Экстраанатомическое шунтирование в лечении больных с высоким анестезиологическим и операционным риском
Автор: Малахов Ю.С., Батрашов В.А., Аверьянов Д.А., Иванов А.В., Козовой И.Я., Гончаров Е.А., Фомичев Д.О., Степанюк А.В.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 3 т.6, 2011 года.
Бесплатный доступ
Представлен опыт использования шкалы POSSUM для прогностической оценки исходов хирургического метода лечения больных с односторонним окклюзионным поражением подвздошных артерий. Сделан вывод о целесообразности и простоте использования данной оценочной шкалы и возможности применения ее в работе сосудистых хирургических отделений. Обоснован выбор перекрестного бедренно-бедренного шунтирования у больных с высоким анестезиологическим и операционным риском.
Бедренно-бедренное шунтирование, окклюзия подвздошной артерии, высокий операционный риск, оценочная прогностическая шкала
Короткий адрес: https://sciup.org/140187965
IDR: 140187965
Текст научной статьи Экстраанатомическое шунтирование в лечении больных с высоким анестезиологическим и операционным риском
Восстановление магистрального кровотока по аортоподвздошной зоне путем шунтирования или протезирования относится к технически сложным, длительным, тяжелым и травматичным операциям, что значительно ограничивает их применение у больных с тяжелой сопутствующей патологией, а также наличием гнойно-некротических изменений нижних конечностей из-за высокого операционного риска. Летальность в этой группе больных колеблется от 19,2 до 45% [1, 2, 3].
Альтернативой для купирования критической ишемии у таких пациентов являются экстраанатомические реконструктивные вмешательства, которые сами по себе являются малотравматичными, так как не сопровождаются вскрытием полостей, могут быть выполнены под местной анестезией и часто служат единственным способом сохранения конечности [4, 5].
Из всех экстраанатомических вмешательств, применяемых при окклюзии аортоподвздошного региона, наибольшее признание получило перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, впервые выполненное в 1952 году американскими хирургами N.E. Freeman и F.N. Leeds [6]. Основным, не вызывающим никаких разногласий показанием для данной реконструкции считается односторонняя протяженная окклюзия подвздошных артерий (класс TASC D) [7]. Наибольшее применение операция получила у больных с тяжелой сопутствующей патологией, ожирением и в экстренной хирургии сосудов [8, 9]. В то же время авторы подчеркивают, что подобные операции должны применяться только при реальной угрозе потери конечности у паци- ентов с высоким риском оперативного вмешательства [10, 11]
При выборе оптимального способа реваскуляризации аорто-бедренного сегмента необходим учет всех факторов риска с целью прогнозирования результатов операции и снижения уровня летальности. У больных с сопутствующими заболеваниями (влияющими на продолжительность жизни и проходимость шунта) существующие в настоящее время критерии не позволяют в полной мере объективно принять решение в пользу ортотопной или эстраанатомической реконструкции. В связи с этим актуальность создания доступного в диагностическом и простого в практическом плане алгоритма хирургического лечения больных с односторонними окклюзиями подвздошных артерий определила необходимость нашего исследования.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 28 пациентов с односторонними окклюзиями аорто-бедренного сегмента (TASK II класс D), лечившихся в 32 ЦВМКГ, за период 2002–2009 гг., из них в 20 (71,4%) случаях окклюзия подвздошных сосудов сочеталась с поражением инфраингвинальных артерий. Все больные комплексно обследованы с обязательным выполнением ангиографического исследования брюшной аорты и нижних конечностей. Мужчин было 26 (92,8%), женщин – 2 (7,2%). Возраст варьировал от 46 до 74 лет и в среднем составил 61,8 года. С целью объективизации тяжести состояния и прогнозирования исходов оперативного лечения нами была использована система Ph-
ysiology and Operative Severity Score for the enUmeration of Morbidity and mortality (POSSUM, 1991). В основе этой оценочной системы лежит обработка 12 физиологических показателей и 6 хирургических параметров, прогноз летальности и возможных осложнений производится на основании экспоненциального анализа.
Преимущество данной шкалы в том, что она применима в любом хирургическом стационаре и не требует проведения сложных дорогостоящих исследований и анализов. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерных программ Excel и Access и Statistica 5.5.
