66	0,46	0,58	0,59	–
Украина	больше 10%	7,01	7,69	7,21	7,76	7,13	8,93	7,3	7,78	–	–	–
	больше 25%	0,9	1,04	1,07	0,85	0,63	1,31	1,05	1,23	-	-	-
Польша	больше 10%	13,9	13,93	13,29	13,54	14,77	15,04	15,51	14,35	14,86	15,24	-
	больше 25%	1,42	1,61	1,36	1,41	1,73	1,61	1,76	1,67	1,67	1,73	-
Израиль	больше 10%	11,18	10,58	10,84	–	11,63	–	11,84	–	–	–	–
	больше 25%	1,86	1,79	1,94	–	1,84	–	2,34	–	–	–	–
Япония	больше 10%	9,2	9,3	9,1	9,1	9,2	9,4	9,6	9,7	10,5	10,9	–
	больше 25%	1,6	1,7	1,6	1,6	1,6	1,6	1,6	1,7	1,9	1,8	–

*«–» обозначает отсутствие данных за указанный период.

Источник: таблица построена на основе данных RLMS‑HSE и The Global Health Observatory WHO.

Показатель ЦУР 3.8.2 для РФ близок к значениям по региону Европа. Сравнение с постсоветскими странами отражает невы‑ сокую долю катастрофических расходов на здравоохранение в РФ. Такие постсоветские страны, как Грузия, Армения, Молдавия имеют значительно превосходящую долю населения с катастрофическими расходами на здравоохранение. Ряд стран Восточной Европы, таких как Польша, Латвия, столкну‑ лись с дополнительными наличными пла‑ тежами населения в рамках страховых си‑ стем. Рассчитанная по выборке RLMS‑HSE доля домохозяйств с расходами на меди‑ каменты более 10% доходов, соответствует значениям ЦУР 3.8.2 мониторинга ВОЗ в та‑ ких странах как Польша и Израиль. Наибо‑ лее катастрофические расходы на медика‑ менты более 40% и 100% дохода по выборке RLMS‑HSE наблюдались у небольшого числа российских домохозяйств.

Платежи из собственного кармана выну‑ ждают малообеспеченных пациентов эко‑ номить, не соблюдая рекомендации вра‑ ча. Стоимость курса лечения зависит от его продолжительности и правил применения ЛС. Пациенты не всегда выполняют пред‑ писания и, в случае отсутствия финансо‑ вых средств, отказываются от приобрете‑ ния ЛС. В рамках опроса RLMS‑HSE респон‑ денты отмечали невозможность купить не‑ обходимые лекарства из‑за отсутствия де‑ нег. За период восьми лет от 5,04% до 7,27% респондентов отмечали случаи невозмож‑ ности приобретения ЛС из‑за финансовых затруднений (табл. 4). Рост доли респонден‑ тов с финансовыми затруднениями наблю‑ дался в 2020 г., когда в результате пандемии COVID‑19 спрос на некоторые группы ле‑ карственных препаратов достигал рекорд‑ ных значений, что способствовало дефици‑ ту лекарств и росту цен. В 2021 г. наимень‑ шее за исследуемый период число домохо‑ зяйств (5%) испытывало затруднения из‑за отсутствия денег на лекарства, т.е. каждая двадцатая семья в России по данным RLMS‑ HSE отказывалась от лекарств хотя бы раз в течение года.

Таблица 4

Финансовая недоступность ЛС для домохозяйств РФ (член семьи не смог купить необходимые лекарства только из-за нехватки денег за последние 12 месяцев), %

Table 4

Financial unaffordability of medicines for households in the Russian Federation (a family member could not buy necessary medicines only because of lack of money in the past 12 months), %

Вариант ответа	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Доля семей, отказавшихся от необходимых ЛС из-за финансовых трудностей в течение года
Да, было	5,93	6,27	6,60	5,97	6,36	5,77	7,27	5,04
Нет, не было	82,29	83,26	85,03	85,23	86,77	87,78	84,68	87,35
Нужды не было	11,56	10,12	7,96	8,38	6,65	6,21	7,00	7,36
Затруднились ответить	0,23	0,35	0,41	0,41	0,21	0,24	1,06	0,25
Процент отказов от приобретения ЛС из-за нехватки денег по группам домохозяйств с расходами на медикаменты
Больше 10% доходов	15,0	11,9	12,5	14,2	12,4	13,0	16,5	9,3
Больше 25% доходов	22,6	17,3	21,7	18,0	19,0	20,7	27,4	18,6
Больше 40% доходов	32,3	17,2	30,8	15,7	20,6	19,2	24,1	22,2

Источник: данные RLMS‑HSE.

