Экономические аспекты лечения клещевого энцефалита

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

• *    Управление фармации Администрации Томской области, г. Томск;

• * * МСЧ «Строитель», г. Томск;

• * ** Филиал ФГУП «НПО «Микроген» в г. Томск НПО «Вирион», г. Томск

Клещевой энцефалит (КЭ) и в настоящее время остается наиболее распространенной и тяжелой природно-очаговой инфекцией, переносимой иксодовы-ми клещами [1]. На протяжении последней четверти XX века заболеваемость КЭ в Российской Федерации непрерывно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня – число больных превысило 10 000 на протяжении одного весенне-летнего сезона [2]. Особенно высокий уровень заболеваемости был отмечен в Приуралье, на Урале и в Сибири: в некоторых регионах (Удмуртия, Пермский край, Тюменская область, Томская область, Красноярский край) он в 5-10 раз превысил средние показатели по России. Причина роста заболеваемости заключается, с одной стороны, в увеличении численности инфицированных клещей в природе из-за глобальных изменений климата, нарушения естественных биоценозов, а с другой – в многократном повышении контактов людей с клещами вследствие массового загородного жилищ-56

ного и дачного строительства, возрастающего потока жителей городов в пригородные леса (туризм, отдых, а также с промысловыми целями). Большинство заражений происходит в антропургических очагах, число которых быстро растет в окрестностях больших и малых городов и даже на их территориях.

Разработанная ранее и осуществляемая в стране система профилактики КЭ является комплексной и включает специфические и неспецифические меры. Специфическая профилактика предусматривает вакцинацию групп высокого риска, которые представлены лицами, постоянно занятыми работами на территориях природных очагов (работники лесного хозяйства и лесообработки, строители различных коммуникаций, геологи и др.). Имеющиеся в распоряжении здравоохранения вакцины против КЭ высокоиммуногенны и безопасны [3, 4]. Однако в современных условиях вакцинации только указанных контингентов совершенно недостаточно, так как в последние годы основной группой риска стали городские жители, их доля в общей заболеваемости составляет 70-80% [5].

Томская область остается одним из наиболее активных природных очагов КЭ в Российской Федерации. Показатель заболеваемости КЭ в области за

Рис. 1. Заболеваемость клещевым энцефалитом за 1999-2008 гг.

последние 10 лет варьировал от 72,5 в 1999 г. до 28,8 в 2008 г. (рис. 1).

В целом, причины заболеваемости КЭ в Томской области соотносятся с данными по стране. Так, основную часть заболевших представляют жители городов, занимающиеся садоводством и огородничеством, сбором лесных дикоросов. Кроме того, среди пострадавших велика доля (20-23%), отмечающая присасывание клеща в черте города – в парках, скверах, в районе городского кладбища.

Необходимо признать, что наиболее значимыми факторами, влияющими на уровень заболеваемости КЭ в Томской области, являются: снижение в последнее десятилетие акарицидных обработок на территории города и в пригородных массивах, а также недостаточный уровень вакцинопрофилактики населения.

Значимость проблемы КЭ в Томской области определяется не только тяжестью течения острой формы заболевания, но и часто резидуальными явлениями КЭ, приводящими к психоэмоциональным и интеллектуально-мнестическим изменениям, что существенно нарушает социальную адаптацию заболевших. Все это приводит к увеличению длительности и стоимости лечения, увеличению сроков временной нетрудоспособности, стойкой утраты трудоспособности работающего населения. В сложившихся условиях ежегодно в стационарах города Томска и области проходят лечение сотни больных. Так, основное число заболевших КЭ проходят лечение в МСЧ «Строитель», являющейся Центром по профилактике и лечению клещевых нейроинфекций. Так, в 2005 г. В МСЧ «Строитель» пролечено (рис. 2): 251 больной КЭ из 329 случаев по области; в 2006 г. – 180 из 295 случаев; в 2007 г. – 171 из 307 случаев; в 2008 г. – 177 из 263 случаев.