Шкала POSSUM (Copeland G.P. et al., 1991)
|
Возраст (в годах) |
Баллы |
Шкала ком Глазго |
Баллы |
Дыхательный статус |
Баллы |
|
≤ 60 |
1 |
15 |
1 |
Отсутствие одышки |
1 |
|
61–70 |
2 |
14–14 |
2 |
Одышка при нагрузке, ХОЗЛ легкой степени по данным Rg-рафии грудной клетки |
2 |
|
≥ 70 |
4 |
9–11 |
4 |
Одышка при незначительной нагрузке, ХОЗЛ средней степени |
4 |
|
≤ 8 |
8 |
Одышка в покое (ЧДД>30 в мин.), фиброз или уплотнение легких |
8 |
|
Мочевина (моль/л) |
Баллы |
ЧСС (уд/мин.) |
Баллы |
Кардиальный статус |
Баллы |
|
≤ 7,5 |
1 |
≤ 39 |
8 |
Отсутствие сердечной недостаточности |
1 |
|
7,6–10 |
2 |
40–49 |
2 |
Применение диуретиков, дигоксина, антиангинальных, антигипертензивныхи препаратов |
2 |
|
10,1–15 |
4 |
50–80 |
1 |
Периферические отеки; применение Варфарина; пограничная кардиомегалия |
4 |
|
≥ 15,1 |
8 |
81–100 |
2 |
Высокое ЦВД |
8 |
|
101–120 |
4 |
||||
|
≥ 121 |
8 |
|
Гемоглобин (г/дл) |
Баллы |
Лейкоциты (мм3) |
Баллы |
ЭКГ |
Баллы |
|
≤ 9,9 |
8 |
≤ 3000 |
4 |
Нормальная |
1 |
|
10–11,4 |
4 |
3100–3999 |
2 |
Мерцательная аритмия + ЧСС=60-90 |
4 |
|
11,5–12,9 |
2 |
4000–10000 |
1 |
Другой нормальный ритм; 5 и более суправентрикулярных экстрасистолий в минуту; |
|
|
13–16 |
1 |
10100–20000 |
2 |
зубцы Q или изменения сегмента S – T; изменения зубца Т |
8 |
|
16,1–17 |
2 |
≥ 20000 |
4 |
||
|
17,1–18 |
4 |
||||
|
≥ 18,1 |
8 |
|
Калий (мэкв/л) |
Баллы |
Натрий (мэкв/л) |
Баллы |
Систолическое АД (мм рт. ст.) |
Баллы |
|
≤ 2,8 |
8 |
≤ 125 |
8 |
≤ 89 |
8 |
|
2,9–3,1 |
4 |
126–130 |
4 |
90–99 |
4 |
|
3,2–3,4 |
2 |
131–135 |
2 |
100–109 |
2 |
|
3,5–5,0 |
1 |
≥ 136 |
1 |
110–130 |
1 |
|
5,1–5,3 |
2 |
131–170 |
2 |
||
|
5,4–5,9 |
4 |
≥ 171 |
4 |
||
|
≥ 6,0 |
8 |
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ШКАЛА (сумма баллов)
|
Тяжесть операции |
Баллы |
Кол-во операций |
Баллы |
Кровопотеря (мл) |
Баллы |
|
Малые операции |
1 |
1 |
1 |
≤ 100 |
1 |
|
Средние операции |
2 |
2 |
4 |
101–500 |
2 |
|
Большие операции |
4 |
>2 |
8 |
501–999 |
4 |
|
Большие операции + |
8 |
≥ 1000 |
8 |
||
|
Контаминация |
Баллы |
Онкологический |
Баллы |
Срочность операции |
Баллы |
|
брюшины |
статус |
||||
|
Отсутствует |
1 |
Отсутствует |
1 |
Плановая операция |
1 |
|
Умеренная |
Первичная |
Срочная (>2 часов); операция < 24 часов от поступления |
2 |
||
|
(серозный выпот) |
2 |
опухоль |
2 |
Экстренная операция (<2 часов) |
8 |
|
Ограниченный |
Метастазы |
||||
|
гнойник |
4 |
в л/у |
4 |
||
|
Наличие |
Отдаленные |
||||
|
кишечного |
8 |
метастазы |
8 |
||
|
содержимого, гной |
|
ОПЕРАЦИОННАЯ ШКАЛА (сумма баллов) |
|
|
Прогнозируемая частота осложнений_______(%) Риск осложнений = 1/(1+е(-х)), где х = (0,16* физиологический балл) + (0,19*операционный балл) – 5,91 |
Прогнозируемая летальность _______(%) Риск летальности = 1/(1+е(-у)), где у = (0,13* физиологический балл) + (0,16*операционный балл) – 7,04 |
Результаты и обсуждение
После физикального, лабораторного, ультразвукового и ангиографического обследования у каждого больного произведена оценка степени риска возникновения возможных осложнений и летальности для предполагаемого прямого и экстраанатомического шунтирования.
