Экспертиза качества медицинской помощи при хронических панкреатитах
Автор: Березников А.В.
Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk
Рубрика: В помощь практическому врачу
Статья в выпуске: 1-1 т.23, 2008 года.
Бесплатный доступ
Автором выделены критерии положительных последствий оказания медицинской помощи больным с хроническими панкреатитами, предложен алгоритм экспертной оценки качества медицинской помощи.
Дефекты оказания медицинской помощи, критерии положительных последствий, экспертиза качества медицинской помощи
Короткий адрес: https://sciup.org/14918810
IDR: 14918810
Текст научной статьи Экспертиза качества медицинской помощи при хронических панкреатитах
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
Современные подходы к лечению и диагностике хронических панкреатитов в терапевтической практике достаточно подробно освещены в литературе. Технология оказания медицинской помощи регламентирована стандартами диагностики и лечения хронических панкреатитов [2, 3, 4, 6]. Далеко не всегда врачи придерживаются предложенного протокола ведения больного и изменяют его.
Оценка качества медицинской помощи в подобных случаях отступления от стандарта при отрицательных последствиях лечебно-диагностических мероприятий ставит врача-эксперта в тупик [1, 5]. В современной литературе отсутствуют научно обоснованные подходы к вопросу экспертной оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, её качества при хронических панкреатитах [5]. Отсутствие технологии экспертной оценки такого рода приводит к субъективизму в заключениях экспертов.
Цель работы: сформулировать критерии положительных последствий оказания медицинской помощи при хронических панкреатитах, выделить наиболее значимые дефекты лечебно-диагностического процесса, разработать алгоритм экспертной оценки качества медицинской помощи данной группе больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе исследования проведен анализ 122 случаев экспертизы качества медицинской помощи, из них 29 случаев кальцифицирующего панкреатита, 6 – паренхиматозного, 66 – обструктивного, 21 – недифференцированный (форма не уточнялась).
Экспертная оценка качества медицинской помощи проводилась методом сравнения с эталоном – стандартами диагностики и лечения хронических панкреатитов.
Для выявления дефектов, имеющих связь с отрицательными последствиями медицинской помощи, рассчитывались критерии Краскела-Уоллеса и Манна-
Уитни; степень влияния дефекта на отрицательные последствия оценивалась при помощи диагностического коэффициента по методу Вальда и информативности по методу Кульбака, в последующем выявлена вероятностная зависимость между показателями накопленной информативности и последствиями оказания медицинской помощи.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ходе оценки случаев оказания медицинской помощи больным с хроническими панкреатитами врачами – экспертами выявлен ряд дефектов, частота которых отражена в табл. 1.
Обилие различных дефектов, выявленных при экспертизе случаев медицинской помощи при хронических панкреатитах, к сожалению, не отражает истинного положения дел. Для того чтобы определить характер последствий оказанной помощи, мы сформировали критерии положительного результата.
При формулировке критериев мы исходили из вариантов патологического процесса и возможностей его коррекции. Безусловно, оптимальным результатом является купирование патологического процесса в поджелудочной железе с последующей компенсацией утерянных функций и мероприятиями, направленными на устранение причины. Однако подобные решения в той или иной мере возможны для обструктивного и кальцифицирующего панкреатитов, но неосуществимы для паренхиматозного панкреатита.
В основе патогенеза обструктивного панкреатита лежит нарушение оттока из панкреатического тракта, что приводит к повышению внутрипротокового давления, в зонах секретирующих ацинусов происходит ферментативная альтерация тканей, что закономерно приводит к запуску каскада воспалительных реакций. Запуск воспалительного процесса является обострением, уменьшение его активности и последующее прекращение – ремиссией. Кальцифицирующий панкреатит во многом схож с обструктивным, однако нарушение оттока при нем наступает на уровне мелких протоков за счет изменения вязкости секрета, образования белковых сладжей с последующей их минерализацией. При обструктивном панкреатите причина процесса – препятствие оттоку панкреатического сока на уровне панкреатического протока, системы сфинктеров Одди, при кальцифицирующем – употребление алкоголя, заболевания паращитовидных желез, ряд редких нозологий.
Паренхиматозный панкреатит предполагает медленный воспалительный процесс низкой, но постоянной активности, приводящий к фиброзу поджелудочной железы, причины его – вероятно, вирусная инфекция, клиника отсутствует эпизодов ремиссии и обострения не бывает. Клиническая картина вырисовывается лишь в исходе процесса, когда формируется внешне- и нередко внутрисекреторная недостаточность.