Рис. 2. Количество заболевших КЭ в Томской области и количество больных КЭ, пролеченных в МСЧ «Строитель»

В условиях ограниченного бюджета здравоохранения для лечения больных КЭ ежегодно затрачиваются значительные денежные средства. Оптимизировать деятельность лечебно-профилактических учреждений, рационально использовать средства, повышая при этом качество лечения, – вот актуальные задачи, которые необходимо решать сегодня практическому здравоохранению. Для России важность проблемы рационального подхода в области лекарственного обеспечения очень высока в связи с нехваткой средств даже на жизненно необходимые препараты. Решить эту проблему помогают активно развивающиеся в настоящее время клинико-экономические исследования [6, 7, 8]. Во всем мире давно уже пришли к осознанию важности и необходимости изучения методов фармако-экономического анализа и доказательной медицины в практике здравоохранения, что позволяет не только экономить расходы на лечение конкретного случая, но и повысить качество терапии и, соответственно, качество жизни людей.

Применение результатов фармако-экономических исследований может отразиться и на обществе в целом. Их учет позволяет не только снизить уровень затрат путем их оптимизации, но и уменьшить заболеваемость, инвалидность и смертность при многих социально значимых заболеваниях, повысить качество жизни и ее среднюю продолжительность [8, 9]. Таким образом, фармако-экономические принципы организации лекарственной помощи населению являются актуальной задачей в рамках общей системы совершенствования российского здравоохранения, несут в себе объективные инструменты в рыночной конкурентной борьбе [6, 7], когда наиболее востребованными становятся эффективные и оптимальные по цене препараты. Как указала ВОЗ [7], «национальная политика стран в области лекарств и программы по основным лекарствам являются для нас сейчас и в обозримом будущем оптимальными средствами для движения к двойной цели: рационального управления лекарственными ресурсами и лучшего здоровья для всех».

Для объективности необходимо отметить новизну проблемы в России, отсутствие законодательных актов, ставящих всю систему здравоохранения в такие рамочные условия, чтобы все субъекты здравоохранения были не только обязаны, но и заинтересованы в применении данных клинико-экономического анализа в повседневной практике. Законодательная база, организационная структура системы здравоохранения должна стимулировать все заинтересованные стороны (производителей лекарственных средств, дистрибьюторскую и розничную сеть, систему ОМС, страховые компании, ЛПУ и др.) применять принципы фармако-экономики в своей работе [8, 9, 10].

Вышеперечисленные факторы явились основанием для проведения клинико-экономического анализа лечения КЭ на базе МСЧ «Строитель» с целью оптимизации расходов. Материалом для исследований послужили ретроспективный анализ 135 историй болезни и динамические наблюдения за больными с различными формами КЭ в период с 2005-го по 2008 год, а также и планово-экономические показатели МСЧ «Строитель».

При установлении диагноза использовали клиническую классификацию КЭ в соответствии с при-

Распределение больных с клещевыми инфекциями в зависимости от диагноза в период 2005-2008 гг.

Год	Всего больных с КИ	ИКБ	КЭ+ИКБ	КЭ
				Всего	СФ+ЛФ л.с.т.	ЛФ с.с.т.	ЛФ т.с.т.
2005	376	66	59	251	142	100	9
2006	365	131	54	180	100	70	10
2007	385	121	93	171	100	50	21
2008	394	138	77	179	153	22	4

Примечание: СФ – стертая форма КЭ; СФ+ЛФ л.с.т. – стертая форма и лихорадочная форма КЭ, легкой степени тяжести; ЛФ л.с.т. – лихорадочная форма КЭ, легкой степени тяжести; ЛФ т.с.т. – лихорадочная форма КЭ, тяжелой степени тяжести.

казом МЗ СССР № 141 от 09.04.1990 г. в модификации сотрудников кафедры инфекционных и нервных болезней Сибирского государственного медицинского университета (2002 г.).

Этиологическую верификацию диагноза осуществляли на основании заключения о наличии антигена вируса КЭ (при контроле методом иммуно-ферментного анализа в ИФА), а также антител IgM и IgG (при контроле методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) – РНК вируса КЭ).

