Экспертная оценка повреждения почек при тупой травме

E-mail: sme@sibsme.ru

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯПОЧЕК ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ

ОГУЗ «Новосибирское областное бюро судебномедицинской экспертизы»;

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Вопросам судебно-медицинской оценки механизмов образования повреждений посвящено большое количество работ, выполненных преимущественно для трактовки механогенеза переломов костей скелета (Крюков В.Н., 1977, 1986; Громов А.П., 1970; Янковский В.Э., 1974; Саркисян Б.А., 1985; Шадымов А., 2006). Вопросам же экспертной оценки механизмов образования повреждений внутренних органов посвящены единичные диссертационные работы, позволяющие решить лишь часть вопросов при травме селезенки, печени и почек (Карандашев А.А., 1991; Савченко С.В., 1992; Гэске А.В., 1998). Исходя из изложенного, нам представилось целесообразным провести исследование, посвященное особенностям повреждений паренхиматозного органа, имеющего плотную паренхиму, в зависимости от механизма травмы и видов деформации, которые он испытывает. В качестве исследуемого органа нами была выбрана почка.

По данным различных авторов, при закрытой тупой сочетанной травме повреждения почек составляют до 60% (Сапожникова М.А., 1988). Повреждения почек чаще возникают при автодорожных происшествиях, падениях с большой высоты, ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью соударения [Лунева З.М., Теньков А.А. (1988); Коган Л.И. (1989). Для образования повреждений почек при тупой травме большое значение имеют прямые ударные воздействия тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью соударения. К редким механизмам травмы относят повреждения почек при резком сокращении мышц поясницы с вывихом почки из её ложа, что может наблюдаться при подъеме больших тяжестей у спортсменов.

Анатомо-топографические особенности почек создают определённые возможности их травмирования тупыми предметами. Прежде всего следует отметить, что они достаточно прочно фиксированы на своём месте, и подвижность их достаточно ограничена. Анатомическое строение почек с выраженной сетью кровеносных сосудов обусловливает возможность образования обширных кровоизлияний в них и нарушение целости ткани при травме. Эти же анатомические особенности почек создают возможность развития в них (при травматическом воздействии) гидродинамического эффекта, приводящего к значительному разрушению органа. Мазин В.В. (1983) указывает на возможность формирования травматических повреждений почек при определённых вариантах их сосудистой системы, например, при экстраренальном или внутриорганном расположении сосудов.

Ввиду большей защищённости правой почки (топография расположения), по сравнению с левой, она менее уязвима при сдавлении тела, не сопровождается смещением при действии травмирующих предметов (Вишневский Г.А., 1976).

Проведенный анализ анатомо-топографических особенностей повреждений почек позволяет высказаться о том, что на особенности образования повреждений почек больше, чем при травме других органов, оказывает значительное влияние ряд объективных факторов: степень развития подкожной жировой клетчатки и мышц спины; наполнение желудочнокишечного тракта; повышение внутрибрюшного давления; патологические процессы, предшествующие травме, в первую очередь это кисты и гидронефроз; наличие различных опухолей почки, камней в лоханке; различные варианты строения почек, особенно экстраренальное или внутриорганное расположение их сосудов.

В изученной нами литературе при различных повреждениях почек авторы описывают варианты деформации, испытываемые органом, при различных вариантах травматического воздействия и соответствующие им наличие, локализацию относительно данного органа, и распространение в глубину образовавшихся повреждений (Гыскэ А.В., 1998; Соседко Ю.И., 2001; 72

Сапожникова М.А., 1988). При этом нам нигде не встретилось описания особенностей поверхности образовывавшихся повреждений.

Материалом для исследования послужили данные экспериментального исследования по моделированию повреждений изолированного органа при различных видах деформации. Всего было проведено по 5 экспериментов в каждой исследуемой группе.