По группам респондентов с различны‑ ми расходами на медикаменты проведе‑ но сравнение доли семей, отказавшихся от приобретения необходимых лекарств за прошедший год. Чем больше влияние расхо‑ дов на медикаменты на семейный бюджет, тем выше число семей с отказами. В 2021 г. 9,3% семей отказались от покупки лекарств в группе с расходами более 10% бюджета. В менее обеспеченных семьях с большей до‑ лей расходов, число семей с отказами уве‑ личивается более чем в 1,5 раза. Среди се‑ мей с расходами на медикаменты более 25% в 2020 г каждое четвертое домохозяйство в течение года хотя бы раз отказывалось от приобретения необходимых лекарств. Пан‑ демия COVID‑19 неблагоприятно сказалась на доступности лекарств.

Обсуждение

Проблема недоступности лекарств из‑за финансовых затруднений не только в со‑ путствующих рисках роста смертности в наименее обеспеченных группах россий‑ ских домохозяйств. Растут расходы, связан‑ ные с оказанием экстренной помощи в слу‑ чаях резкого обострения хронических забо‑ леваний. Регулярное несоблюдение схемы медикаментозного лечения способствует возникновению нарушений в работе орга‑ нов человека, что повышает число госпи‑ тализаций и затрат на вынужденные и до‑ рогостоящие процедуры. В итоге растёт фи‑ нансовая нагрузка на бюджеты российской системы здравоохранения.

Согласно международным сравнениям Комиссии Lancet по политике основных ЛС, Россия относиться к группе стран с уровнем дохода выше среднего, где средние поду‑ шевые фармацевтические расходы в 2010 г. превышали 106 долларов США [13]. Расчёты по данным RLMS‑HSE за 2011 г. показыва‑ ют подушевые фармацевтические расходы: средние — 205 долларов США, медианные — 119 долларов США. К 2021 г. Россия остава‑ лась в этой группе со средними расходами — 147 долларов США, медианными — 93 дол‑ ларов США. Российские семьи тратят на ЛС значительно больше, чем минимально не‑ обходимые 25 долларов США на душу насе‑ ления, рассчитанные для финансирования базового набора из 201 основного ЛС в 378 лекарственных формах из модели Комис‑ сии Lancet [13]. Это означает наличие фи‑ нансовых ресурсов для обеспечения равно‑ го и справедливого доступа к основным ЛС внутри РФ.

Сопоставимые расходы российских до‑ мохозяйств на медикаменты в долларах США постепенно снижались. К 2021 г. рас‑ ходы семей достигли уровня 2016 г., но их влияние на уровень бедности в 2015–2016 гг. было максимальным, затронув каждое чет‑ вёртое домохозяйство. К 2021 г. доля домо‑ хозяйств с остаточным подушевым доходом менее 1 ПМ затрагивала уже каждую пятую семью, вернувшись к значениям 2012 года. Катастрофичность расходов на медикамен‑ ты по критериям ВОУЗ в 2021 г. также ока‑ залась минимальной. Семьи, тратившие на медикаменты больше 100% доходов, отсут‑ ствовали, а больше четверти доходов потра‑ тили только 1,2% семей. Тем не менее, на‑ личные платежи за медикаменты являются фактором, усугубляющим бедность, и уве‑ личивают количество семей с медицински‑ ми расходами в 5 раз.

Финансовая недоступность вынуждает пациентов отказываться от лекарств. Об‑ следование RLMS‑HSE позволило на осно‑ ве единой выборки оценить значение фар‑ мацевтических расходов в бюджетах домо‑ хозяйств и количество семей с отказами от лекарств из‑за финансовых затруднений. Больше всего семей (7,3%) хотя бы раз отка‑ зались от приобретения лекарств в 2020 г., в период пандемии COVID‑19, когда спрос на отдельные группы ЛС был максималь‑ ным. В 2021 г. это значение было наимень‑ шим (5%).