На базе МСЧ «Строитель» проходят лечение больные не только КЭ, но и инфекционным клещевым боррелиозом (ИКБ). Так, в 2005 г. пролечены 376 человек (табл. 1) с клещевыми инфекциями (КИ). Из них 251 больному поставлен диагноз КЭ. В свою очередь, из них 142 человека – со стертой формой и лихорадочной формой легкой степени тяжести, 100 больных – с лихорадочной формой средней степени тяжести и 9 больным поставлен диагноз КЭ лихорадочной формы, тяжелое течение.

В 2006 г. всего 365 пациентов пролечены по поводу клещевых инфекций. Из них 180 больных имели диагноз КЭ (100 больных со стертой формой и лихорадочной формой легкой степени тяжести, 70 больных – с лихорадочной формой средней степени тяжести и 10 – КЭ лихорадочной формы, тяжелое течение).

Рис 3. Распределение больных КЭ в зависимости от степени тяжести заболевания в период 2005-2008 гг.

В 2007 г. c данной патологией пролечены 385 больных. Из них 171 больной с диагнозом КЭ (100 больных со стертой формой КЭ и лихорадочной формой легкой степени тяжести, 50 больных с лихорадочной формой средней степени тяжести и 21 больному поставлен диагноз КЭ лихорадочной формы, тяжелое течение).

В 2008 г. по поводу клещевых инфекций пролечены 394 пациента. Из них 179 больных имели диагноз КЭ (153 больных со стертой формой и лихорадочной формой легкой степени тяжести, 22 больных с лихорадочной формой средней степени тяжести и 4 – КЭ лихорадочной формы, тяжелое течение).

На рисунке 3 представлено распределение больных КЭ, пролеченных в МСЧ «Строитель» в зависимости от степени тяжести заболевания в период 2005-2008 гг. Общее количество пролеченных с диагнозом КЭ за четыре года снизилось на 28%, при этом преобладают больные со стертой и лихорадочной формой легкой степени тяжести. Наблюдается значительное снижение больных с лихорадочной формой средней степени тяжести – со 100 случаев в 2005 году до 22 случаев в 2008 году.

Территориальным фондом ОМС в начале каждого календарного года утверждается стоимость лечения одного случая заболевания КЭ, при этом не рассматриваются разные формы и степень тяжести заболевания. Медицинские учреждения отчитываются о потраченных на лечение средствах в суммовом выражении, не выделяя стоимость лечения конкретного случая.

Таким образом, в системе ОМС плановая стоимость лечения КЭ и отчетные данные являются средними цифрами, не отражающими в действительности стоимость лечения одного случая заболевания КЭ.

Так, государственное финансирование на одного пролеченного больного из расчета продолжительности лечения в условиях стационара 16 койко/дней в 2005 г. составило 6020 руб. 67 коп., в

9,548

Рис. 4. Стоимость лечения одного случая КЭ в условиях стационара МСЧ «Строитель» в период 2005–2008 гг. (тыс. руб.)

2006 г. – 8549 руб. 50 коп., в 2007 году сумма увеличилась до 9548 руб. 80 коп., то есть более чем на 50% по сравнению с 2005 г., а в 2008 г. составила 12 140 руб. 80 коп. (рис. 4).

Представляло интерес изучение принципа формирования плановой стоимости лечения КЭ в ЛПУ в системе ОМС. Плановая стоимость формируется на основании пяти основных статей расходов: заработная плата и начисления на нее, питание, медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь и обмундирование и двух дополнительных – капремонт и прочие (табл. 2).

Графически структура стоимости лечения одного случая КЭ в системе ОМС в МСЧ «Строитель» в период 2005-2008 гг. изображена на рисунке 5.

Очевидно, что основной составляющей в структуре затрат является оплата труда персонала, доля которой в общей системе затрат колеблется в последние четыре года в пределах 38,5%-45,3%. Важной составляющей качества медицинской помощи является лекарственное обеспечение. «Медикаменты» – вторая по уровню затрат статья, доля которой в общей системе затрат имеет тенденцию к снижению – от 29% в 2005 г. до 21% в 2008 г.