По степени прогнозируемой летальности больные условно разделены на следующие группы риска: низкий (0–5%), умеренный (5–15%) и высокий (15–50%). В зависимости от полученных результатов группе больных с низким и умеренным риском выполняли традиционные линейные аорто-подвздошно-бедренные реконструкции (n=19), больным с высоким риском летальности (вторая группа) выполняли экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование армированным синтетическим протезом (n=9).
Процент послеоперационных осложнений и летальности суммируется из физиологического (ФБ) и операционного баллов (ОБ). ФБ отражает соматический статус больного на момент операции и неизменен. ОБ рассчитывается для конкретного вида хирургического пособия и может быть изменен путем уменьшения/уве-личения объема операции.
Средние значения рисков осложнений и летальности при традиционных и экстраанатомических видах реваскуляризации представлены в табл. 1.
Учитывая наличие у всех больных II группы многоуровневого окклюзионного поражения сосудистого русла, у 88,9% (8) из них отмечена критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), представляющая реальную угрозу высокой ампутации конечности. В то время как в I группе КИНК выявлена у 36,9% (7) пациентов.
После проведения реконструктивной операции распределение больных по степени ишемии изменилось в сторону уменьшения проявлений хронической артериальной недостаточности, что отражено в табл. 2.
Анализ данных таблицы свидетельствует о том, что у всех больных на фоне реваскуляризации произошло купирование явлений КИНК с хорошей прогностической перспективой сохранения конечности. Однако степень компенсации в I и II группах значительно отличалась в связи с наличием у пациентов II группы двух и более «блоков» артериального кровотока, что не позволило перевести в 1 степень ишемии ни одного больного из II группы.
В дальнейшем мы сравнили результаты лечения с прогнозируемыми значениями, полученными применительно к обеим группам больных на основании оценочной шкалы. Следует отметить, что в результате проведенного хирургического лечения летальных исходов не было. Осложнения ближайшего послеоперационного периода представлены в табл. 3.
В результате при сопоставлении полученных данных с прогнозируемой летальностью (0 против 2,5% в I группе и 8,5% во II группе) имеет место значимое расхождение (p<0,05), что, вероятнее всего, обусловлено
Табл. 1. Риски развития осложнений и летальность у исследуемой группы больных по шкале POSSUM (Copeland G.P. et al., 1991)
|
Риски |
Группы больных |
|
|
I группа (n=19) |
II группа (n=9) |
|
|
Риск возможных осложнений при прямой реконструкции аорто-бедренного сегмента (Ср) |
22,5% |
75,8% |
|
Риск возможных осложнений при экстраанатомическом шунтировании (Ср) |
14,3% |
42,4% |
|
Риск возможной летальности при прямой реконструкции аорто-бедренного сегмента (Ср) |
4,1% |
28,7% |
|
Риск возможной летальности при экстраанатомическом шунтировании (Ср) |
2,5% |
8,5% |
Табл. 2. Сравнительная характеристика степени ишемии нижних конечностей (классификация А.В. Покровского) до и после операции (n=28)
|
Степень ишемии н/к |
1-я группа (традиционные шунтирующие операции) n=19 |
2-я группа (экстраанатомические перекрестные шунтирования) n=9 |
||
|
До операции |
После операции |
До операции |
После операции |
|
|
1 ст. |
– |
3 (15,8%) |
– |
|
|
2А ст. |
– |
15 (78,9%) |
5 (55,6%) |
|
|
2Б ст. |
12 (63,1%) |
1 (5,3%) |
1 (11,1%) |
4 (44,4%) |
|
3 ст. |
3 (15,8%) |
– |
3 (33,3%) |
– |
|
4 ст. |
4 (21,1%) |
– |
5 (55,6%) |
– |
Табл. 3. Осложнения ближайшего послеоперационного периода
Заключение
Одним из ключевых вопросов клинической хирургии вообще и реконструктивной хирургии магистральных артерий в частности является адекватная оценка риска и пользы операции. Несмотря на то, что операцией выбора у больных с протяженной окклюзией подвздошных артерий является прямое шунтирование, у ослабленных больных оправдано снижение риска осложнений за счет уменьшения объема оперативного и анестезиологического пособия. Это возможно при выполнении экстраанатомического шунтирования. При этом следует подчеркнуть техническую простоту выполнения, меньший операционный риск, возможность осуществления вмешательства под местной анестезией, малую травматичность.