Критерии положительных последствий оказания медицинской помощи при паренхиматозном и кальцифицирующем панкреатите:
-
1. Купирование клинических проявлений воспалительного процесса (устранение клинической симптоматики).
-
2. Снижение активности, прекращение альтератив-ных и экссудативных компонентов воспаления в поджелудочной железы – инструментальная ремиссия (нормализация показателей периферической крови, снижение до нормы активности альфа амилазы в сыворотке и диастазы мочи, исчезновение УЗИ – признаков).
-
3. Выявление декомпенсации внутри- и внешнесекреторных функций их полная коррекция (по клиническим и инструментальным проявлениям).
-
4. Выявление причины нарушения оттока панкреатического сока, при возможности – её коррекция или устранение.
-
5. Продолжительность ремиссии не менее года.
Таблица 1
Частота встречаемости различных видов дефектов медицинской помощи больным хроническими панкреатитами
№ |
Наименование дефекта |
Частота встречаемости в % |
Дефекты диагностики |
||
1 |
Несоответствие клинических данных диагнозу |
5,7% |
2 |
Несоответствие инструментальных и лабораторных данных диагнозу |
14,8% |
3 |
Не проведены рутинные методы обследования ОАК, ОАМ, РВ, ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки |
10,7% |
4 |
Не проведены Б/Х исследования крови: фракций билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерина, триглицеридов |
29,5% |
5 |
Альфа-амилаза крови и диастаза мочи не исследованы |
59,0% |
6 |
Глюкоза крови не исследована, отсутствует гликемический профиль |
61,5% |
7 |
Отсутствие УЗИ абдоминального |
19,7% |
8 |
Отсутствие УЗИ абдоминального динамического |
55,7% |
9 |
Отсутствие ФЭГДС с осмотром БДС |
50,0% |
10 |
Отсутствии биопсии из БДС при наличии показаний |
3,3% |
Продолжение таблицы 1
Для паренхиматозного панкреатита может использоваться лишь один критерий – выявление декомпенсации внутри- и внешнесекреторных функций, их полная коррекция (по клиническим и инструментальным проявлениям).
На основании предложенных критериев мы разделили случаи на две группы: контрольная группа – пациенты с положительными последствиями (все критерии выполнены) – 39 случаев и группа сравнения – пациенты с отрицательными последствиями (не соответствуют критериям) – 83 случая.
Из всех дефектов, выявленных экспертами, при помощи критериев Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни мы выделили только те, что имеют статистически значимую взаимосвязь с отрицательными последствиями оказания медицинской помощи (табл. 2)
В табл. 2 представлены далеко не все отмеченные экспертами дефекты, а лишь те из них, которые имеют статистически значимую взаимосвязь с отрицательными последствиями медицинской помощи при хронических панкреатитах. Частота встречаемости определяющих отрицательные исходы дефектов в группах отражено в табл. 3.
Далее для того, чтобы определить значимость дефектов, мы исследовали диагностический коэффициент по Вальду и информативность по Кульбаку для каждого дефекта, определяющего отрицательные последствия медицинской помощи. Результаты расчетов приведены в табл. 4.
Таблица 2
Дефекты, взаимосвязанные с отрицательными последствиями оказания медицинской помощи
Далее для каждого случая рассчитан показатель накопленной информативности, по совокупности этих показателей определена зависимость между значением показателя и последствиями медицинской помощи, найдены числовые границы конкретных исходов (табл. 5).
Приведенные выше прогностические показатели и границы пригодны для экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи при обструктивном и кальцифицирующем хронических панкреатитах, однако при паренхиматозном панкреатите они оказались непригодны, т.к. в таких случаев могут встречаться только 6 из 19 значимых по отношению к последствиям дефектов. В связи с этим нами разработана специальная шкала оценки последствий оказания медицинской помощи при хроническом паренхиматозном панкреатите в зависимости от показателя накопленной информативности (табл. 6).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основе качественной медицинской помощи при хронических панкреатитах лежит детальный процесс диагностики с выявлением патогенетического варианта панкреатита и нарушения функций поджелудочной железы. Лечебная тактика при обострениях хронического панкреатита довольно часто не требует верификации патогенетического варианта. Обострение в таких случаях купировать удается, а профилактировать последующие обострения невозможно. Поэтому выделение обструктивного и кальцифицирующего панкреатита важно с позиций профилактики обострений и возможности проведения этиотропной терапии (в частности оперативное лечение стенозов фатерова соска при обструктивном панкреатите, диагностики и лечения эндокринной патологии при кальцифицирующем панкреатите и т.п.).