При исследовании применялся стереомикроскоп МБС-9 и производилась фотосъемка цифровой камерой SONY DSC F717 в режиме макросъемки. С применением стереомикроскопа МБС-9 было очевидно на увеличениях от 8 до 32, что почка хорошо визуализируется, при этом видно, что она покрыта соединительнотканной капсулой и серозной оболочкой, капсула была слабо сращена с веществом почки и легко снималась. При исследовании на разрезе и с применением небольших увеличений микроскопа хорошо просматривалась общая архитектура почки, отчетливо было видно, что почка делится на корковое вещество и мозговое вещество. Корковое вещество темно-красного цвета, имеет зернистый вид и располагается общим слоем под капсулой почки. Мозговое вещество имеет более светлую окраску и разделено на пирамиды, количество которых колеблется от 8 до 12. Вершины пирамид или сосочки свободно выступают в почечные чашечки, паренхима почки была представлена системой эпителиальных канальцев. Корковое вещество проникает между основаниями пирамид и, таким образом, спускается в мозговое вещество в виде колонок Бертини. В свою очередь мозговое вещество в виде тонких лучей проникало в корковое вещество, образуя так называемые мозговые лучи Феррейна.

В первой группе повреждений почка экспериментально подвергалась поперечному изгибу относительно средней её части, в результате чего формировались поперечные разрывы капсулы и паренхимы на выпуклой стороне из-за чрезмерного перерастяжения в этой области. В данном случае был обнаружен ряд морфологических особенностей. В зависимости от силы и продолжительности воздействия образующийся разрыв распространялся на различную глубину. При наибольших силе и продолжительности он распространялся до лоханок. Края образовавшегося разрыва были относительно ровные, хорошо сопоставимые и отвесные относительно поверхности органа; разрыв капсулы почки соответствовал разрыву паренхимы органа. По сторонам от основного разрыва в большинстве случаев формировались параллельные надрывы капсулы и паренхимы органа аналогичных свойств. Поверхность разрыва представляла собой, в соответствии с морфологическим строением коркового и мозгового вещества почки, множество идущих перпендикулярно поверхности почки колонок, которые были хорошо различимы макроскопически и с применением стереомикроскопа (рис. 1).

Во второй серии экспериментов почка подвер-

Рис. 1. Зона разрыва

Рис. 2. Зона сжатия (локального ударного воздействия)

галась локальному ударному воздействию твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью соударения в среднюю её часть в поперечном направлении. При этом в зависимости от силы воздействия формировались повреждения от подкапсульных разрывов паренхимы до почти полного разделения органа на две части. В данном случае нами было отмечено несоответствие образования повреждения капсулы повреждению паренхимы – над одним краем разрыва отмечалась отслойка капсулы, а над другим был её избыток, и часть капсулы внедрялась вглубь повреждения. Края повреждения были неровные с элементами размозжения ткани, плохо сопоставимые, над концами в ряде случаев встречались фрагменты неповрежденной капсулы, то есть концы разрывов паренхимы располагались подкапсульно, в дне разрывов встречались тканевые перемычки. На поверхности разрывов не просматривалось характерного строения в виде непрерывных колонок, потому что почечные пирамиды разрушались не вдоль прямых проксимальных и дистальных канальцев, тонких сегментов, канальцев нефронов и собирательных трубок. При непосредственной микроскопии с применением стереомикроскопа поверхность представлялась бугристой, состоящей из различных размеров участков с колончатым строением, и в большей мере бесструктурными участками (рис. 2).

Таким образом, вышеизложенное позволяет заключить, что характер повреждений почек отражает вид деформации, который испытывал орган в момент травмы, и возникающие при этом зоны сжатия и растяжения паренхимы. Следовательно, морфологические особенности повреждений могут указывать на конкретный механизм их образования. Проведенное нами исследование позволяет прийти к выводу, что процесс растяжения паренхимы почки характеризуется образованием разрывов с ровными отвесными краями, хорошо сопоставимыми разрывам капсулы, соответствующим разрывам паренхимы и образованием поверхности разрывов, которые полностью отражают строение почки в виде колонок, образованием надрывов капсулы и паренхимы почки, идущих параллельно основному разрыву. Процесс сжатия почки характеризуется образованием повреждений с неровными краями, которые несут элементы размозжения ткани почки, несоответствием повреждения капсулы повреждению паренхимы органа, бесструктурной поверхностью повреждений паренхимы с небольшими участками колончатого строения.