Экспертные вопросы при восстановительном лечении

Современное общество несет значительные потери за счет заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации населения, а проблема реабилитации является одной из актуальных медико-социальных проблем. Концепция всестороннего изучения экспертизы нетрудоспособности, предупреждения трудопотерь, связанных с лечебнодиагностическим процессом, нарушением нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющих права социально застрахованных, представляют большой научнопрактический интерес с точки зрения сохранения здоровья, а в условиях прогнозируемого дефицита трудовых ресурсов приобретает особое народно-хозяйственное значение [1,2,3,4].

Санаторно-курортное лечение является важным этапом в восстановительном лечении больных с хроническими заболеваниями. Определение санаторно-курортного лечения и его задачи даны в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ). Так, в ст.40 указано, что санаторно-курортное лечение осуществляется в профилактических и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Задачами санаторно-курортного лечения являются:

• 1)    активация защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний и оздоровления;

• 2)    восстановление и (или) компенсация функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинения

периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

Выдаче листков нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения посвящен IV раздел, оформлению – раздел IХ приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (далее – Приказ № 624н). Рассмотрим подробнее вопросы направления, выдачи и оформления листков нетрудоспособности при данном виде реабилитации.

При всем многообразии видов санаторно-курортного лечения листок нетрудоспособности в соответствии с разделом IV Приказа № 624н выдается только в следующих случаях:

• 1)    долечивание в специализированных санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения;

• 2)    на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности лицам, пострадавшим в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве;

• 3)    при направлении больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения в случаях: а) когда оно заменяет стационарное лечение, б) долечивания после стационарного лечения.

Порядок направления и особенности выдачи листов нетрудоспособности при долечивании в специализированных санаторно-курортных учреждениях непосредственно после стационарного лечения. В соответствии со ст. 5 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (далее – Закон № 255-ФЗ), застрахованным гражданам на период долечивания оплачивается пособие по временной нетрудоспособности только при соблюдении следующих условий:

• 1)    если долечивание осуществляется в соответствии с установленным порядком;

• 2)    если санаторно-курортные организации, в которых осуществляется долечивание, расположены на территории Российской Федерации;

• 3)    если на долечивание направляют сразу после оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

В письме Минздрасоцразвития России от 23.10.2009 № 14-5/10/2-8382 «О долечивании работающих граждан после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях» (далее – письмо Минздравсоцразвития России № 14-5/10/2-8382) указано, что порядок направления на долечивание в санаторно-курортные учреждения отнесен к компетенции органов государственной власти субъектов РФ.

Долечивание (реабилитация) осуществляется путем бесплатного предоставления больным при наличии медицинских показаний санаторно-курортных путевок сроком на 18, 21 и 24 дня в зависимости от нозологии. Также в письме Минздравсоцразвития России № 145/10/2-8382 указано, что в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.03.2009 № 138н «О порядке организации работы по распределению путевок и направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России» граждане разных категорий (и работающие в том числе) могут быть направлены на лечение непосредственно из учреждений, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России и РАМН, оказывающих специализированную, высокотехнологичную медицинскую помощь, в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России.

Для назначения пособия по временной нетрудоспособности гражданин должен предоставить работодателю листок нетрудоспособности.

Особенности выдачи и продления листка нетрудоспособности при долечивании непосредственно после стационарного лечения отражены в п. 31 в раздела IV, а порядок оформления – в пп.58 и 60 раздела IХ Приказа № 624н.

Так, согласно п.31, лист нетрудоспособности при направлении больных на долечивание продлевается медицинским работником по решению врачебной комиссии специализированного санаторно-курортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня.

Лечащие врачи стационара в случае направления гражданина на долечивание при оформлении продолжения листа нетрудоспособности в ячейке «Причина нетрудоспособности» указывают код «08 – долечивание в санатории», в строки «дата 1» и «дата 2» вносятся даты начала и окончания путевки соответственно, в строке «№ путевки» указывается номер путевки на долечивание, в строке «ОГРН санаторно-курортного учреждения, клиники научно-исследовательского института курортологии, физиотерапии и реабилитации» указывается номер государственной регистрации учреждения. В таблице «Освобождение от работы» в графе «С какого числа» указывается дата начала лечения. В строке листа нетрудоспособности, выданного на период стационарного лечения, «Иное» проставляется код «37 – в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения». Вышеперечисленное заполняется медицинской организацией, в которой больной находился на стационарном лечении, на основании решения врачебной комиссии, которая направляет на долечивание и выдает лист нетрудоспособности, о чем делается запись в медицинской документации в соответствии с требованиями Приказа № 220.

Дальнейшее заполнение листка нетрудоспособности осуществляется на основании решения врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения лечащим врачом. Так, в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории, в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождения от работы» одной строкой указывается срок пребывания в санаторно-курортном учреждении (отделении). Закрытие или продление листка нетрудоспособности после санаторно-курортного лечения в соответствии с п. 6 Приказа № 624н осуществляется в медицинской организации, куда больной обратится после санаторно-курортного лечения.