По общему объему затрат медикаментозное обеспечение выходит на ведущие места в составе бюджетов здравоохранения всех уровней – от медицинского учреждения до бюджета Министерства здравоохранения и Федерального фонда ОМС. Так, в 2003 г. системой ОМС в России на заработную плату было затрачено 45,3% средств, на медикаменты – 26,8%

□ Прочие

■ Мягкий инвентарь

□ Продукты питания

И Оплата труда

□ Капремонт

В Медикаменты

В Начисление на оплату труда

Рис. 5. Структура стоимости лечения одного случая КЭ в системе ОМС в период 2005-2008 гг.

средств, по остальным статьям – 27,1%. Эти данные сопоставимы с результатами наших исследований.

Необходимо отметить, что статья «Медикаменты» включает расходы на диагностические мероприятия, лекарственные препараты и мединструментарий. В стационаре каждому больному с клещевыми инфекциями проводятся следующие диагностические исследования:

– общий анализ крови – 2-кратно,

– общий анализ мочи – 2-кратно,

– иммуно-ферментный анализ (ИФА) на определение вируса КЭ,

– иммуно-ферментный анализ (ИФА) на определение IgM, IgG – 2-кратно,

– исследование на наличие вируса КЭ в полимеразно-цепной реакции (ПРЦ).

В сумме исследования составляют 642 рубля.

Таким образом, непосредственно на медикаменты в 2005 г. израсходовано 1106,56 руб.; в 2006 г. – 1414,07 руб.; в 2007 г. – 1570,80 руб., в 2008 г. – 1902,80 руб. Или в расчете на один койко/день в

Структура стоимости лечения одного случая КЭ в системе ОМС в период 2005-2008 гг.

№ п/п	Наименование статьи	2005	2006	2007	2008
1	Оплата труда, руб. / %	2728,34 / 45,3	3293,69 / 38,5	3879,52 / 40,6	5184,16 / 42,7
2	Начисления на оплату труда, руб. / %	714,83 / 11,9	862,95 / 10,1	1016,48 / 11,0	1358,24 / 11,2
3	Продукты питания, руб. / %	663,83 / 11,1	766,17 / 9,1	830,4 / 8,5	928,0 / 7,6
4	Медикаменты, руб. / %	1748,53 / 29	2056,07 / 24,0	2212,80 / 23,0	2544,8 / 21,0
5	Мягкий инвентарь, руб. / %	165,14 / 2,7	190,94 / 2,2	206,4 / 2,2	222,40 / 1,8
6	Капремонт, руб. / %	–	–	281,68 / 2,7	548,32 / 4,5
7	Прочие, руб. / %	–	1379,69 / 16,1	1161,6 / 12,0	1354,88 / 11,2
	Всего, руб. / %	6020,67 / 100	8549,50 / 100	9548,80 / 100	12140,80 / 100

2005 г. приходилось 69,16 руб., в 2006 г. – 88,3 руб., в 2007 г. – 98,2 руб., в 2008 г. – 118,93 руб.

На какие препараты используются эти средства? Согласно региональному медицинскому стандарту (Приказ Департамента здравоохранения Томской области №466 от 18.10.2006 г. «Региональные стандарты медицинской помощи на территории Томской области»), при лечении КЭ необходимо использовать следующие группы препаратов.

Группы препаратов, используемые при лечении КЭ

Специфический иммуноглобулин Противовирусные	Десенсибилизирующие Жаропонижающие
Дезинтоксикационные	Ноотропы
Глюкокортикоиды	Витамины
Диуретики	Сосудистые
Противовирусные	Индукторы интерферона

Однако непосредственно наименования препаратов по группам в стандарте отсутствуют. В сложившейся ситуации препараты назначаются в соответствии с наработанными схемами лечения. При решении вопроса выбора препаратов на оставшуюся сумму, к сожалению, доктора предоставлены самим себе.

Результаты исследования показывают необходимость проведения клинико-экономических исследований, создания стандартов лечения КЭ на территории Томской области с целью рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения. Необходимы разработка и внедрение образовательных программ, направленных на оптимизацию медицинской помощи и популяризацию эффективных подходов к ведению больных КЭ, а также дальнейшая работа над рекомендациями по лечению и профилактике КЭ.