Качественное лечение вне обострения включает в том числе коррекцию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. А для паренхиматозного панкреатита – это основной показатель качества медицинской помощи – компенсация измененных функций.
В алгоритме работы врача-терапевта в составе экспертной комиссии можно выделить ряд этапов:
-
1. Изучение предоставленной на экспертизу медицинской документации.
-
2. Выявление дефектов оказания медицинской помощи методом сравнения с эталоном.
-
3. Выявление дефектов, определяющих отрицательные исходы.
-
4. Подсчет согласно показателям табл. 4 накопленной информативности случая.
-
5. Выявление вероятных последствий от оказанной медицинской помощи в соответствии с табл. 5 и 6.
-
6. При возможности сравнение имеющихся результатов с критериями положительных последствий медицинской помощи.
Таблица 3
Частота встречаемости в группах дефектов, определяющих отрицательные исходы
Применение данного алгоритма в значительной степени стандартизирует выводы эксперта, позволяет сделать экспертную оценку более прогнозируемой и объективной.
Необходимо отметить, что градации, свойственные
Таблица 4
Значимость дефектов, определяющих отрицательные последствия медицинской помощи
Таблица 5
Наиболее вероятные последствия оказания медицинской помощи в зависимости от значения накопленной информативности
Значения накопленной информативности для процесса диагностики |
Значения накопленной информативности для процесса лечения |
Уровень качества |
Судебно-медицинская характеристика медицинской помощи |
Вероятные последствия от медицинской помощи |
Менее 6,92 |
Менее 4,96 |
высокий |
Надлежащая |
положительные |
6,93 – 16,44 |
4,97 – 17,35 |
сомнительный |
положительные отрицательные |
|
Более 16,45 |
Более 17,35 |
низкий |
отрицательные |
|
Более 32,38 |
Более 35,24 |
очень низкий |
Ненадлежащая |
отрицательные |
Таблица 6
Наиболее вероятные последствия оказания медицинской помощи при хроническом паренхиматозном панкреатите в зависимости от значения накопленной информативности
При выявлении – надлежащая или ненадлежащая помощь оказана при хроническом панкреатите. Следует помнить, что такая градация актуальна лишь для обострений обструктивного и кальцифицирующего панкреатита. При данных состояниях неоказание или оказание ненадлежащей помощи может повлечь за собой смерть больного или вред здоровью со стойкой потерей трудоспособности. Критерий дифференцировки ненадлежащей медицинской помощи приведен в табл. 5. Согласно приведенным показателям, граница накопленной информативности для случаев оказания ненадлежащей помощи значительно ниже, чем для медицинской помощи низкого качества.
ВЫВОДЫ
-
1. Не все дефекты, выявленные экспертами, влияют на последствия оказания медицинской помощи пациентам с хроническими панкреатитами.
-
2. Сформулированные критерии положительных последствий медицинской помощи ориентированы на дифференцировку патогенетических вариантов течения хронического панкреатита, активность и динамику патологического процесса, что позволяет эксперту прогнозировать дальнейшую его динамику и исходы.
-
3. Предложенные критерии экспертных оценок случая оказания медицинской помощи служат для объективной оценки и интерпретации материалов медицинской документации врачом – экспертом.
-
4. Показатель накопленной информативности позволяет прогнозировать исходы и последствия медицинской помощи.
-
5. Показатель накопленной информативности при ненадлежащей медицинской помощи значительно ниже, чем для медицинской помощи низкого качества – данные понятия не являются тождественными.
-
6. Применение алгоритмированной экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи позволяет объективизировать заключение и выводы эксперта.
Список литературы Экспертиза качества медицинской помощи при хронических панкреатитах
- Бояджан В.А. Проблема стандартизации оценки деятельности учреждений здравоохранения/В.А. Бояджан, Ю.Н. Семёнов//бюл. НИИ им Н.А. Семашко -М, 1992. -С. 29 -31.
- Григорьев П.Я. Стандарты диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: метод. рекомендации для врачей/П.Я Григорьев, Э.П. Яковенко. -М., 2005. -40 с.
- Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения/В.Т. Ивашкин -М.: Литтерра, 2003. -1056 с.
- Ивашкин В.Т. Схемы лечения Гастроэнтерология/В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина -М.Литтерра, 2006. -155 с.
- Радул В.В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клиникоанатомические параллели: автореф. …дис. канд. мед. наук/Радул В.В. -Омск, 2004. -22 с.
- Рысс Е.С. Болезни органов пищеварения/Е.С. Рысс, Б.И. Шулутко. -СПб.: Ренкор, 1998. -352 с.