В то же время возникает вопрос о том, когда врачебная комиссия санатория должна принимать решение о продлении и оформлении листка нетрудоспособности: в первый день, ко- гда пациент поступил на лечение (реабилитацию), через 15 дней от момента принятия решения врачебной комиссии стационара, направившей больного на долечивание в санаторий, или в последний день после выписки пациента из санатория.

В п. 31 и п. 60 Приказа № 624н об этом ничего не сказано, поэтому возникают различные толкования и разночтения.

В первом случае одновременно две врачебные комиссии (стационара и санатория) будут принимать решения о временной нетрудоспособности за один и тот же период, что не предусмотрено Приказом № 624н. Если решение будет принято через 15 дней с момента поступления пациента в санаторий, то при оформлении листка нетрудоспособности за весь срок нахождения на санаторно-курортном лечении придется вносить период временной нетрудоспособности, за который врачебная комиссия санатория не принимала решения. Поэтому, по нашему мнению, более правильным вариантом является продление и оформление листка нетрудоспособности в последний день нахождения в санатории, когда больной прошел полный или неполный курс реабилитации (в зависимости от результатов) и ему дооформляют листок нетрудоспособности, а точнее, только вносят дату окончания лечения в строку «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» и ставят свои подписи лечащий врач и председатель врачебной комиссии.

В пользу такого подхода можно привести следующие аргументы. Во-первых, пациента на долечивание направляет врачебная комиссия стационара, которая и принимает решение о временной нетрудоспособности пациента в связи с его лечением в санатории, и по ее решению выдается и частично оформляется листок нетрудоспособности. Затем этот листок нетрудоспособности только дооформляется лечащим врачом или медицинским работником по решению врачебной комиссии санатория на весь необходимый срок реабилитации.

Во-вторых, в разделе IV Приказа № 624н не содержится ограничений на ретроспективное принятие решения врачебной комиссией санатория. Единственным ограничением в данном случае является только то, что такое решение не может быть принято на срок более 24 календарных дней, т. к. это вступит в противоречие ст.5 Закона № 255 и у пациента могут возникнуть проблемы с оплатой листка нетрудоспособности. В-третьих, в случае если гражданин по каким либо причинам (обострение хронических заболеваний, возникновение новых острых заболеваний, травмы и т.д.) прошел неполный курс реабилитации и направляется из санатория на лечение в медицинские организации, то будет указана правильная дата окончания лечения в листке нетрудоспособности, по сравнению с тем, если бы листок нетрудоспособности оформлялся в 1-й или 15-й день нахождения пациента в санатории, когда еще можно только предполагать об окончании курса реабилитации.

Порядок направления и особенности выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении лиц, пострадавших в результате тяжелого несчастного случая на производстве. Направление лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности (до направления на медико-социальную экспертизу, далее – МСЭ), осуществляется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Для направления на лечение пострадавшего в санаторий врачебная комиссия медицинской организации (стационара или поликлиники), где он находится на лечении, принимает решение о наличии показаний и отсутствии противопоказаний к такому виду реабилитации, после чего выдается справка для получения путевки (форма № 070/у-04), на основании кото- рой и заявления пострадавшего заключается договор между территориальным органом ФСС России и санаторно-курортным учреждением.

Листок нетрудоспособности пострадавшим, направленным на лечение в санаторнокурортные учреждения, выдается в соответствии с п. 32 Приказа № 624н на весь период лечения и проезда по решению врачебной комиссии медицинской организации. При оформлении листка нетрудоспособности в период временной нетрудоспособности в графах «С какого числа» по «Какое число» таблицы «Освобождение от работы» листка нетрудоспособности одной строкой указывается дата начала санаторно-курортного лечения, согласно направлению врачебной комиссии, в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санаторно-курортном учреждении.

Вместе с тем, в соответствии с п. 32 и 60 Приказа № 624н, неясно, какой код нетрудоспособности должен быть указан, какая организация должна выдавать листок нетрудоспособности и что имеется в виду под словом «дата», которая указывается одной строкой?

По нашему мнению, под «датой» подразумевается срок. Соответственно, листок нетрудоспособности выдается и оформляется на весь период лечения с учетом проезда к месту санатория и обратно медицинской организацией (стационар или поликлиника), в которой пострадавший находится на лечении после произошедшего несчастного случая до признания его трудоспособным или направления в бюро МСЭ для освидетельствования. Код причины нетрудоспособности должен быть указан «018 – при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)». Графы листка нетрудоспособности «дата 1», «дата 2», «Находился в стационаре», «ОГРН» и «№ путевки» не заполняются.