В этой связи в качестве протокола выбора способа реваскуляризации (ортотопная или экстраанатомическая реконструкция) и прогнозирования результатов лечения избрана количественная оценка вероятности неблагоприятных исходов с помощью интегральной системы POSSUM. Проведенное исследование показало, что данный метод имеет высокую прогностическую ценность и доступен к использованию во всех хирургических стационарах.
Однако следует отметить, что не все вопросы клинического применения экстраанатомических шунтов исследованы в полной мере, не определено их место среди операций у больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей, а также возможные осложнения, связанные с созданием кровотока в ущерб другому артериальному бассейну.
Список литературы Экстраанатомическое шунтирование в лечении больных с высоким анестезиологическим и операционным риском
- Белов Ю.В., Генс А.П., Степаненко А.Б. Экстраанатомические шунтирования при нагноении протезов артерий нижних конечностей. Результаты научных исследований по программной тематике//Материалы научно-практической конференции. -М., 1996, вып. 2 -С. 207-216.
- Жане А.К., Нансо Х.Р. Способ экстраанатомического бедренно-бедренного протезирования//Клиническая хирургия. -1991. -№ 11. -С. 61-62.
- Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д. Экстраанатомические шунтирования в хирургическом лечении окклюзионных заболеваний брюшной аорты и ее ветвей у больных пожилого и старческого возраста/Тезисы докладов «Актуальные вопросы геронтологии и гериартрической медицины. -Екатеринбург, 1996. -С.133-134.
- Фролков Ю.А., Кондратьева О.В., Трошин А.З. Экстраанатомическое шунтирование как метод хирургического лечения геронтологических больных с окклюзионными поражениями подвздошно-бедренных сегментов//Ангиология и сосудистая хирургия. -2003. -№ 3. -С. 97-99.
- Brener B.J., Brief D.K., Alpert J. et al.: Femorofemoral bypass: A twenty-five year experience.//In Yao JST, Pearce WH (eds): Long-Term Results in Vascular Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1993. -Р. 385-393.
- Freeman N.E., Leeds F.N. Operations on large arteries. Application of recent advances//Calif. Medicine, 77, 229, 1952.
- Inter-Society Consensus for the Managment of Peripheral Arterial Disease (TASC II)//Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. -2007; 33 Suppl. 1.
- Золкин В.Н., Матюшкин А.П., Шиповский В.Н. Экстраанатомические шунтирования при окклюзиях аорто-подвздошного сегмента/Актуальные вопросы медицины. Сборник научных трудов, посвященных 15-летию кафедры кардиологии ФУВ РГМУ и 25-летию больницы Управления Делами Президента РФ. -М., 1999. -С. 106-108.
- Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Сучков И.А. и др. Анализ результатов различных реконструктивных операций в аортоподвздошном сегменте у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. -2008(9). -№ 6. -С.150.
- Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. -М., Медицина, 2006. -С.146-153.
- Whiteley M.S., Ray-Chaudhuri S.B., Galland R.B. Changing patterns in aortoiliac reconstruction: a 7-year audit.//Br.J.Surg. -1996. -N. 83(10). -P. 1367-1369.