В группах, где расходы на медикаменты превышали уровень в 10% доходов, отка‑ зы наблюдались уже в каждой десятой се‑ мье, а при преодолении барьера в 25%, по‑ чти в каждой пятой. Таким образом, пре‑ вышение катастрофических нормативов ВОЗ российскими семьями применительно к расходам на медикаменты кратно увели‑ чивает долю семей, экономящих на лекар‑ ствах и на своём здоровье. Реформирование системы лекарственного обеспечения ста‑ новиться одним из основных направлений снижения угрозы катастрофических расхо‑ дов в здравоохранении РФ и достижении целей доступности и всеобщего охвата услу‑ гами здравоохранения.

Заключение

Реализация всеобщего и справедливо‑ го доступа к медикаментам в РФ требует перенаправления и расширения финансо‑ вых ресурсов, повышения эффективности расходов на медикаменты. В качестве наи‑ более вероятного источника расширения финансирования представляются бюджет‑ ная система РФ и государственные резерв‑ ные фонды, ресурсы которых могут быть использованы для частичного или полного софинансирования лекарственного обес‑ печения независимо от категорий населе‑ ния. В данном контексте государственное софинансирование обеспечивает лечение наиболее значимых болезней для всех гра‑ ждан РФ, включая хроническое течение бо‑ лезни и независимо от их материального положения.

Средние расходы на медикаменты скры‑ вают неравенство между группами населе‑ ния. Ограниченное финансирование в си‑ стеме медицинского страхования способ‑ ствует платежам из кармана в дополнение к предоплаченному за счет страховых взно‑ сов набору услуг системы ОМС. Это проис‑ ходит даже в странах с высоким уровнем до‑ ходов. С этим связаны и более высокие зна‑ чения показателя ЦУР 3.8.2 для более благо‑ получных стран Европы.

В 2021 г. расходы государства и внебюд‑ жетных фондов на здравоохранение соста‑ вили 3,9% ВВП РФ. Это значительно мень‑ ше, чем тратят страны со страховыми си‑ стемами здравоохранения. В 2013 г. рас‑ ходы на фармацевтику и здравоохранение в РФ были максимальны за 10 лет. Измене‑ ния в российской экономике после 2014 г. преобразовали фармацевтический рынок. К 2021 г. государственный сегмент вырос до 37% ёмкости рынка. Увеличение государ‑ ственного финансирования ЛЛО не меня‑ ет ситуацию, когда 2/3 расходов на фарма‑ цевтическую продукцию осуществляется из кармана населения. Такая ситуация харак‑ терна для стран с невысокими доходами.

Российская модель здравоохранения предоставляет гарантии медицинской по‑ мощи, которые лишь частично затрагивают лекарственное обеспечение. Выбор льготи‑ руемых категорий населения не исключает домохозяйства с катастрофическими рас‑ ходами, отказывающихся от приобретения лекарств. Необходимо либо снизить стои‑ мостный порог приобретения медикамен‑ тов, либо гарантировать их бесплатное по‑ лучение в рамках действующей системы го‑ сударственных гарантий здравоохранения.

Правительство РФ регулирует цены на ЛС по списку ЖНВЛП и локализует производ‑ ство дешёвых дженериковых лекарствен‑ ных препаратов. Однако обеспечить цено‑ вую доступность исключительно за счет ограничения дохода производителя невоз‑ можно, особенно в случае с патентован‑ ными импортными препаратами. Государ‑ ственная гарантия доступности ЛС для лю‑ бого российского пациента должна быть ос‑ нована на частичном или полном покрытии стоимости наиболее важных и дорогостоя‑ щих препаратов, государственного обеспе‑ чения корзины основных лекарственных средств для каждого пациента.

В условиях санкционного давления такой подход снижает риск дефицита или резко‑ го роста цены ЛС для пациента в условиях неблагоприятного изменения курсов ино‑ странных валют. Широкое включение ЛС в состав программы ОМС позволит пациен‑ там получить медикаменты в аптеках бес‑ платно по рецепту врача или на условиях частичного софинансирования. Повышение доступности ЛС улучшит лечение хрониче‑ ских патологий в условиях амбулаторного звена без дополнительных затрат на выну‑ жденные госпитализации и экстренную ме‑ дицинскую помощь.