Аналогичный порядок оформления листков нетрудоспособности указан в п. 60 при направлении больных в клиники НИИ курортологии, физиотерапии и реабилитации. Так, листок нетрудоспособности гражданам, направленным на лечение в такие клиники, выдается и подписывается лечащим врачом и председателем врачебной комиссии медицинской организации до отъезда на лечение с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно, при этом в таблице «Освобождения от работы» срок временной нетрудоспособности также вносится одной строкой. Причем в данном случае врачебная комиссия даже не принимает решения о временной нетрудоспособности!

Порядок направления и особенности выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении в противотуберкулезном санатории. Направление больных туберкулезом на лечение в противотуберкулезные санаторно-курортные учреждения осуществляется в соответствии с приказом Минздравмедпрома России от 19.07.1996 № 291 «О совершенствовании санаторно-курортной и реабилитационной помощи больным туберкулезом» (далее – Приказ № 291). Больные могут направляться врачебной комиссией диспансера, если стационарное лечение может быть заменено санаторно-курортным лечением, например, у больных с впервые выявленным с малыми и ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (очаговый, инфильтративный туберкулез легких, плеврит в фазе инфильтрации, без бактериовыделения). Срок лечения в санатории может быть 3–4 мес., до достижения полной медицинской и трудовой реабилитации.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении в противотуберкулезном санатории отражен в п. 33 Приказа № 624н. Так, при направлении таких больных по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санаторно-курортные учреждения на лечение листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализиро- ванного (противотуберкулезного) санаторно-курортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности.

Оформление листка нетрудоспособности при лечении туберкулеза в случае, когда санаторно-курортное лечение заменяет стационарное лечение, в графах «С какого числа» по «Какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указываются дни пребывания в санаторно-курортном учреждении с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.

В случае долечивания в специализированном противотуберкулезном санатории (при формах туберкулеза легких в фазе инфильтрации и рассасывания, полного рубцевания, деструкции легочной ткани, после эффективного лечения в стационаре) больные направляются для продолжения основного курса лечения с использованием химиопрепаратов, на фоне санаторных факторов, общеукрепляющих средств, лечения сопутствующих заболеваний для полной медицинской и трудовой реабилитации сроком на 1,5–2 мес. Листок нетрудоспособности в этом случае также выдается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера и оформляется (открывается), и подписывается лечащим врачом медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на санаторно-курортное лечение (долечивание).

В Приказе № 624н не указано, с какого периода врачебная комиссия санатория должна продлевать листок нетрудоспособности. С нашей точки зрения, продление листка нетрудоспособности врачебной комиссией санатория имеет смысл в том случае, если период освобождения от работы, указанный в диспансере, по каким-либо причинам не охватывает общего периода освобождения от работы, необходимого для лечения, поскольку листок нетрудоспособности выдается врачебной комиссией диспансера на весь срок, что подтверждается порядком оформления листка нетрудоспособности – в таблице «Освобождение от работы» период указывается одной строкой и листок нетрудоспособности выдается до отъезда больного в санаторий.

При долечивании листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом до отъезда в санаторий также на весь период, необходимый для лечения по решению врачебной комиссии.

Выводы. Таким образом, общим моментом выдачи и оформления листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении является освобождение гражданина по решению врачебной комиссии направляющей медицинской организации на весь период реабилитации, с внесением в таблицу «Освобождение от работы» всего периода временной нетрудоспособности.

В то же время возникают вопросы по выдаче и продлению листков нетрудоспособности в связи с вступлением в силу с 1 января 2012 г. ст. 59 Закона № 323-ФЗ, ограничившей срок продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссией с 30 до 15 календарных дней. В частности, необходимо ли руководствоваться указанной статьей закона в случае направления больных на санаторно-курортное лечение.

Мы считаем, что поскольку Приказ № 624н утвержден, в соответствии со ст. 13 Закона № 255, изменения, которые были внесены приказом Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 № 31н после вступления в силу Закона № 323-ФЗ, в первую очередь затронули раздел II, касающийся порядка выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях, профессиональных заболеваниях, травмах, в т. ч. полученных вследствие несчастного случая на производстве, отравлениях (некоторых других последствиях воздействия внешних причин) и не коснулись раздела IV, определяющего порядок выдачи листков нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения.

Кроме того, необходимо отметить, что порядок направления лиц, пострадавших в результате тяжелого несчастного случая на производстве, на лечение в санатории и больных туберкулезом, у которых стационарное лечение заменяется санаторно-курортным лечением, не указан в п. 1 ст. 59 Закона 323-ФЗ, т. е. действие закона на данные виды реабилитации не распространяется. Также необходимо отметить, что до настоящего времени уполномоченным федеральным органом не установлен порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и соответственно нет возможности судить о его противоречиях с порядком выдачи листков нетрудоспособности.

В заключение хотелось бы отметь, что пока не будет принят порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и подробно детализированы разделы IV и IХ Приказа № 624н, будут возникать различные толкования и разночтения в порядке выдачи листков нетрудоспособности при санаторно-курортном лечении.